Alai

Abstract

Karpaltunnelsyndrom (CTS) er den mest almindelige perifere kompressionsneuropati og resulterer i symptomer på følelsesløshed og paræstesi i tommelfingeren, pegefingeren, langfingeren og halvdelen af ringfingeren. Når CTS-symptomerne udvikler sig og ikke længere kan håndteres med ikkeoperative foranstaltninger, er operation med karpaltunnelløsning (CTR) indiceret. I dette tilfælde udføres CTR-kirurgien på en kadaverarm. Den typiske præsentation af CTS er en prikkende fornemmelse i hånden, som er mest udtalt om natten, påvirker søvnen og ikke kan kontrolleres med konservative midler. Den metode, der præsenteres her, kaldes “Mini-Open” CTR-teknikken. Et langsgående snit på 2 cm blev anbragt direkte over karpaltunnelen, det tværgående karpale ledbånd blev blotlagt og derefter frigjort, og såret blev lukket. Patienterne sendes typisk hjem med instruktioner om at bruge deres hånd umiddelbart efter operationen, idet de undgår anstrengende brug, indtil snittet er helet. Skinnebehandling og terapi er ikke påkrævet postoperativt.

Indledning

Carpal tunnelsyndrom (CTS) er den mest almindelige perifere kompressionsneuropati og rammer 5-7 % af befolkningen som helhed. CTS resulterer i symptomer på følelsesløshed og paræstesi i tommelfingeren, pegefingeren, langfingeren, langfingeren og halvdelen af ringfingeren. Symptomerne er typisk værst om natten eller ved langvarig brug af hånden. Selv om mange antager, at CTS skyldes gentagen brug af hånden, er ætiologien for CTS i virkeligheden multifaktoriel med årsager, der omfatter patienternes alder, køn, vægt og komorbiditeter.1 Medicinske risikofaktorer omfatter diabetes, hypothyreose og enhver tilstand, der øger væskevolumenerne i kroppen (f.eks. graviditet2). Når CTS-symptomerne udvikler sig og ikke længere kan håndteres med ikkeoperative foranstaltninger, er karpaltunnelfrigørelsesoperation indiceret.

Karpaltunnelfrigørelsesoperation (CTR) er den mest almindelige operation i hånden. Den har udviklet sig betydeligt med tiden, begyndende med en extensil åben frigørelse af medianusnerven på tværs af hånden og den distale underarm til minimalt invasive teknikker, herunder endoskopiske og mini åbne teknikker. Den teknik, der præsenteres her, kaldes “Mini-Open” CTR-teknikken.

Typisk case præsentation

En 45-årig kvinde præsenterer sig med mange uger med en stikkende fornemmelse i højre hånd, der er mest udtalt om natten og påvirker hendes evne til at sove. Hun fik en håndledsskinne og blev behandlet konservativt med steroidinjektioner med kun midlertidig bedring af hendes symptomer. Fysisk undersøgelse af hånden identificerede baselineatrofi af thenarmusklerne, paræstesier i håndens medianusnervefordeling og et positivt svar på provokerende test, herunder Phalen’s test og Durkan’s kompressionstest.

Kirurgisk indikation

CTR-kirurgi er indiceret til patienter, der har vedvarende og/eller fremskredne medianusnerveparæstesier og thenarsvaghed. Anamnese og fysisk undersøgelse er typisk tilstrækkelige til at indikere en patient til operation, men elektrodiagnostisk testning kan også være af værdi for at give yderligere oplysninger om medianusnervens funktion.

Kirurgisk placering og forberedelse

Patienten placeres på ryggen med den berørte arm abduceret over et håndbord med hånden og underarmen supineret med håndfladen opad. Operationsstedet infiltreres med 10-20 cc af et lokalbedøvende middel. Indgrebet kan udføres med lokalbedøvelse alene, men kan suppleres med intravenøs eller regional anæstesi, hvis det ønskes. Der kan også anvendes tourniquethæmostase, hvis det ønskes.

Incision

Der anlægges en 2 cm langstrakt incision direkte over karpaltunnelen. Den nøjagtige placering af incisionen kan bestemmes ved at placere linjen på linje med den tredje svømmehindeplads eller på linje med den bøjede ringfinger eller på linje med palmaris longus-senen.

Superficiel dissektion

Når incisionen er afsluttet, trækkes det subkutane fedt tilbage for at afsløre den superficielle palmarfascia. Denne fascie incideres derefter skarpt på linje med hudincisionen, hvorved det tværgående carpal ligament kommer til syne. Ofte er der et muskellag lige dybt under fascien oven på ligamentet, og dette kan enten skæres igennem eller løftes og fejes til side for yderligere at blotlægge ligamentet.

Dyb dissektion og frigørelse af medianusnerven

Når det tværgående carpal ligament er helt fritlagt, frigøres ligamentet skarpt i længderetningen. Frigørelsen udføres først distalt. Når det distale aspekt er eksponeret med retraktorer, udføres frigørelsen ved at skubbe skalpelbladet forsigtigt ind i ligamentet, indtil det giver efter. Herved bliver selve medianusnerven og håndens bøjesener straks blotlagt. Den distale frigørelse bekræftes, når ligamentet ikke længere er synligt, og det perivaskulære fedt i palmarbuen er synligt. Ved den proximale frigørelse flyttes retraktoren til den proximale del af incisionen, og den proximale del af det transversale carpal ligament frigøres. Ofte er den proximale del strammere end den distale, og frigørelsen bør strække sig over håndledsfolden. Den proximale frigørelse kan udføres forsigtigt med en skalpel, en fasciatome eller en saks. Nervus medianus skal visualiseres under hele frigørelsen for at bekræfte, at den både er beskyttet og frigjort.

Slutning

Når nerven er frigjort tilfredsstillende, kan såret vaskes med normal saltvand og lukkes med suturer, typisk ved hjælp af ca. tre afbrudte sting. Suturerne fjernes ca. ti dage postoperativt. Der anlægges en blød forbinding.

Postoperativ pleje

Patienterne har lov til og opfordres til at bruge deres hånd umiddelbart postoperativt, mens de undgår anstrengende brug, indtil snittet er helet. Skinne er hverken anbefalet eller påkrævet, men hvis patienten ønsker at anvende en skinne, kan han/hun gøre det. Terapi er ikke påkrævet postoperativt.

Resultater

Resultaterne efter CTR-kirurgi er typisk positive, med succesrater, der svinger omkring 90 %.3

Oplysning af oplysninger

Ingen oplysninger at oplyse.

Citationer