Alai

Koloskopi til screening for tyktarmskræft er effektiv til både at reducere dødeligheden gennem tidlig påvisning og forebyggelse gennem fjernelse af prækancerøse polypper (1-8). Disse fordele kan imidlertid blive opvejet af utilstrækkelig kvalitet af koloskopi og komplikationer (9-17). Oversete polypper og ufuldstændig polypektomi kan bidrage til udvikling af intervalkræft (kræftformer, der opdages efter koloskopi) (10-14, 18, 19). Selv om blødning efter koloskopi er relativt ualmindeligt, idet den forekommer hos 1-6/1000 (15-17), er det den førende komplikation, der resulterer i uplanlagte hospitalsbesøg inden for 7 dage efter koloskopi (20). Polypektomi er den mest overvældende årsag (21-26). Risikofaktorer, der øger blødning efter polypektomi, omfatter polypstørrelse, antal polypper, antikoagulationsbehandling og polyp histologi (17, 21, 27, 28). Avancerede polypektomiteknikker såsom endoskopisk mucosal resektion (EMR) og endoskopisk submucosal dissektion (ESD) synes at kunne fjerne polypper mere fuldstændigt, men øger også proceduretiden, omkostningerne og blødningsrisikoen (17, 29-31).

Bortset fra EMR og ESD er der kun i ringe grad blevet lagt vægt på polypektomiteknikken som en risikofaktor for blødning efter polypektomi. Faktisk har den generelt accepterede og udbredte traditionelle snare-polypektomiteknik til guillotine af den fastklemte polyp med eller uden varmekoagulation ikke ændret sig meget i næsten 5 årtier (32-37). For at forebygge blødning efter polypektomi udviklede en af forfatterne (ZJC) endoskopisk mucosal stripping (EMS) som en modifikation af traditionel kold snare-polypektomi (TCSP) for at undgå at skære i blodkarrige submucosa, fordi alle ikke-kræftfremkaldende polypper, som er den hyppigste type polypper, der ses under screeningskoloskopi, pr. definition er begrænset til mucosa og ikke strækker sig ind i submucosa. Den 31. december 2012 blev det besluttet at indføre denne tekniske nyskabelse systematisk, fordi EMS viste tidlig succes med fuldstændig fjernelse af ikke-pedunculerede polypper uden væsentlig skade på submucosen. Denne rapport analyserede effektiviteten af EMS med hensyn til at forhindre blødning efter polypektomi og lette fuldstændig fjernelse af polypper, især for avancerede polypper med høj risiko.

Metoder

Patienter og undersøgelsesdesign

Dette var en retrospektiv undersøgelse af data, der inkorporerede elektroniske patientjournaler og patologi-slides hos Minnesota Gastroenterology, PA (MNGI). Der blev givet dispensation fra et internt review board til undersøgelsen. Patienterne var dem, der fik koloskopi med snarepolypektomi under Current Procedural Terminology (CPT) kode 45385 af ZJC på MNGI ambulante endoskopicentre i en 12-årig periode opdelt i præ-EMS æra (2005-2012) og EMS æra (2013-2016). Der blev foretaget en databasesøgning for tilfælde af blødning efter polypektomi, der krævede hospitalsindlæggelse, og avancerede polypper defineret som polypper med villøse træk, højgradsdysplasi, sessile serrede adenomer med cytologisk dysplasi (SSACD) samt alle adenomatøse polypper på 10 mm eller større. Da MNGI havde en omfattende lokal praksisdækning og en 24-timers bemandet komplikationstelefonlinje, havde den en næsten fuldstændig fangstrate for komplikationer, som blev peer-reviewed og tilbagemeldt til de involverede endoskopikere med henblik på kvalitetsforbedring.

Endoskopisk mucosal stripping (EMS)

Endoskopisk mucosal stripping (EMS) er den endoskopiske fjernelse af polyp-holdig slimhinde ved mekanisk stripping ved hjælp af en kold snare. Det er en modifikation af TCSP, idet EMS fjerner slimhinden fra den indsnørede submucosa ved det potentielle mellemrum mellem dem (figur 1, supplerende video) i stedet for at guillotinerer hele det indsnørede væv, som oprindeligt beskrevet for TCSP (36, 37). EMS forventes derfor at minimere submucosal skade og tilhørende øjeblikkelig og forsinket blødning. Til den sjældne pedunculerede polyp anvender vi stadig hot snare-polypektomi, fordi den kauterieinducerede vævsskade stort set kan være begrænset til den intraluminale stilk og ikke strækker sig dybt ind i colonvæggen. Derfor anvendte vi udelukkende EMS udelukkende på ikke-pedunkulerede polypper uden tegn på malignitet. Nedenfor beskriver vi i detaljer de specifikke EMS-teknikker baseret på polyppens størrelse.

For små polypper (≤ 5 mm) fungerer TCSP generelt godt. For at sikre fuldstændig resektion foretrækker vi snare frem for biopsipincet undtagen for diminutive polypper på 2 mm eller mindre (25) og fjerner rutinemæssigt 2-3 mm tilstødende mucosa under polypektomi. Submucosa kan dog stadig blive fanget inde i snaren, hvilket forhindrer fuldstændig lukning af snaren uden brute-force guillotine eller varmekoagulation (hot snare). Når dette sker, resulterer et jævnt, forsigtigt træk af snaren ind i skopet, mens snaren holdes fast, men ikke tæt lukket, normalt i, at den polypperholdige slimhinde afstrippes/nåles af, hvorved den indespærrede submucosa efterlades og danner en forbigående hævet pseudostalke (Figur 2A). Endoskopisk set er den afrevne slimhinde normalt i ét stykke, mens submucosa stort set forbliver intakt uden blodkarskader (figur 2B). Den slimhindeafrivning, der forårsages af EMS, skaber generelt et lidt større, men meget mindre blodigt polypektomipunktursted end det, der ville blive forårsaget af TCSP. For at EMS kan være effektiv, er det afgørende at holde snoren fast, men ikke for stramt lukket under stripningen. Hvis snoren ikke lukkes tilstrækkeligt fast, vil snoren glide, mens en for stram lukning af snoren vil føre til submucosal skade som f.eks. hæmatomdannelse og mislykket stripning. En erfaren endoskopist kan let fornemme finessen og instruere den assisterende endoskopisygeplejerske om at justere den passende fasthed af grebet, når snoren trækkes.

Mens submucosal indespærring kan undgås for mindre polypper ved optimal placering af snaren og forsigtigt løft af polyppen, kan dette blive uundgåeligt ved fjernelse af større polypper. Selv om den ovenfor beskrevne teknik stadig gælder, forhindrer den indespærrede submucosa ofte adskillelse af snare fra polypekektomistedet, selv efter at den polypholdige mucosa allerede er blevet afstrippet. Under sådanne omstændigheder er det ikke nødvendigt at trække yderligere i snaren med brutal kraft. Hvis man i stedet åbner snoren en smule og lader den glide hen over den indespærrede submucosa, frigøres snoren og eventuel afstrippet, men stadig tilsyneladende fastsiddende polypholdig slimhinde fra polypekunkturstedet. Den indsnævrede submucosa fra disse større polypper danner ofte en tykkere pseudostalg, men den submucosale skade forbliver minimal.

For endnu større polypper, der ikke kan fjernes i ét stykke, kan EMS-stykkevis polypektomi udføres. Da EMS’ mangel på submucosal skade skaber et mindre blodigt eller deformeret polypektomistedet i sammenligning med traditionel kold eller varm snare-polypektomi, visualiseres eventuelt resterende polypevæv bedre, hvilket letter fuldstændig polypefjernelse (Figur 2).

Outcome Assessment

1. Hospitalsindlæggelseskrævende blødningsrater efter polypektomi for alle og ikke-pedunculerede kolonpolypper før og efter EMS-anvendelse.

2. Komplethed af EMS-polypfjernelse bestemt ved biopsi på polypektomistedet og undersøgelse under opfølgende koloskopi med de intervaller, der anbefales i de nationale samfundsretningslinjer (13, 14).

Koloskopiundersøgelse

Koloskopier blev udført ved hjælp af koloskopier med variabel stivhed (PCF 160, CF 160, PCF 180 og CF 180; Olympus Corp. Tokyo, Japan) i de fleste tilfælde og FUSE-koloskopier med fuldt spektrum (EndoChoice, Alpharetta, Georgia) i nogle få tilfælde som en del af et forsøg. Polypektomier blev udført ved hjælp af for det meste ovale snarer (100600 til 100602, ConMed, Utica, NY) og i nogle få tilfælde spiralsnarer (SD-230U-20, Olympus Corp, Tokyo, Japan) og Exacto-snarer (BX00711115, US Endoscopy, Mentor, OH).

Som en del af MNGI-kvalitetsmålingerne blev følgende årlige koloskopistatistikker rapporteret for ZJC for 2014 og 2016: Rækkevidde for cecum 99,5-100 %, screenings-koloskopi adenomatøse polypper påvisningsrater 50,3-60,1 % for mænd og 42.1-54,0 % for kvinder.

Statistisk analyse

Statistisk analyse blev udført ved hjælp af Fisher’s eksakte test.

Resultater

EMS forhindrede indlæggelseskrævende blødninger efter polypektomi

I alt 5 142 koloskopier med snare-polypektomi udført af ZJC på MNGI ambulante endoskopicentre i løbet af 12 år blev opdelt i præ-EMS æra (2005-2012, n = 2973) og EMS æra (2013-2016, n = 2169) (Tabel 1) (Tabel 1). Den sidste hospitalsindlæggelse, der krævede blødning efter polypektomi, fandt sted i september 2012. Der blev ikke fundet nogen i EMS-æraen (rate 0 %), mens der blev fundet ti (herunder 2 stilkede polypper) i præ-EMS-æraen (rate 0,336 %). Hospitalsindlæggelse skete 1-16 dage efter koloskopier. Denne forskel var statistisk signifikant (P = 0,0055) og forblev det efter udelukkelse af de 2 tilfælde af pedunculated polyp (P = 0,012).

Af de 12 blødende tilfælde blev der i alt fjernet 18 polypper. Bortset fra to 2-3 mm tubulære adenomer (TA), der blev fjernet ved hjælp af en kold snare, blev alle fjernet ved hjælp af en varm snare. Disse omfattede ti 8-40 mm TA’er (herunder 2 stilkede polypper på henholdsvis 11-15 mm og 36-40 mm), et 25 mm tubulovilløst adenom (TVA), fire 6-10 mm sessile serrede adenomer (SSA) og et 5 mm lipom. Bortset fra et tilfælde, hvor den resecerede polyp kun var delvist fjernet og mikroskopisk set ikke havde nogen submucosa, viste alle de resterende ni tilfælde tegn på kauteriseret submucosa, ofte med synlige blodkar nær den kauteriserede kant, som illustreret i figur 3C. Disse fund tyder på, at submucosal skade under hot snare-polypektomi bidrog til blødning efter polypektomi.

Til sammenligning undersøgte vi også mikroskopisk 20 på hinanden følgende tilfælde af avancerede kolonpolypper, der var fjernet ved hjælp af EMS. Disse polypper indeholdt kun en varierende mængde muscularis mucosae og en sparsom, hvis nogen, submucosa uden blodkar (tabel 2, figur 3A,B). Disse resultater tyder på, at EMS forhindrede blødning efter polypektomi ved at undgå submucosal skade.

EMS lettede fuldstændig polypektomi

Der blev udført ekstensive biopsier på kanten (x4) og pseudostalken (x1) af 10 tilfældigt udvalgte avancerede polypper efter endoskopisk fuldstændig fjernelse ved hjælp af EMS. Der blev ikke fundet nogen polyprester i nogen af prøverne. Syvoghalvfemsindstyve neoplastiske EMS-polypektomisteder blev fulgt fra 6 måneder til 4 år, herunder 38 polypektomisteder hos 23 patienter efter fjernelse af avancerede polypper. Ingen af de 59 ikke-avancerede neoplastiske polypper (< 10 mm og uden avancerede træk) steder havde nogen tilbageværende eller tilbagevendende polypper ved opfølgende koloskopi. Langt størstedelen (33 ud af 38; 87 %) af de avancerede polyppladser havde heller ingen polypper ved opfølgende koloskopi (tabel 3). Der blev fundet to små polypper i nærheden af polyp #12-stedet 1 år senere, men de var af en anden type end den oprindelige (SSA vs. TA). For polypper nr. 13, 22 og 25 blev der ved opfølgende koloskopier 1-3,5 år senere ganske vist fundet en lille (2-5 mm) polyp af samme type (TA) nær det oprindelige polypekunktursted i hvert enkelt tilfælde, men det var vanskeligt at afgøre, om polypperne var nyligt dannede eller rester, fordi de alle opstod i polyposetilfælde med henholdsvis 24, 10 og 14 adenomatøse polypper fjernet ved de kombinerede indledende og opfølgende koloskopier. Der blev også opdaget en anden type små polypper (SSA snarere end TA) i nærheden af de oprindelige polypekektomi-steder for polyp nr. 13 og 25 ved opfølgende koloskopi, hvilket yderligere tyder på ny polypvækst snarere end ufuldstændig polypektomi. En 10 mm stor SSA blev fundet 14 måneder senere bag en fold tæt på det tatoverede polypektomistedet for den 50 mm store flade SSA (nr. 26). Dette kunne repræsentere ufuldstændig polypektomi, muligvis på grund af den oprindelige polyps ekstra store størrelse, men det kunne også repræsentere en voksende separat polyp, der blev overset ved den oprindelige koloskopi på grund af dens meget skjulte placering bag en fold, der bedst ses ved retrofleksion (figur 4). Der var således ikke et eneste overbevisende tilfælde, og højst 4/97 (4,1 %) af alle fulgte neoplastiske polypper eller 4/38 (10,5 %) af de avancerede polypper, der blev fjernet ved hjælp af EMS, havde ufuldstændig polypektomi. Disse satser sammenlignedes meget gunstigt med dem, der er rapporteret for traditionelle snare-polypektomiteknikker (18).

Diskussion

Vores dataanalyser bekræfter, at EMS forhindrede blødning efter polypektomi og lettede fuldstændig fjernelse af polyp sammenlignet med traditionelle snare-polypektomiteknikker. EMS kan derfor gøre koloskopi sikrere og mere effektiv som et redskab til forebyggelse af tyktarmskræft.

Koloskopikomplikationer som blødning efter polypektomi og perforation opstår som følge af skade på submucosa og dybere væv. En sådan skade er ikke nødvendig ved fjernelse af prækancerøse kolonpolypper og bør undgås.

Submucosa er rig på bindevæv og blodkar. Den er ofte indespærret under snarepolypektomi, hvilket forhindrer fuldstændig lukning af snare uden brute-force-guillotine eller varmekoagulation. TCSP-teknik til guillotine af hele det indsnørede væv beskadiger den indespærrede submucosa, om end i mindre grad end ved hot snare-teknik (39). Den øgede umiddelbare blødningsrate ved TCSP, der kræver hæmostatisk indgreb som f.eks. klipning, kan ikke blot forringe påvisningen af polypperester, men begrænser også anvendelsen af denne teknik til større polypper (39-42). Ved at undgå at skære submucosa helt og holdent, forhindrer EMS øjeblikkelig og forsinket blødning og synes sikker for større polypper, selv uden at stoppe antikoagulation og trombocythæmmende behandlinger (figur 5).

En potentiel bekymring er EMS-polypektomiens fuldstændighed, især i pseudostalden. Vores biopsi-data fra polypestedet og andres analyse af pseudostalken efter kold snare-polypektomi (43) viste fuldstændig fjernelse af polypper. Dette understøttes yderligere af den hyppighed, hvormed vi påviste mulige restpolypper på EMS-polypektomisteder under opfølgende koloskopi (sandsynligvis 0 % og højst 4,1 % alle neoplastiske eller 10,5 % avancerede polypper), hvilket er meget lavere end tidligere rapporteret (18). Baseret på prøvetagninger af kanterne af de endoskopisk “komplette” polypektomier bemærkede Pohl et al. uventet persisterende neoplasmer i 10,1 % af alle polypektomier, 17,3 % af 10-20 mm neoplastiske polypper, større rater for SSA’er end for TA’er (31 vs. 7,2 %), og 47,6 % af alle store (10-20 mm) SSA’er var ufuldstændigt fjernet (18). Zhang et al. rapporterede ligeledes ufuldstændig TCSP af polypper (6-9 mm) (8,5 % i gennemsnit og 13 % for piecemeal resektion) med øjeblikkelig blødning, der krævede klipning, forekom med henholdsvis 1,8 og 2,7 % pr. polyp og pr. patient (40). En sandsynlig forklaring på forskellen er, at EMS-polypektomi-stederne var mindre traumatiske med minimal blødning eller deformation sammenlignet med dem ved traditionel kold eller varm snare-polypektomi. Dette gjorde det ikke kun lettere at opdage og fjerne polypperester, men muliggjorde også en mere generøs slimhinde-resektion uden bekymring for blødning og andre komplikationer. Komplet polypektomi er vigtig for at forebygge intervalkoloncancer, som udgør 2,6-9,0 % af den samlede koloncancer (19).

Pedunculerede polypper kan have en høj risiko for blødning efter polypektomi, fordi submucosal skade er uundgåelig. Erfaringsindvinding kan have ført til reduceret blødning fra disse sjældne polypper, da ZJC flyttede snittet væk fra tyktarmsvæggen og tæt på polyppen på stilken. Men reduktionen i blødning efter polypektomi fra stilkede polypper før og efter EMS var ikke statistisk signifikant. Vi mener, at EMS snarere end erfaringsgevinst førte til eliminering af postpolypektomiblødning fra ikke-pedunkulerede polypper.

Et hæmatom kunne sjældent udvikles fra et revet submucosalt kar under EMS af store polypper. Den intakte submucosa forhindrer imidlertid et eventuelt hæmatom i at blive større og forbløde. Det er vores erfaring, at den naturlige barriere, som den intakte submucosa udgør, viste sig at være overlegen i forhold til den koagulation, som den varme snare udgør, med hensyn til at forhindre forsinket blødning efter polypektomi.

Sammenlignet med EMR er EMS meget lettere at udføre og kan opnå det samme polypektomiresultat selv for nogle store lateralt spredte læsioner (tabel 3) uden yderligere ressourcer og med en meget reduceret blødningsrisiko. Der er behov for yderligere undersøgelser for at sammenligne EMS og EMR direkte, især ved fjernelse af store polypper.

Da EMS kun fjerner slimhinde, er enhver tidlig kræft med submucosal invasion uden for dens anvendelsesområde. Det skal bemærkes, at vi i løbet af undersøgelsesperioden stødte på et tilfælde af en 10 mm stor ubemærket kræftpolyp i colon sessile polyp. Interessant nok fortsatte polypektomistedet med at sive og krævede hæmoklipning. Diagnosen blev først stillet efter fjernelse af polyppen, og patienten blev efterfølgende henvist til kirurgi uden incidens. Forstørret pitmønsterdiagnose kan have været nyttig i en prædiagnose i dette tilfælde, og der opfordres altid til omhyggelig undersøgelse af polyppen før EMS for at undgå at skære kræftpolypper. Der opstod dog ikke noget negativt resultat i dette tilfælde.

EMS kan udføres med spiral- eller Exacto-snare og i kombination med submucosal injektion til slimhindeløft, argonplasmakoagulation eller varm snarespidsablation. Det er endnu uvist, om de forbedrer EMS-effektiviteten yderligere.

EMS er blevet anvendt med succes af en hel del MNGI-kolleger (Tabel 3, #37-38), men generaliserbarheden af fordelene kræver yderligere bekræftelsesundersøgelser. Ikke desto mindre kan denne relativt enkle, men effektive innovation i polypektomiteknikken repræsentere en ny grænse for sikrere og mere effektiv forebyggelse af tyktarmskræft ved koloskopi.

Ethisk erklæring

Denne retrospektive undersøgelse blev bevilget Dispensation fra IRB Review Determination den 12. maj 2016 (IRB ID: 5502) af Sterling IRB (www.sterlingirb.com) og blev udført i overensstemmelse med den godkendte protokol for Clinical and Histopathological Review of Mucosal Stripping as a Colonoscopy Polypectomy Technical Innovation og anbefalingerne fra Minnesota Gastroenterology Quality Committee. Alle forsøgspersoner gav skriftligt informeret samtykke til koloskopiprocedurerne og behandlingen i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen.

Author Contributions

ZC tog initiativ til undersøgelsens koncept og design, indsamling, analyse og fortolkning af data, udarbejdelse og revision af manuskriptet. KB deltog i indsamling, analyse og fortolkning af data samt kritisk revision af manuskriptet.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at forskningen blev udført i fravær af kommercielle eller økonomiske relationer, der kunne opfattes som en potentiel interessekonflikt.

Anerkendelser

Vi takker Douglas Nelson MD, Robert Ganz MD, John Allen MD, David Lieberman MD, Douglas Rex MD, Linda Rabeneck MD, Aasma Shaukat MD, Zong-ming Eric Chen MD PhD, Jeffrey Rank MD, Joshua Colton MD, og Cecil Chally MD for kritisk gennemgang og nyttige forslag, Zengri Wang og Yongquan Xue PhD for hjælp til statistisk analyse, Brian Hardwig for hjælp til opsætning af videooptagelser, Carlie Leyde, Amy Lounsbury, Martha Carland, JaNelle Gorg, Siri McCord, Karen Lang og Marit Brock for administrativ hjælp. Vi takker også Minnesota Gastroenterology endoskopisygeplejersker for EMS-polypektomiassistance.

En plakat med foreløbige resultater af denne undersøgelse blev præsenteret på 2017 DDW i Chicago, USA. Et abstrakt af plakaten blev offentliggjort i Gastrointestinal Endoscopy 2017; 85:AB520.

Supplementært materiale

Det supplerende materiale til denne artikel kan findes online på: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2018.00312/full#supplementary-material

Abkortelser

EMS, endoskopisk mucosal stripping; EMR, endoskopisk mucosal resektion; ESD, endoskopisk submucosal dissektion; TCSP, traditionel kold snare-polypektomi; TA, tubulært adenom; TVA(HD), tubulovilløst adenom (med højgradig dysplasi); SSA(CD), sessilt serreret adenom (med cytologisk dysplasi); UC, colitis ulcerosa.