Alai

Introduktion

Der er en stigende bevidsthed om, at byrden af mentale sundhedsproblemer i verden ikke kan håndteres alene ved hjælp af terapeutiske interventioner (Kazdin og Blase, 2011). Sideløbende med forbedrede behandlinger er vi nødt til at udvikle omkostningseffektive og sikre forebyggende interventioner (Fonagy et al., 2005; Rhule, 2005; Roth og Fonagy, 2006; O’Connell et al., 2009; Kazdin og Blase, 2011).

En lovende tilgang er struktureret mental sundhedsuddannelse. En række metaanalyser tyder på, at undervisning i mental sundhed har positive virkninger på opfattet sundhed og adfærd i en lang række sammenhænge (Montgomery et al., 2006; Knouse et al., 2008; Donker et al., 2009; Baskin et al., 2010; Xia et al., 2011), f.eks. træning i forældrehåndtering (Montgomery et al., 2006), angst (Hedman et al., 2011), spiseforstyrrelser (Perkins et al., 2009) og i pædiatrisk sundhedspleje (Cushing og Steele, 2010). De tilsyneladende vigtigste adfærdskomponenter i disse programmer er specifik målsætning, selvovervågning, feedback og kontingentstyring (Cushing og Steele, 2010), men det er ikke altid klart, om disse programmer også opbygger en kapacitet til øget modstandsdygtighed til at modstå fremtidige udfordringer.

Resiliens og mentalisering

Resiliens defineres som en vellykket tilpasning til modgang, herunder vellykket genopretning efter negative livsbegivenheder og bæredygtighed i forhold til livsudfordringer, individuelt og på gruppe- og samfundsniveau (Zautra et al, 2010).

Tegnet mentalisering henviser til de færdigheder, der er involveret i at forstå mentale tilstande, ikke kun hos andre, men også ens egne mentale tilstande samt deres forbindelser med adfærd. Dette er centralt i den gensidige forståelse af relationer, selvkontrol, motivation og fleksibel forståelse af, hvad der foregår i omverdenen. Theory of Mind er således en integreret del af mentalisering (Fonagy et al., 2002; Fonagy og Bateman, 2011; Liotti og Gilbert, 2011).

En kompromitteret evne til at mentalisere betragtes som et centralt neuropsykologisk underskud i autismespektrumforstyrrelser (Castelli et al., 2002; Philip et al., 2012) og borderline-personlighedsforstyrrelse (Allen og Fonagy, 2006). Personer med psykiatriske lidelser som skizofreni, obsessiv-kompulsiv personlighedsforstyrrelse, psykosomatiske lidelser, spiseforstyrrelser, panikforstyrrelser og depression kan også være i en ikke-mentaliserende sindstilstand. (Hains og Arnsten, 2008; Fonagy og Bateman, 2011; Sharp og Venta, 2012). Det samme gælder for helt normale personer i alvorlig nød.

Den psykologiske forskning om mentalisering understøttes af neuro-billeddannelsesundersøgelser, der påviser frontale og temporale funktionelle ændringer (Fonagy et al., 2005; Bisson, 2007; Blakemore, 2008; Hains og Arnsten, 2008; Lombardo et al., 2009; Fonagy og Bateman, 2011; Gweon et al., 2012; Zaki og Ochsner, 2012; Nolte et al., 2013; Happé og Frith, 2014). Mentaliseringsbaserede behandlingsprogrammer har vist sig værdifulde i behandlingen af voksne med borderline personlighedsforstyrrelse (Bateman og Fonagy, 2013), såvel som i arbejdet med unge, der selvskader (Rossouw og Fonagy, 2012). Disse resultater har stimuleret interessen for at udvide viden og værktøjer om mentalisering fra voksenpsykiatrien til børne- og ungdomspsykiatrien og til mental sundhedsfremme i forbindelse med håndtering af stressende udfordringer (Midgley og Vrouva, 2012). For eksempel har forsøg vist, at en mentaliseringsbaseret tilgang kan være effektiv til at reducere mobning i skoler, når den anvendes på et helhedssystemniveau (Fonagy et al., 2009).

Baseret på disse resultater har vi udviklet et modulært mentaliseringsbaseret interventionsprogram, som vi kalder ‘Resilience Program’, hvor en social feltuddannelsesmodel kombineres med en selvstyret webbaseret tilgang. Formålet med denne artikel er at beskrive Resilience Program kort og præsentere foreløbige resultater og igangværende undersøgelser.

Resilience Program

Resilience Program er et fleksibelt webbaseret modulært mentaliseringsuddannelsesprogram, der kan bruges til generel mental sundhedsfremme såvel som til at støtte mennesker med mentale sundhedsproblemer uafhængigt af karakter og kompleksitet. Programmet kan bruges i enhver organisatorisk kontekst (f.eks. ungdomsarbejde, uddannelse, social omsorg) og kan integreres i alle daglige rutiner og i kombination med andre interventioner, med lav eller høj intensitet. Hidtil viser vores pilot-erfaringer klart, at programmet efter en kort træningsperiode kan bruges af enhver professionel og af lægfolk, herunder forældre og elever.

Resilience Program-webstedet1 indeholder alle oplysninger og en række præsentationer om programmet, som består af viden om resiliens, mentalisering og selvkontrol, social læringsteori, kognitiv træning og neurovidenskab. Denne viden er omsat til et sammenhængende, men alligevel enkelt og letforståeligt sæt af præsentationer, der kombinerer dagligsproglige tekster, billeder og korte film.

Det er muligt at bruge Resilience Program som et helt selvstyrende program. Programmet introduceres dog oftest for målgrupperne ved korte foredrag og kurser efterfulgt af diskussioner, gruppearbejde og opfølgende supervision. Når det er muligt, bruger vi en social feltmodel for levering, f.eks. en hel skoleinterventionstilgang, der omfatter både lærere og forældre. Herefter bruger lærere og forældre de programmoduler, som de finder relevante for deres omgivelser, i samtaler og undervisning med deres børn (ned til 6-7 års alderen) og unge. Programmet er således organiseret som selvstændige moduler, der kan kombineres til individuelle formål. Det fremgår tydeligt af materialet, hvad der er anvendeligt for børn og unge, og hvad der er brugbart for de voksne omkring dem.

Til illustration præsenterer vi to eksempler fra Resilience-programmet (kopieret direkte fra programmets hjemmeside), der i dagligdags sprog og metaforer beskriver, hvad der foregår i hjernen og vores sind i mentaliserende og ikke-mentaliserende tilstande.

Historien om tankernes hus er en metafor for den centrale idé om mentaliserende og ikke-mentaliserende tilstande. Den læses højt af forældre, lærer eller instruktør. Børnene kan så eventuelt skrive eller tegne deres egen personlige version af historien – deres eget hus.

Historien om tankernes hus

På en måde kan vi sige, at vores tanker bor inde i vores hoveder. Forestil dig, at dine tanker bor i et hus med mange rum, hvor du kan vandre rundt og opdage dem. Når du opdager tankerne, bruger du verdens fineste værktøj – din opmærksomhed, som er en slags spotlight. Når du kaster lys på en tanke, får du øje på den og opdager den. Derefter kan du flytte din opmærksomhed og opdage en anden tanke.

Tankenes hus har masser af rum – en række spændende tanker bor måske i et rum, måske bor der nogle triste eller vrede tanker i et andet rum og forskellige glade tanker bor i et tredje rum.

Fra Tankehuset kan dine tanker kalde på dig, hvis de ønsker at blive opdaget. Det kan være rigtig spændende og godt, men det kan også være irriterende – især hvis tankerne er irriterende og hele tiden banker på og forsøger at tage magten over din opmærksomhed. I det tilfælde, hvor du har triste, ængstelige eller vrede tanker, der tager styringen og tvinger dig ind i deres rum hele tiden, kan du ende med at tro, at der ingen spændende eller glade tanker er at finde nogen steder, og det er ikke særlig sjovt.

… Men det er slet ikke tilfældet. Alle de glade og spændende tanker venter bare i andre rum i tankernes hus, hvor de venter på, at du skal opdage dem med din opmærksomhed. Måske er der endda redskaber at finde i et rum, som kan bruges til at fikse nogle andre tanker i et andet rum i huset. Der kan også være tanker i et rum, som har brug for at blive ladt i fred, så de ikke forstyrrer dig for meget. Hvis du ofte går på opdagelse i Tankernes hus med din opmærksomhed, så bliver det lettere at få styr på dine tanker.

Afsnittet om Tænkehjernen og Alarmcentret forklarer neurobiologien bag mentalisering i enkle vendinger (se figur 1 og den kursiverede tekst under figuren):

FIGUR 1

FIGUR 1. Billede fra Resilience-programmet, der beskriver “tænkehjernen” og “alarmcentret”.

Tænkehjernen og alarmcentret

Her kan du læse om, hvordan din hjerne fungerer, når alt er godt, og når det går galt.

Ubehagelige og farlige situationer kan få alarmcentret til at være overfølsomt. Det betyder, at næste gang du er i en situation, der ligner “faresituationen”, kan centret overreagere med det resultat, at du bliver bange, vred eller ked af det – måske helt uden grund. Det bliver svært at tænke rationelt – i stedet reagerer du instinktivt for at ‘overleve’ mentalt og socialt.

Det er naturligvis godt, at alarmcentret tager over, når vi står over for en reel fare. Hvis dit liv er i fare, er der ikke tid til at overveje fordele og ulemper ved at handle – du er nødt til at reagere prompte med kamp eller flugt. Men det er ikke så ønskeligt, hvis tænkehjernen slår fra, når der ikke er nogen alvorlig fare for dig. Et eksempel er, når du går i sort i en eksamenssituation, eller når du går i panik over noget, der i virkeligheden slet ikke er farligt. Hvis dit alarmcenter har været overfølsomt, kan det blive provokeret bare ved at tænke på en ubehagelig situation.

Det eneste, du lærer, når du bliver alarmeret, er at være på vagt i lignende situationer. Du bliver ikke mere modstandsdygtig, men du risikerer at blive mere sårbar. Tanker om din psykologiske og sociale overlevelse vil dominere din tænkning. Sårbarhed kan ses som vrede, frygt og tristhed.

Hvis du på den anden side bliver overbeskyttet og ikke møder nogen udfordringer, vil dit alarmcenter tro, at alt er ‘farligt’, hvilket også gør dig sårbar.

Svært ubehagelige og farlige situationer (traumer, ulykker og overfald) øger naturligvis risikoen for at overfølsomme alarmcenteret. Uheldige mikrobegivenheder kan tilfældigvis også skabe permanent overfølsomhed i alarmsystemet (f.eks. en gyserfilm). Den hyppigste årsag til ubalance i alarmcentret er utryghed i hverdagen f.eks. i familien, i skolen eller på arbejdet og stress på et niveau, der overbelaster arbejdshukommelsen og medfører tab af overblik.

Andres tanker er usynlige. Derfor misforstår vi nogle gange et andet menneske og tror, at han eller hun ikke vil os noget godt. Sådanne tanker kan udløse alarmcentret. Hvis den anden person også er i alarmtilstand, har vi to alarmerede hjerner, der kæmper mod hinanden og/eller flygter fra hinanden.

Glædeligvis kan hjernen trænes til at blive modstandsdygtig i stedet for at blive sårbar. Når den tænkende hjerne og alarmcentret står over for passende udfordringer, hverken for store eller for små, er den tænkende hjerne i stand til at styre alarmcentret, så det ikke udløses uden grund. Hjernens arbejdshukommelse kan også trænes, hvilket gør det lettere at klare sig i livet.

Evaluering af Resilience Program

Resilience Program er udviklet i 2005-2007 med inspiration fra mentaliseringsforskning, kognitiv- og neurovidenskab og social læringsteori. Programmet blev pilotafprøvet i Aarhus Kommune i Danmark i 2008-2010 (Lundgaard Bak, 2012). Det primære resultat var, at programmet havde en meget høj gennemførlighed.

I 2013 begyndte vi at undersøge programmets effektivitet og virkningsgrad ved hjælp af de ovenfor beskrevne interventionsmetoder i fire kontrollerede undersøgelser: en skoleundersøgelse med 60 skoler og en ungdomsuddannelsesundersøgelse med 16 uddannelsesinstitutioner; en undersøgelse med 9.000 anbragte børn; og en undersøgelse med 8.000 unge med ADHD. Dataindsamlingen vil begynde i slutningen af 2015 og blive gentaget i de følgende år. Resultaterne vil blive fremlagt i 2016-2018. Forsøgsprotokoller kan ses på programmets websted2 på underwebstedet “about us.”

Resilience Program gennemføres i øjeblikket lokalt i fem europæiske lande og afprøves også i undersøgelser med forskellige andre metodologier af uafhængige forskere.

Materiale og metoder

For at illustrere den potentielle anvendelse af Resilience Program præsenterer vi her 3 års opfølgningsresultater fra en eksplorativ pilotundersøgelse i foråret 2011, hvor vi anvendte den første version af Resilience Program i et lavindkomstbyområde i Danmark.

Pilotundersøgelse Baggrundsinformation

Nejsten procentdel af befolkningen i målområdet for undersøgelsen er indvandrere fra lande i Mellemøsten. I området findes der flere sociale klubber for unge. I 2009-2011 blev en af klubberne udfordret af stadig mere alvorlig forstyrrende adfærd blandt de unge af årsager, som lederne af klubberne ikke kunne identificere klart. Derfor bad lederne om denne intervention. På tidspunktet for interventionen i foråret 2011 var 130 unge registreret som medlemmer af klubben.

Medarbejderne i Aarhus Kommune får regelmæssigt tilbud om efteruddannelse. I perioden 2009-2011 havde personalet i forsøgsklubben i området to andre efteruddannelseskurser, et om coaching og et om kropsafspænding.

På grund af de opmuntrende resultater fra det her beskrevne pilotforsøg gennemførte lederne det samme program og den samme uddannelse i en naboklub i området i slutningen af 2012. Naboklubben modtog ikke de andre nævnte efteruddannelseskurser. Data før og efter interventionen fra denne naboklub er inkluderet i undersøgelsen.

Interventionsmetode

Alle medarbejdere modtog et 3-dages kursus i Resilience Program med opfølgende supervision i 3 måneder. Personalet introducerede de unge til programmet. En undergruppe blandt de unge modtog en mere intensiv undervisning (45 min × 6).

Dataindsamling

Resultaterne i undersøgelsen af den sociale klub er baseret på følgende data:

– Hyppigheden af hændelser, hvor personalet anvender fysisk magt i højrisikokonflikter for at beskytte personer mod at skade sig selv eller andre personer fysisk. Vi har hændelsesdata fra forsøgsklubben og naboklubben i perioden 2009-2014.

– Personalets sygefravær. Dette er administrative standarddata i organisationen. Vi har data fra alle klubber i kommunen fra 2008 til 2014.

– Spørgeskemadata. I foråret 2014 udfyldte personalet i prøveklubben og naboklubben et spørgeskema, hvor de blev bedt om at vurdere, hvor meningsfulde (på en 10-punktsskala) de på nuværende tidspunkt anser deres efteruddannelseskurser fra 2011: trænerkurset, kurset i kropsafspænding og kurset i Resilience Program. De blev også spurgt, om de specifikt bruger Resilience Program-moduler i direkte samtaler og undervisning med unge i deres nuværende daglige arbejde i klubben.

Resultater

Voldsepisoder

Den årlige voldsepisoderate i forsøgsklubben blev næsten halveret efter interventionen (58 %, 95 % CI 41-81 %), mens denne rate forblev lav og stabil i en naboklub. Sammenlignet med naboklubben var andelen i forsøgsklubben fire gange højere før forsøget og reduceret til to gange højere efter forsøget (henholdsvis rate ratio 4,36, 95 % CI 2,41-8,56 og rate ratio 2,28, 95 % CI 1,37-3,92). Se også figur 2 og tabel 1.

FIGUR 2

FIGUR 2. Årlige antal tvangstilfælde pr. 100 klubmedlemmer i 2008-2014, før og efter interventionen i foråret 2011.

TABEL 1

TABEL 1. Årlige forekomstrater for voldsincidenser pr. 100 klubmedlemmer i 2008-2014, før og efter interventionen i foråret 2011.

I naboklubben blev interventionen indført i marts 2012, hvilket ikke gav nogen ændringer i den årlige forekomstrate for voldsincidenser efter interventionen (rate ratio 1.02, 95% CI 0,48-2,13).

Sygefravær hos personalet

De gennemsnitlige årlige sygefraværsdage blev signifikant reduceret i alle klubber i kommunen i 2008-2014, men reduktionen i forsøgsklubben var større end i alle andre klubber (12,0 vs. 5,5 dage) og i en naboklub (12,0 vs. 8,3 dage). Se tabel 2. Sammenlignet med alle andre klubber havde forsøgsklubben flere sygefraværsdage før forsøget og færre sygefraværsdage efter forsøget, med en statistisk signifikant forskel på 3,0 dage (95 % CI 1,8 til 4,2) før forsøget og på -3,4 dage (95 % CI -4,3 til -2,6) efter forsøget.

TABLE 2

TABEL 2. Gennemsnitligt årligt sygefravær (dage) pr. ansat 2008-2014, før og efter interventionen i foråret 2011.

Spørgeskema til treårig opfølgning

Som det fremgår af tabel 3, er svarprocenten på spørgsmålene generelt høj, om end varierende. I begge klubber vurderes træneruddannelsen og kurset Resilience Program-kurset højere end kurset i kropsafspænding. Resilience Program anvendes stadig af et stort flertal af personalet i begge klubber i kommunikationen med de unge.

TABLE 3

TABLE 3. Personalets vurdering af tre uddannelsers meningsfuldhed og deres specifikke brug af RP-programmet med de unge i klubben.

Da scorerne ikke er normalfordelte, brugte vi Kruskal-Wallis-test til at kontrollere forskellene i fordelingen af scorerne mellem de forskellige programmer eller klubber.

Hvis vi sammenligner det samme program mellem prøveklub og naboklub, er der ingen forskel for noget program (alle p > 0,10).

Diskussion

Det mest interessante resultat af denne undersøgelse er klart det faktum, at langt størstedelen af personalet stadig bruger Resilience-programmet i deres daglige arbejde 3 år efter. Personalet selv vurderede Resilience-programmet såvel som coachinguddannelsen som meget værdifulde. Dette indtryk bekræftes af interviews med klubbens ledere. De betragter den simple formidling af viden om mentalisering og mentaliseringens neurobiologi som den vigtigste faktor i interventionen, og det er dette, der stadig bruges af personalet.

Umiddelbart efter interventionen og i de følgende år faldt hyppigheden af magtanvendelseshændelser og sygefraværet i forsøgsklubben. Der kan være to årsager til denne udvikling: naturlige udsving i konfliktårsagsfaktorer (regression mod middelværdien) og/eller en positiv effekt af interventionen. Da der ikke er tale om et kontrolleret forsøg, kan vi ikke afgøre, hvilken af hypoteserne der er mest sandsynlig.

På trods af den positive evaluering og anvendelse af Resilience-programmet i nabosocialklubben 1 år senere i foråret 2012 har dette ikke påvirket antallet af voldshændelser i denne klub. Dette kan tyde på, at RP-programmet i den form, det blev leveret, ikke var effektivt i forhold til dette resultat i den klub. En anden hypotese kan være, at voldshændelsesfrekvensen i denne klub er så lav som muligt i betragtning af de udfordringer, som børn og unge og familier i dette lavindkomstområde står over for i deres liv. Måske kan man ikke forvente et yderligere fald. Det er dog også vigtigt at bemærke, at udviklingen i frekvensen af højrisikokonflikter, der fører til episoder med brug af magt i 2009-2010, var meget forskellig i forsøgsklubben og naboklubben, så man bør være forsigtig med fortolkningen af dataene, da de to klubber i denne henseende ikke kan betragtes som sammenlignelige.

Konklusion

Den eksplorative pilotundersøgelses resultater tyder på, at Resilience-programmet kan være lovende, og at det er berettiget at afprøve programmet ved hjælp af stikprøver. Programmet er let at forstå, selv for ugunstigt stillede børn og unge. Resultaterne tyder på, at programmet kan bidrage til at opbygge et sikkert psykisk miljø for dårligt stillede unge og personalet omkring dem i sociale ungdomsklubber.

De igangværende randomiserede forsøg vil vise, om Resilience Program er effektivt som et helt selvstyret onlineprogram såvel som et gruppebaseret uddannelses- og træningsprogram, der anvendes i organisatoriske sammenhænge som f.eks. skoler og uddannelsesinstitutioner.

Måske kan denne type af billige korte interventionsprogrammer med fokus på uddannelse bidrage til løsningen af samfundsmæssige udfordringer med mentale sundhedsproblemer.

Interessekonflikt erklæring

Forfatterne erklærer, at forskningen blev udført i fravær af kommercielle eller finansielle relationer, der kunne opfattes som en potentiel interessekonflikt.

Anerkendelse

Ph.d.-studerende Anita Toender Nielsen: dataindsamling.

Fodnoter

1. ^http://myresilience.org
2. ^http://myresilience.org

Allen, J. G., og Fonagy, P. (2006). Håndbog om mentaliseringsbaseret behandling. Chichester: John Wiley & Sons.

Google Scholar

Liotti, G., og Gilbert, P. (2011). Mentalisering, motivation og sociale mentaliteter: teoretiske overvejelser og konsekvenser for psykoterapi. Psychol. Psychother. 84, 9-25. doi: 10.1348/147608310X520094

PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

Lundgaard Bak, P. (2012). “Mentaliserende fællesskaber for børn,” i: Mentaliseringsbaserede interventioner med børn og familier, eds N. Midgley and I. Vrouva (London: Routledge).

Google Scholar

Roth, A., and Fonagy, P. (2006). What Works for Whom, 2nd Edn. New York: Guildford Press.

Google Scholar

Sharp, C., og Venta, A. (2012). “Mentaliserende problemer hos børn og unge,” i Mentalization Based Interventions with Children and Families, eds N. Midgley and I. Vrouva (London: Routledge).

Google Scholar