ORIGINAL ARTIKEL
Gigt i rygsøjlen*
Eduardo Massato Hasegawa; Filipe Martins de Mello**; Cláudia Goldenstein-Schainberg; Ricardo Fuller
Disciplin for reumatologi, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasilien
ABSTRACT
Aksial gigt kan påvirke alle segmenter af rygsøjlen. Den manifesterer sig som rygsmerter, som smerter forbundet med neurologiske symptomer og som neurologisk svækkelse uden smerter i henholdsvis 17,9 %, 75,8 % og 4,2 % af tilfældene. Disse manifestationer var den første præsentation af gigt hos mange patienter. Selv om røntgenbilleder samt computertomografi og især magnetisk resonansscanning kan være meget suggestive, er histopatologiske, cytologiske og krystalanalyser den diagnostiske guldstandard. I de fleste tilfælde med neurologiske manifestationer blev patienten opereret, hvilket førte til tilfredsstillende resultater. Der er imidlertid nogle rapporter om fuldstændig helbredelse efter den sædvanlige kliniske behandling af gigt, hvilket tyder på, at en sådan behandling kan være den første mulighed for de personer med en gigthistorie og radiologiske fund af aksial involvering.
Søgeord: Gigt, Rygsøjle, Tophus, Radiculopati
Indledning
Rygsøjlegigt blev første gang beskrevet af Kersley et al.1 i 1950, og i 1953 rapporterede Koskoff et al.2 det første tilfælde af myelopati som følge af gigt. Siden da er der rapporteret adskillige tilfælde af spinal gigt med manifestationer, der spænder fra et asymptomatisk klinisk billede til alvorlige komplikationer, såsom paraplegi og quadriparese (se tabel 1 med citerede case reports). I denne undersøgelse gennemgås litteraturen vedrørende kliniske manifestationer, diagnose og behandling af rygmarvsinvolvering som følge af gigt.
Metoder
Der blev foretaget en bibliografisk søgning på termerne rygsøjle, gigt, tophus og myelopati på PubMed og Medline, og der blev foretaget en udvælgelse af artikler, der beskriver rygmarvsgigt, herunder case reports, læserbreve, radiologiske fund, systematiske oversigter og observationsforsøg. Krydsrefererende tilfælde blandt disse rapporter, som ikke fandtes i den oprindelige søgning, blev også medtaget i den aktuelle gennemgang. Det endelige antal artikler var 94, og i alt 113 emner blev inkluderet i disse rapporter. Vores søgning fandt også to større undersøgelser vedrørende aksial gigt og radiologisk billede, hvoraf den ene havde et retrospektivt design, og den anden var en prospektiv undersøgelse. Ingen tidligere oversigter vedrørende dette emne omfattede disse to undersøgelser, og ingen af dem havde heller ikke en så omfattende søgning efter caserapporter.
Resultater
Kliniske manifestationer
Middelalderen for de 113 patienter var 60,3 ± 14,4 år med en spændvidde fra 17 til 85 år,3,4 og 70,8 % var mænd. Der blev observeret en tidligere gigtanamnese hos 62 patienter (65,9 % af de rapporter, der nævnte denne oplysning), og 31 af dem var tophaceus. Der var ingen henvisning til en fortid med hyperurikæmi og/eller gigt hos 19 (16,8 %) patienter.
Serumurinsyre blev målt ved diagnosen hos 69 patienter, og 48 (69,6 %) præsenterede høje niveauer. Nyreinsufficiens blev rapporteret i 25 tilfælde (22,1 %) og en tidligere historie om nyretransplantation i yderligere 7 (6,2 %).4-6 Alkoholforbrug og diuretikaregime blev kun rapporteret i henholdsvis 7 (6,2 %) og 12 (10,6 %) tilfælde.
Spinal involvering var den første manifestation af gigt hos 28 patienter (24,8 %). Alle rygsegmenter blev påvirket: lænderygsøjlen hos 66 af de 113 patienter (58,4 %); halshvirvelsøjlen hos 28 (24,8 %); og brysthvirvelsøjlen hos 24 (21,2 %). Der blev observeret involvering af S1 i 15 tilfælde (13,3 %), forbundet med læsioner i lænderyggen i 13 (86,7 %) af dem. To patienter (1,8 %) havde både cervikale og thorakale læsioner,7,8 og yderligere fire (3,5 %) havde samtidig thorakal og lumbale involvering.5,9-11
Gigt kan påvirke enhver rygsøjlestruktur, såsom intervertebrale diske, facetled, laminae, hvirvellegemer, pedikler, ligamentum flavum, filum terminale og de bløde væv, der støder op til rygsøjlen.12
Neurologiske symptomer blev observeret hos 88 patienter (77,9 %), og der var en sammenhæng med cervikale, thorakale eller lumbale smerter i 80 (90,9 %) af disse tilfælde. Smerter uden neurologiske symptomer blev rapporteret hos 23 patienter (20,4%), 3 (2,7%) i den cervikale rygsøjle, 1 (0,9%) i den thorakale rygsøjle, 20 (17,7%) i den lumbale rygsøjle (et tilfælde med både cervikale og lumbale smerter, og en rapport med både lumbale og thorakale involvering) og 1 (0,9%) med smerter over korsbenet. To (1,8 %) patienter var asymptomatiske og blev først diagnosticeret ved obduktion (tabel 2).13,14
Radikulopati (motorisk dysfunktion eller dysæstesi langs en specifik nerves forløb forårsaget af kompression af dens rod) var det hyppigste neurologiske symptom, der forekom hos 39 patienter (34.5%), efterfulgt af claudicatio hos 23 (20,4%), crural paraparese hos 14 (12,4%), quadriparese hos 8 (7,1%) og paraplegi hos 5 (4,4%). Atlanto-axial subluksation med tilstedeværelse af tophus blev observeret i to tilfælde af cervikale smerter, der førte til quadriparese,15,16 og i et tilfælde af parese af flere kranienerver.17 Neurologiske symptomer uden smerter var relateret til 8 patienter (7,1 %).
Blære- og/eller tarmdysfunktion blev observeret hos 10 personer, der alle præsenterede andre neurologiske manifestationer, og 5 med rygsmerter. 34 (38,6 %) af de 88 tilfælde med neurologisk svækkelse udviste akut indsættende symptomer (fire uger eller mindre før diagnosen).
Fever højere end 38 ºC blev rapporteret hos 15 patienter (10,6 %), alle med forhøjet erytrocytsedimentationshastighed (ESR) og C-reaktivt protein; derfor var det obligatorisk at udelukke en infektiøs proces. Derudover havde yderligere 12 tilfælde uden feber forhøjet ESR.
Billedundersøgelser
Som observeret af King et al.18 kan røntgenbilleder være normale eller afsløre bløddelsødem, tegn forenelige med slidgigt (ny knogledannelse og/eller reduktion af intervertebralrummet), klart definerede subchondrale knoglecyster, erosioner med sklerotiske grænser, erosion af den odontoide proces, atlanto-axial subluxation og patologisk fraktur.18,19 Blandt de ovennævnte fund var de mest almindelige de fund, der tyder på slidgigt, som blev set i 26 (65 %) af de 40 rapporter, hvori der blev beskrevet en rygmarvsrøntgenundersøgelse. Fig. 1 viser en thorakal radiografi af en patient, der blev fulgt på vores klinik på grund af langvarig gigt og thorakal (T7) spinal involvering.
Og selv om det ikke hyppigt nævnes i litteraturen, kan computertomografi vise erosioner placeret i facetled20 og skader på blødt væv med tilstedeværelse af knude eller masse med lav densitet i nogle tilfælde.21
I magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er tophaceusgigt normalt karakteriseret ved et homogent billede med et signal fra intermediært til lavt på T1 (med samme signalintensitet som muskler), og på T2 fremstår billedet homogent og kan vise lav eller høj intensitet.22-25 Når der anvendes kontrast (gadolinium), kan der forekomme perifer heterogen eller homogen kontrastforstærkning, som afslører reaktiv vaskularisering.22,26 Fig. 2 viser MRT af lænderyggen hos den samme patient, som er beskrevet ovenfor.
Tofus viser ikke et karakteristisk billede, og det er derfor vanskeligt at skelne den fra andre typer af læsioner, såsom neoplasmer, infektioner og bylder. Derfor kræver den endelige diagnose ofte histopatologiske eller cytologiske analyser.
De mest almindelige fund i billeddiagnostiske undersøgelser er anført i tabel 3.
Diagnose
I 103 af de 113 tilfælde (91,2 %) blev der stillet en diagnose ved hjælp af cytologiske eller histopatologiske undersøgelser. Der blev foretaget en histologisk undersøgelse af det væv, der blev fjernet under den kirurgiske excision af læsionen eller den dekompressive laminektomi, hos 87 patienter (77 %). Der blev foretaget en guidet punktering hos 16 patienter (14,2 %), idet biopsi ikke var nødvendig, og der blev foretaget en åben biopsi hos én (0,9 %).27 Der blev normalt observeret en pastaagtig, kridhvid masse under operationen.
I syv patienter (6,2 %)8,17,23,24,28-30 blev der ikke foretaget histologiske eller cytologiske undersøgelser, og diagnosen blev formodet på grundlag af kliniske og billeddannende fund eller på artrocentese af andre led. I yderligere fire tilfælde (3,5 %) blev diagnosen stillet under obduktion,1,2,13,14 men ingen af dem døde på grund af rygmarvsinvolvering af gigt.
I 17 patienter, der rapporterede om smerter uden neurologisk manifestation, blev der foretaget guidet punktering eller kirurgisk indgreb baseret på tilstedeværelsen af abnormiteter i CT og/eller MRI (masselæsion) og eventuelt feber og forhøjelse af ESR ved indtrædelsen.
Den histologiske beskrivelse omfatter klassiske gigtaspekter, såsom tilstedeværelsen af histiocytter og multinukleerede kæmpeceller og fibroblaster, der omgiver eosinofilt affald eller amorft materiale, og kan indeholde nåleformede krystaller med negativ birefringence under polariseret lys. Lejlighedsvis observeres kun det negative billede af krystallerne i neutrofilerne, da de opløses under fiksering i vandigt medium.31-33
Behandling
Af de 88 patienter med neurologiske symptomer blev 74 (84,1 %) opereret. 74 (84,1 %) blev opereret, og den mest almindelige procedure var dekompressiv laminektomi. Fuldstændig bedring af neurologiske manifestationer blev observeret hos 55 af 74 patienter (74,3 %); delvis bedring fulgte efter operationen hos ni, og to patienter31,34 rapporterede ingen bedring efter operationen, selv om en af dem34 blev forbedret efter efterfølgende klinisk behandling med ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) og hypouricemiske lægemidler. I yderligere seks tilfælde var der ingen opfølgningsbeskrivelse, og der kunne derfor ikke indhentes data om respons på kirurgi. Kun én patient uden neurologiske symptomer blev behandlet kirurgisk, men der var ingen oplysninger om resultaterne. To patienter døde i postoperativ status på grund af bronchopneumoni15,28 , hvoraf den ene ikke havde vist nogen bedring, mens den anden faktisk var ved at få det bedre med de neurologiske symptomer før den infektiøse komplikation.
25 patienter (22,1 %) modtog udelukkende klinisk behandling (NSAID’er, colchiciner og oral, intravenøs eller epidural kortikosteroid) med bedring af neurologiske underskud og/eller smerter. I tre tilfælde, der blev behandlet konservativt, blev resultatet ikke rapporteret.6,23,35 Tre patienter, der ikke blev opereret, døde af bronchopneumoni,1,9,17 en af dem havde fået bedring af de gigtrelaterede symptomer, mens de to andre ikke havde fået det. I otte tilfælde var der ingen omtale af håndtering og udfald. Behandlingsresultater er opsummeret i fig. 2.
Diskussion
Spinal involvering i gigtartritis anerkendes i stigende grad som en usædvanlig manifestation; men dens prævalens er klart undervurderet, fordi kun de patienter med neurologiske underskud og/eller feber, og de patienter, der ikke forbedres med klinisk behandling, undersøges med billeddannelse og efterfølgende histopatologiske undersøgelser for at bekræfte diagnosen.
Og selv om det anses for at være en sjælden manifestation af gigt, hovedsagelig fordi de fleste af de rapporterede tilfælde er symptomatiske kliniske scenarier (98,2 % af de 113 patienter, der er gennemgået i denne artikel), peger nogle beviser på, at spinalforandringer ved gigt kan være langt mere almindelige end hidtil antaget. Konatalapalli et al.36 gennemgik retrospektivt 64 CT-billeder af rygsøjlen fra patienter med gigt og fandt ud af, at 14 % af dem havde træk af spinal gigt. Samme forskergruppe gennemførte en prospektiv undersøgelse, hvor 48 personer med gigtdiagnose fik foretaget en CT-scanning af rygsøjlen.37 35 % af patienterne havde CT-scanningsbeviser for rygsøjleerosioner eller tophi. Da disse to undersøgelser ikke var caserapporter og derfor ikke nævnte nogen individuelle kliniske oplysninger om hver enkelt patient, blev de ikke medtaget i vores analyse.
Axial gigt bør overvejes i differentialdiagnosen hos patienter med tidligere gigtdiagnose eller en historie med hyperurikæmi, der præsenterer symptomer, der tyder på rygmarvsinvolvering og lumbale eller cervikale smerter. Selv om de normalt ikke nævnes i mange caserapporter, bør risikofaktorer for udvikling af akut gigt såsom nyresvigt, lægemidler (diuretika, lavdosis aspirin), kost, alkoholindtagelse og infektion også overvejes ved den formodede diagnose af spinal gigt.
Mekanismen forbundet med aksial gigt er endnu ikke klar. Det antages dog, at de samme faktorer, der fører til det perifere billede, såsom pH, temperatur, traumer og leddegeneration, er involveret i krystalaflejringer.33,38 Endelig letter tilstedeværelsen af spinal osteoartritis måske også yderligere krystalaflejringer.
I patienter uden anamnese for gigt eller hyperurikæmi kan diagnosen formodes ud fra CT-scanning, MRI-undersøgelse, kliniske og laboratoriefund, tidligere sygehistorie og tilknyttede risikofaktorer. Plain radiografi er en relativt begrænset diagnostisk ressource.
Histologisk eller cytologisk analyse er nødvendig for en sikker diagnose og for at udelukke infektiøse processer eller neoplasmer, som kan have lignende kliniske og billeddannende aspekter, især hos patienter uden anamnese for gigt og/eller hos patienter med tegn og symptomer på røde flag for rygsmerter. Prøven bør opbevares i alkohol for at forhindre opløsning af uratkrystaller.33
Patienter uden neurologisk involvering kan i første omgang behandles med NSAID’er, som det er indiceret ved akutte gigtanfald,39,40 og efterfølgende med hypouricemiske lægemidler. Ved tilstedeværelse af neurologiske symptomer kan der også forsøges klinisk behandling, da det fører til bedring hos nogle patienter. Det gunstige respons på klinisk behandling alene kan tyde på, at den inflammatoriske proces snarere end en kompression som følge af selve tophi skulle være den vigtigste mekanisme for udvikling af symptomer.
I en tidligere gennemgang af spinal gigt foretaget af Hou et al.22 foreslås biopsi efter en indledende klinisk, laboratoriel og billeddannende evaluering som en definitiv diagnoseprocedure. Hvis der er progressive neurologiske underskud, kan kirurgi være at foretrække. Hvis biopsien bekræfter gigtdiagnosen, kan der forsøges konservativ behandling, og når symptomerne fortsætter eller gentager sig efter den indledende bedring, skal der foretages operation. Vi anbefaler guidet punktering frem for åben biopsi hos de patienter uden alvorlig eller progressiv neurologisk involvering og hos dem med smerter som eneste manifestation, der ikke blev forbedret med klinisk behandling.
Sammenfattende bør gigt indgå i differentialdiagnosen af akutte spinal smerteepisoder, associeret eller ej med neurologiske manifestationer hos patienter med en historie af gigt og hyperurikæmi. I de tilfælde uden eller med lette til moderate neurologiske manifestationer anbefaler vi guidet punktering som indledende diagnostisk procedure og konservativ behandling med NSAID’er og/eller kortikosteroider. Kirurgi skal forbeholdes de patienter, der ikke opnår nogen forbedring, eller som har progressive neurologiske underskud på trods af klinisk behandling.
1. Kersley GD, Mandel L, Jeffrey MR. Gigt; et usædvanligt tilfælde med blødgøring og subluksation af den første halshvirvel og splenomegali. Ann Rheum Dis. 1950;9(4):282-304.
2. Koskoff YD, Morris LE, Lubic LG. Paraplegi som en komplikation af gigt. J Am Med Assoc. 1953;152(1):37-8.
3. Lagier R, Mac Gee W. Spondylodiscal erosioner som følge af gigt: anatomisk- radiologisk undersøgelse af et tilfælde. Ann Rheum Dis. 1983;42(3):350-3.
4. Wald SL, McLennan JE, Carroll RM, Segal H. Extradural spinal involvering ved gigt. Case report. J Neurosurg. 1979;50(2):236-9.
5. Hausch R, Wilkerson M, Singh E, Reyes C, Harrington T. Tophaceous gout of the thoracic spine presenting as back pain and fever. J Clin Rheumatol. 1999;5(6):335-41.
6. Thornton FJ, Torreggiani WC, Brennan P. Tophaceous gout of the lumbar spine in a renal transplant patient: a case report and literature review. Eur J Radiol. 2000;36(3):123-5.
7. Magid SK, Gray GE, Anand A. Spinal cord compression by tophi in a patient with chronic polyarthritis: case report and literature review. Arthritis Rheum. 1981;24(11):1431-4.
8. Coulier B, Tancredi MH. Gigt i den articulære tophaceous gigt i halshvirvelsøjlen: CT-diagnose. JBR-BTR. 2010;93(6):325.
9. Marinho F, Zeitoun-Eiss D, Renoux J, Brasseur JL, Genestie C, Grenier P. Tophaceous gigt i rygsøjlen: Case report and review of the literature. J Neuroradiol. 2011 .
10. Tsai CH, Chen YJ, Hsu HC, Chen HT. Bakteriæmi sammen med tophaceous gigt i rygsøjlen, der efterligner spondylodiscitis: en caserapport. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(2):E106-9.
11. Nygaard HB, Shenoi S, Shukla S. Lower back pain caused by tophaceous gout of the spine. Neurology. 2009;73(5):404.
12. Hasturk AE, Basmaci M, Canbay S, Vural C, Erten F. Spinal tophusgigt: en meget sjælden årsag til radikulopati. Eur Spine J. 2011 .
13. Levin MH, Lichtenstein L, Scott HW. Patologiske forandringer i gigt; undersøgelse af elleve nekropserede tilfælde. Am J Pathol. 1956;32(5):871-95.
14. Hall MC, Selin G. Spinal involvering i gigt: case report with autopsy. J Bone Joint Surg Am. 1960;42:341-3.
15. Wazir NN, Moorthy V, Amalourde A, Lim HH. Tophaceous gout forårsager atlanto-axial subluksation, der efterligner reumatoid arthritis: en case report. J Orthop Surg (Hong Kong). 2005;13(2):203-6.
16. Thavarajah D, Hussain R, Martin JL. Cervikal arthropati forårsaget af gigt: stabilisering uden dekompression. Eur Spine J. 2011;20(Suppl 2):S231-4.
17. Tran A, Prentice D, Chan M. Tophaceous gout of the odontoid process causing glossopharyngeal, vagus, and hypoglossal nerve palsies. Int J Rheum Dis. 2011;14(1):105-8.
18. King JC, Nicholas C. Gigty arthropathy of the lumbalis spine: a case report and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22(19):2309-12.
19. Bret P, Ricci AC, Saint-Pierre G, Mottolese C, Mottolese C, Guyotat J. . Neurochirurgie. 1999;45(5):402-6.
20. Fenton P, Young S, Prutis K. Gigt i rygsøjlen. To case reports and a review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(5):767-71.
21. Feydy A, Liote F, Carlier R, Chevrot A, Drape JL. Halshvirvelsøjlen og krystalassocierede sygdomme: billeddannelsesfund. Eur Radiol. 2006;16(2):459-68.
22. Hou LC, Hsu AR, Veeravagu A, Boakye M. Spinal gigt hos en nyretransplantationspatient: en case report og litteraturgennemgang. Surg Neurol. 2007;67(1):65-73.
23. Hsu CY, Shih TT, Huang KM, Chen PQ, Sheu JJ, Li YW. Tophaceous gout of the spine: MR-billeddannelse: MR-billeddannelse. Clin Radiol. 2002;57(10):919-25.
24. Miller LJ, Pruett SW, Losada R, Fruauff A, Sagerman P. Klinisk billede. Tophaceous gigt i lænderyggen: MR-fund: MR-fund. J Comput Assist Tomogr. 1996;20(6):1004-5.
25. Popovich T, Carpenter JS, Rai AT, Carson LV, Williams HJ, Marano GD. Rygmarvskompression ved tophaceusgigt med fluorodeoxyglucose-positronemissionstomografi/MR-fusionsafbildning. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(6):1201-3.
26. Yen PS, Lin JF, Chen SY, Lin SZ. Tophaceous gigt i lænderyggen, der efterligner infektiøs spondylodiscitis og epidural absces: MR-billeddannelse: MR-billeder. J Clin Neurosci. 2005;12(1):44-6.
27. Nakajima A, Kato Y, Yamanaka H, Ito T, Kamatani N. Spinal tophaceous gigt, der efterligner en spinal tumor. J Rheumatol. 2004;31(7):1459-60.
28. Dharmadhikari R, Dildey P, Hide IG. En sjælden årsag til rygmarvskompression: billeddannende udseende af gigt i halshvirvelsøjlen. Skeletal Radiol. 2006;35(12):942-5.
29. Buenzli D, So A. Inflammatorisk iskias som følge af spinal tophaceous gigt. BMJ Case Rep. 2009. doi:10.1136/bcr.07.2008.0492.
30. Schorn C, Behr C, Schwarting A. . Dtsch Med Wochenschr. 2010;135(4):125-8.
31. Kaye PV, Dreyer MD. Spinal gigt: en usædvanlig klinisk og cytologisk præsentation. Cytopathology. 1999;10(6):411-4.
32. Kuo YJ, Chiang CJ, Chiang CJ, Tsuang YH. Gigty arthropathy of the cervical spine in a young adult. J Chin Med Assoc. 2007;70(4):180-2.
33. Becker MA. Kliniske manifestationer og diagnose af gigt. UpToDate (v.19.1); 2011 ; Tilgængelig fra: www.uptodateonline.com.
34. Mekelburg K, Rahimi AR. Gigtartritis i rygsøjlen: klinisk præsentation og effektive behandlinger. Geriatri. 2000;55(4):71-4.
35. Alarcon GS, Reveille JD. Gigtgigt i det aksiale skelet, herunder de sacroiliakale led. Arch Intern Med. 1987;147(11):2018-9.
36. Konatalapalli RM, Demarco PJ, Jelinek JS, Murphey M, Gibson M, Jennings B, et al. Gigt i det aksiale skelet. J Rheumatol. 2009;36(3):609-13.
37. Konatalapalli RM, Lumezanu E, Jelinek JS, Murphey M, Carter E, Weinstein A. A Prospective Studyof Correlates of Axial Gigt. ACR/ARHP 2010 Scientific Meeting; Atlanta, USA2010.
38. Choi HK, Mount DB, Reginato AM. Patogenese af gigt. Ann Intern Med. 2005;143(7):499-516.
39. Cannella AC, Mikuls TR. Forståelse af behandlinger for gigt. Am J Manag Care. 2005;11(15 Suppl):S451-8; quiz S65-8.
40. Terkeltaub RA. Klinisk praksis. Gout. N Engl J Med. 2003;349(17):1647-55.