(Håndtering af daggryfænomenet med basal insulin er et uddrag af Think Like A Pancreas: A Practical Guide to Managing Diabetes With Insulin af Gary Scheiner MS, CDE, DaCapo Press, 2011)
Leveren er et fascinerende organ. Den gør omkring hundrede forskellige ting. En af dens vigtigste funktioner er at lagre glukose (i en tæt, kompakt form kaldet “glykogen”) og udskille det støt i blodbanen for at forsyne kroppens vitale organer og væv med en konstant kilde til brændstof. Det er det, der får hjertet til at slå, hjernen til at tænke, lungerne til at trække vejret og fordøjelsessystemet til at fordøje stort set hele tiden.
For at overføre leverens konstante forsyning af glukose til kroppens celler udskiller bugspytkirtlen normalt en lille mængde insulin i blodbanen med et par minutters mellemrum. Dette kaldes basalinsulin. Ikke alene sikrer basal insulin en stabil energikilde til kroppens celler, det forhindrer også leveren i at dumpe for meget glukose ud på én gang. For lidt basalinsulin eller en fuldstændig mangel på insulin ville resultere i en kraftig stigning i blodsukkeret.
Så man kan sige, at basalinsulin og leveren er i “ligevægt” med hinanden. Basalinsulinet skal matche leverens udskillelse af glukose i løbet af dagen og natten. I fravær af mad, motion og hurtigtvirkende/måltidsinsulin bør basalinsulinet holde blodsukkeret pænt & stabilt.
Det basale insulinbehov er unikt for hver person. Typisk er basalinsulinbehovet højest om natten og tidligt om morgenen og lavest midt på dagen. Dette skyldes produktionen af blodsukkerfremmende hormoner i løbet af natten og den øgede følsomhed over for insulin, der følger med fysisk aktivitet i dagtimerne. Især to hormoner – kortisol og væksthormon – forårsager leverens naturlige ebbe og flod i glukoseudskillelsen.
I en persons vækstår (før 21-årsalderen) er der en tendens til, at basalinsulinbehovet er relativt højt hele natten, falder i morgentimerne og stiger gradvist fra middag til midnat. De fleste voksne (21+ år) udviser en pludselig stigning i basalinsulinbehovet i løbet af de tidlige morgentimer, efterfulgt af et fald indtil middagstid, et lavt/fladt niveau om eftermiddagen og en gradvis stigning om aftenen. Dette højdepunkt i basalinsulin i de tidlige morgentimer kaldes almindeligvis et dawn-fænomen.
Basalinsulin kan tilføres på forskellige måder. Mellemtidsvirkende insulin (NPH), der tages én gang dagligt, vil normalt levere baggrundsinsulin døgnet rundt, om end på meget højere niveauer 4 til 8 timer efter injektionen og på meget lavere niveauer 16 til 24 timer efter injektionen. Langtidsvirkende basalinsuliner (glargin og detemir) giver forholdsvis ubelastede insulinniveauer i ca. 24 timer. Insulinpumper afgiver hurtigtvirkende insulin i små pulser i løbet af dagen og natten. Med en pumpe kan basalinsulinniveauet justeres og finjusteres, så det passer til kroppens ebbe og flod i basalinsulinbehovet. Det er også muligt at kombinere forskellige former for langtidsvirkende insulin for at simulere kroppens normale basalinsulinsekretion.
De følgende figurer illustrerer virkningsprofilerne for forskellige typer basalinsulinprogrammer.
Basalinsulin tilført af NPH ved sengetid
Den største fordel ved dette program er det peak, der opstår i løbet af før-døgnets timer. Ulemperne omfatter uforudsigeligheden af toppen (på grund af NPH’s varierende absorptionshastighed fra dag til dag), muligheden for lavt glukose tidligt om morgenen (på grund af den betydelige top i løbet af natten) og sandsynligheden for, at blodsukkeret sidst på eftermiddagen/aftenen vil stige, når NPH’en aftager.
Basalinsulin tilført af NPH om morgenen og aftenen
Fordelene ved dette program er toppen i basalinsulin i løbet af natten og muligheden for at bruge NPH-toppen om morgenen til at dække de kulhydrater, der er spist ved frokosttid. Ulemperne er de samme som i figur 3 ovenfor plus det store problem, at man skal overholde en rigid måltids-/snackplan i løbet af dagen på grund af morgentoppen af NPH-insulinet om morgenen. Som det tydeligt fremgår af figuren, er denne type basalinsulinprogram dårligt i stand til at matche kroppens behov. Det giver sjældent stabile glukoseniveauer – især i løbet af dagen.
Det er desværre sådan, at de, der bruger “forblandet” insulin to gange dagligt, i det væsentlige benytter sig af denne fremgangsmåde til deres basalprogram. Hver injektion af premixed insulin indeholder et sted mellem 50-75 % NPH-insulin, mens resten er enten almindelig eller hurtigtvirkende insulin.
Basalinsulin leveret ved hjælp af glargin (Lantus) eller detemir (Levemir)
Glargin (Lantus) tages normalt én gang dagligt, men indimellem tages det to gange – især når der anvendes lave doser. Detemir (Levemir) tages normalt to gange dagligt, men kan lejlighedsvis tages en gang om dagen. Når basalinsulin injiceres to gange dagligt, er det rimeligt at dele doserne jævnt op og tage dem med ca. 12 timers mellemrum. Hvis man tager mere om aftenen og mindre om morgenen, giver det normalt ikke et ønsket “peak” på et bestemt tidspunkt. Når det tages én gang dagligt, er det normalt bedst at tage injektionen om morgenen i en ensartet 24-timers cyklus. Forskning har vist, at morgeninjektionen har det mindste potentiale til at forårsage en uønsket blodsukkerstigning, når insulinen aftager omkring 20-24 timer.
Den største fordel ved at bruge glargin eller detemir er den relativt urokkelige strøm af insulin (en meget svag top kan forekomme 6 til 10 timer efter injektion af detemir) og det konsekvente absorptionsmønster. Ulemperne omfatter muligheden for en gradvis blodsukkerstigning i løbet af natten (på grund af manglen på et peak før morgenen) og omkring tidspunktet for injektionen, når insulinen tages én gang dagligt (basalinsulinen kan “aftage” et par timer for tidligt og tage et par timer at “virke”). Der er også potentiale for et gradvist blodsukkerfald om eftermiddagen, da basalinsulinniveauet kan overstige leverens produktion af glukose.
Basalinsulin leveret af Glargine eller Detemir plus NPH om aftenen
For at overvinde nogle af de potentielle problemer, der opstår ved kun at bruge basalinsulin eller NPH-insulin til at dække kroppens basale behov, er det muligt at kombinere de to. Når NPH tilsættes om natten, kan glargin eller detemir tages én gang dagligt i en lavere dosis, end hvis det anvendes uden NPH. Dette minimerer risikoen for at få glukoseniveauet til at falde mellem måltiderne i løbet af dagen. Ved at tilføje en beskeden dosis NPH om aftenen eller ved sengetid kan der opnås et peak om natten/tidligt om morgenen. Dette program har den unikke fordel, at det giver mulighed for dag-til-dag-justering af basalinsulinniveauet om natten ved at foretage små ændringer i NPH-dosis uden at påvirke basalinsulinniveauet den følgende dag.
Ulemperne er bl.a. behovet for mindst to separate injektioner og udfyldelse af flere recepter. Der er også mulighed for at forveksle doser eller tage det forkerte insulin på det forkerte tidspunkt, da der anvendes flere forskellige typer insulin samtidig.
Basalinsulin leveret ved insulinpumpeterapi
Pumpeterapi giver den største grad af manøvredygtighed med hensyn til at tilpasse basalinsulinet til kroppens behov. Da der anvendes små pulser af hurtigtvirkende insulin til at levere basalinsulin, er variationer i peak- eller virkningstid ikke et problem. Der kan foretages ændringer i basalinsulintilførslen på timen eller den halve time, så “toppe og dale” kan nemt indbygges i programmet. Pumper tillader også midlertidige ændringer af basalinsulinniveauerne for at imødekomme kortvarige ændringer i basalinsulinbehovet (i situationer som sygdom, højt/lavt aktivitetsniveau og stress).
Den måske største ulempe ved tilførsel af basalinsulin med en pumpe er risikoen for ketoacidose. Ethvert mekanisk problem, der resulterer i manglende basalinsulintilførsel, kan resultere i en alvorlig insulinmangel i løbet af få timer. Uden insulin i blodbanen begynder kroppens celler at forbrænde store mængder fedt (i stedet for sukker) som energi. Resultatet er produktion af sure ketonmolekyler – et naturligt affaldsprodukt fra fedtstofskiftet. Dette sker sjældent, når man tager injektioner med langtidsvirkende insulin, da der næsten altid er noget insulin, der virker, så længe injektionerne ikke bliver glemt.
Succesfuld brug af pumpe vil kræve tilstrækkelig opfølgning og finjustering. Dette bør omfatte:
- Testning af basalhastighed i løbet af dagen og natten (faste i intervaller på 8-10 timer og testning af blodsukkeret for at se, om det holder sig stabilt)
- Finjustering af bolusformler (baseret på journalføring)
- Fejlestyring og forebyggelse af nødsituationer såsom DKA (diabetisk ketoacidose); og
- Anvendelse af avancerede pumpefunktioner såsom forlængede bolusser og midlertidige basalhastigheder.
Suggested next post: Mine eksperimenter med håndtering af Dawn Phenomenon