Alai

Er du sikker på, at din patient har et infantielt hæmangiom? Hvad er de typiske fund for denne sygdom?

Infantile hæmangiomer (IH) er den mest almindelige tumor i barndommen med en anslået forekomst på 4 til 5 % og op til 10 % hos kaukasiske spædbørn. De fleste kræver foregribende vejledning og forventningsfuld behandling, men en vigtig undergruppe kræver indgreb på grund af størrelse, placering, forventet resterende deformitet, trussel mod vitale funktioner (såsom syn, ernæring, vejrtrækning eller tømning/afføring) eller associerede abnormiteter som en del af syndromer, såsom PHACE-syndromet.

Typiske fund:

• Snapt prolifererende vaskulær læsion, der viser sig i de første 2 til 4 uger af livet.

• Folger et forløb med nascens ved fødslen, tidlig hurtig proliferation i 3 til 5 måneder, langsommere sen proliferation, op til 9 til 12 måneder hos nogle, plateau og involution over en årrække.

• Morfologien kan være overfladisk (lys rød/rosa), dyb (hudfarvet til blålig) eller blandet (har både overfladiske og dybe komponenter, hvilket er mest almindeligt).

• Kan også underinddeles på baggrund af fordelingen i a) fokal – udgår fra et enkelt punkt, b) segmental – optager en tilsyneladende udviklingsenhed eller c) ubestemt – menes at være “sub”-segmental.

Naturlig historie af infantile hæmangiomvækst

Da de ofte ikke er til stede eller spirende (og undertiden forveksles med fødselstraume eller et blå mærke) i den umiddelbare neonatale periode, bliver de typisk ikke genkendt ved udskrivelsen fra hospitalet efter fødslen.

De fleste IH fordobles i størrelse i løbet af de første 2 måneder af livet.

Størstedelen af væksten af IH sker tidligt i livet, således at 80 % af væksten for de fleste IH sker inden 3 måneders alderen, og 80 % har afsluttet væksten inden 5 måneders alderen. Den proliferative fase har tendens til at være længere i dybe IH (dem uden en lyserød/rød plak på overfladen) og i segmentale IH og kan vare op til 9-12 måneder, men sjældent længere end det.

Naturlig involution sker over en årrække, og de nuværende beviser tyder på, at det meste af involutionen sker i 3-årsalderen.5 til 4 år, hvilket er i modstrid med det traditionelle dogme, der antyder, at der sker 10 % regression pr. år.

Hvad er vigtige morfologier af IH?

Fokale IH er mest almindelige og synes at opstå fra et enkelt punkt.

Segmentale IH synes at optage en udviklingsmæssig enhed og har vist sig at følge reproducerbare mønstre i ansigtet. De forekommer også på lemmer, perineum og krop.

Faciale segmentale IH er betydeligt mere tilbøjelige til at udvikle komplikationer og kræve behandling end deres fokale modstykker. De kan især være forbundet med PHACE(S)-syndromet (se nedenfor).

Segment 1 omfatter den laterale pande, hovedbunden og øjet. IH i denne placering har større sandsynlighed for cerebrale og cerebrovaskulære anomalier.

Segment 2 involverer maxillary face. Det ser ud til at have mindre sandsynlighed for tilknyttede komplikationer.

Segment 3 omfatter det nederste del af ansigtet og omtales undertiden som “skæg”-fordelingen. IH i S3 har en højere risiko for hjerteanomalier som f.eks. aortakoarktation og IH i luftvejene.

Segment 4 involverer den frontonasale hovedbund og strækker sig i en smal stribe fra den centrale pande til overlæben. Cerebrale og cerebrale og cerebrovaskulære anomalier kan også forekomme.

Segmentale perineale IH kan være forbundet med syndromer (skitseret nedenfor).

Indeterminerede IH er ikke let at klassificere som fokale eller segmentale, men kan i mange tilfælde betragtes som “sub-segmentale”.”

Hvilke syndromer er associeret med infantile hæmangiomer?

PHACE(S)-syndromet er et akronym for et velbeskrevet neurokutant syndrom og står for Posterior fossa malformation, Hemangiom, Arterielle anomalier, Coarcation of the aorta, Øjenabnormaliteter, Sternal clefting/supraumbilical raphe. Hæmangiomerne i PHACE(S) har en tendens til at være segmentale IH i ansigtet, men der er også beskrevet IH i stammerne og ekstremiteterne som en del af syndromet.

Neurologiske komplikationer er de mest almindelige og også de alvorligste potentielle følgevirkninger af PHACE(S) og forekommer hos op til 50 % af de berørte spædbørn. Ud over statiske cerebrale misdannelser (som f.eks. i den bageste fossa posterior) og cerebrovaskulære anomalier, herunder hypoplasi eller agenesi af cerebrale kar, kan der forekomme progressive stenoser. Arterielle iskæmiske slagtilfælde er sjældent blevet rapporteret. Diagnostiske kriterier blev offentliggjort i 2009.

PHACE(S)-lignende syndromer er kendt for at forekomme, når der forekommer segmentale IH på underkroppen, primært i lumbosakralområdet. Det mest almindeligt accepterede navn for dette syndrom er: LUMBAR – Underkropshæmangiom og andre kutane defekter, urogenitale anomalier, ulceration, myelopati, knogledeformiteter, anorektal misdannelser, arterielle anomalier og nyreanomalier.

Hvilken anden sygdom/tilstand har nogle af disse symptomer til fælles?

IH skal adskilles fra andre vaskulære anomalier, herunder vaskulære tumorer og vaskulære misdannelser, der forekommer i barndommen.

Vaskulære tumorer, der viser sig i barndommen

Kongenitale hæmangiomer (NICH og RICH) – Betydeligt sjældnere end IH er det vigtigste kendetegn, at medfødte hæmangiomer, som opdeles i “hurtigt involverende medfødte hæmangiomer (RICH)” og “ikke-involverende medfødte hæmangiomer (NICH)”, er fuldt dannet og har maksimal størrelse ved fødslen. Der er også blevet foreslået et mellemprodukt på spektret mellem RICH og NICH, kaldet PICH (partially involuting congenital hemangioma).

Kaposiformt hæmangioendotheliom – Typisk dybere siddende og mere blå til violaceøst, og er ofte forbundet med en forbrugende koagulopati kendt som Kasabach-Merritt-fænomenet (KMP). Det er bemærkelsesværdigt, at KMP IKKE forekommer ved IH.

Tufted angiom – Tænkes at være en mildere variant af kaposiformt hæmangioendotheliom, disse har tendens til at være mere makulære eller plakagtige, men har flere forskellige udseende.

Pyogene granulomer – Disse er erhvervede og er typisk meget mindre end den endelige størrelse af de fleste IH. De har en tendens til at være mere sprøde og bløder let. De opstår ofte på steder med mindre traumer og kan ses i alle aldre, men er mindre tilbøjelige til at opstå i den tidlige barndom.

Vaskulære misdannelser, der viser sig i barndommen

Venøse, lymfatiske og arteriovenøse misdannelser er måske ikke synlige ved fødslen, hvilket til tider gør det vanskeligt at skelne dem tidligt, men vaskulære misdannelser har tendens til at vokse med barnet, efterhånden som det vokser, og bliver langsomt progressive, selv om der til tider kan forekomme imponerende tidlig vækst af venøse misdannelser, hvilket gør det mere vanskeligt at skelne dem fra IH. Venøse og lymfatiske misdannelser er “low-flow” på Doppler-billeddannelse, hvilket adskiller dem fra IH, som er “high-flow”. Arteriovenøse misdannelser er også “high-flow”, men er typisk varme at røre ved, har en palpabel thrill og forårsager mere hæmodynamisk kompromittering, når de er store.

Hvad forårsagede denne sygdom til at udvikle sig på dette tidspunkt?

Risikofaktorer for udvikling af IH

Lav fødselsvægt: Den mest betydningsfulde risikofaktor for udvikling af IH. For hvert fald i fødselsvægten på 500 g stiger risikoen for udvikling af IH med 40 %.

Prematuritet: Ofte relateret til lav fødselsvægt, men er en vigtig uafhængig risikofaktor.

Kvindelige spædbørn har 2 til 3 gange større risiko for at udvikle IH. Kvindelig køn er den mest almindelige risikofaktor (da kvindelig køn forekommer langt hyppigere end lav fødselsvægt).

Kaukasisk, ikke-hispanisk baggrund.

Multiple-gestation graviditet.

Vejre moderens alder, placenta previa og præeklampsi er prænatalt associerede risikofaktorer.

Chorionic villus sampling og amniocentese er blevet foreslået som risikofaktorer, men er ikke en medvirkende faktor i størstedelen af tilfældene. Undersøgelser uden for USA har knyttet lavere uddannelse hos moderen og manuelt arbejde under graviditeten sammen som risikofaktorer for udvikling af IH.

Omkring 15 % af patienterne med IH vil have en familiehistorie med vaskulær “læsion”, men men anses på nuværende tidspunkt for at være sporadiske, og genetik af IH er ikke godt forstået.

Hvilke laboratorieundersøgelser bør du anmode om for at hjælpe med at bekræfte diagnosen? Hvordan skal du fortolke resultaterne?

Laboratorieundersøgelser er generelt unødvendige for at diagnosticere IH, da diagnosen stilles ved en kombination af anamnese (om debut i den tidlige barndom og karakteristisk hurtig vækst) og fysisk undersøgelse.

Hvis der udtages en prøve til patologi, hvilket igen sjældent er nødvendigt for diagnosen, kan særlige immunhistokemiske farvninger differentiere IH fra andre vaskulære anomalier; den mest specifikke markør er GLUT-1, som er til stede på alle stadier af IH-vækst og bør ikke farves på andre vaskulære tumorer eller misdannelser. IH vil også være farvet for placentamarkører såsom Lewis Y-antigen og merosin.

Kunne billeddannende undersøgelser være nyttige? I bekræftende fald hvilke?

I sjældne tilfælde er ultralyd et godt skelneredskab til at bestemme blodgennemstrømningen gennem læsionen. Ultralyd, der viser en højflowlæsion med varierende ekkogenicitet, med høj kardensitet, lav modstand og lille eller ingen AV-shunt, støtter diagnosen IH.

På magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) ses IH som en homogent forstærkende blødvævsmasse, der er T1 isointense, T2 hyperintense, med flowtomrum i og omkring den. Når det anvendes, udføres MRI/magnetisk resonansangiografi typisk for at søge efter underliggende cerebrale eller cerebrovaskulære anomalier er en del af PHACE-syndromet. Der bør foretages ekkokardiografi som en del af udredningen af PHACE-syndromet. I tilfælde med bekymring for LUMBAR syndrom bør der foretages en MRI/MRA af lumbosakral rygsøjle og bækken.

Hvis du er i stand til at bekræfte, at patienten har et IH, hvilken behandling skal der så iværksættes?

Den store heterogenitet blandt IH med hensyn til størrelse, placering, væksthastighed og tilknyttede symptomer eller mangel på samme gør ensartede behandlingsretningslinjer noget vanskelige.

For størstedelen af IH er forventningsfuld behandling og forventningsfuld vejledning til forældrene alt, hvad der er nødvendigt. Men da størstedelen af væksten sker tidligt i livet, er tæt overvågning meget vigtig, da betydelige ændringer i størrelse og tilknyttede symptomer (f.eks. astigmatisme), kan forekomme i løbet af få uger.

Indikationer for behandling omfatter de læsioner, der er:

• Funktion eller livstruende (dvs, trussel mod synet, luftvejene, fodring, vandladning, hepatisk IH, der forårsager hjertesvigt, patienter med PHACE-syndrom)

• Ulcereret

• Smertefuldt (i forbindelse med ulceration)

• Disfigurerende – områder med høj risiko for permanent deformitet omfatter næse og læbe. Enhver større IH i ansigtet bør overvejes kraftigt med henblik på eventuel behandling, da op til 50 % af IH efterlader arvæv som fibrøst residuum, atrofi og telangiektasier og derfor potentielt kan kræve senere kirurgi under eller efter involutionen. En tidlig indgriben kan måske forhindre behovet for fremtidig kirurgi. Det er vigtigt at bemærke, at siden indførelsen af behandling med orale og topiske betablokkere er den mest almindelige indikation for iværksættelse af medicinsk behandling risiko for vansiring snarere end funktionsnedsættelse.

• Segmentale hæmangiomer har en betydeligt højere risiko for associerede komplikationer og behov for behandling.

Langtidsbehandling kan omfatte rekonstruktiv plastikkirurgi. Kirurgi er sjældent indiceret i den proliferative fase, undtagen i tilfælde af livstruende IH eller i tilfælde med alvorlig ulceration, der er rekalcitrerende over for medicinsk behandling.

Medicin: Propranolol

Dosis: 2 til 3 mg/kg/dag givet i 2 eller 3 opdelte doser.

Fordel: god sikkerhedsprofil, færre bivirkninger sammenlignet med orale kortikosteroider, god tolerabilitet, hurtig virkning (typisk inden for 48 timer, ses som blødgøring og violaceøs farveændring), høj responsrate (op til 100 % i nogle større serier), nyttig i proliferative og involutionære faser.

Ulempe: Potentielle bivirkninger omfatter hypoglykæmi, hypotension, bradykardi, bronkospasme hos personer med underliggende lungesygdom som følge af beta-2-receptorblokade. Tredobbelt daglig dosering kan hindre compliance. Andre rapporterede bivirkninger omfatter diarré, forstoppelse, tandkaries, kolde ekstremiteter, mareridt/forstyrret søvn.

Atenololol og nadolol er også blevet anvendt oralt med lignende effekt og bivirkningsprofiler.

Medicin: Timolol

Dosis: 0,5 % gelformet opløsning eller opløsning anvendes oftest i en dosis på 1 dråbe på IH-overfladen to gange dagligt (undertiden tre gange dagligt).

Fordel: Nyttig til små IH på kosmetisk følsomme steder som f.eks. i ansigtet eller til tidlig indgriben i de første uger af livet, mens man afventer specialistvurdering i relevante tilfælde; nyttig i supplerende behandling af helende ulcererede IH.

Ulempe: ineffektivt ved IH med betydeligt omfang og volumen; hos småbørn er der bekymring for systemisk absorption, hvis de anvendes i store mængder, selv om den foreliggende dokumentation og erfaring ikke tyder på, at der er risiko for hypotension, bradykardi, hypoglykæmi eller bronkospasme som ved systemisk behandling. Effekten indtræder langsomt; typisk er der behov for op til 8 ugers behandling for at kunne konstatere en signifikant forbedring.

Medicin: Prednisolon

Dosis: 2 til 3 mg/kg/dag typisk givet som en enkelt morgendosis eller BID.

Fordel: over 40 års sikker anvendelse til behandling af IH, pålideligt respons, generelt godt tolereret. Selv om bivirkningerne er velkendte, er ingen af dem potentielt livstruende i sammenligning med propranolol.

Ulemper: forårsager irritabilitet hos de fleste behandlede spædbørn, andre mulige bivirkninger omfatter søvnbesvær, øget eller nedsat appetit, maveforstyrrelser, fald i højdetilvækst, mens de er på steroider (selv om de fleste spædbørn udviser “indhente” vækst ved 24 måneders alderen), Cushingoid facies, hyperglykæmi, hypertension, øget infektionsrisiko, steroid myopati (meget sjældent), mulige negative virkninger på knoglevækst (der findes kun få data hos pædiatriske patienter behandlet for IH), bekymring for mangel på robust udvikling af immunrespons på vaccinationer; spædbørn kan ikke modtage levende vacciner, mens de er på kortikosteroider.

Second og third line midler omfatter vincristin og interferon alfa. Disse er nu kun nødvendige i meget sjældne situationer på grund af den gode effekt af propranolol og prednisolon.

Ulcererede IH kræver behandling både til smertekontrol og for at opnå heling. Algoritmen for behandling af ulcererede IH begynder med konservativ sårpleje med okklusive salver såsom zinkoxidpasta og petrolatum. Sårforbindinger som f.eks. hydrokolloid eller sølvimprægnerede forbindinger kan være nyttige. Pulsed dye-laserbehandling anvendes ofte. Becaplermin gel anvendes undertiden uden for etiketten, men det skal bemærkes, at den er forsynet med en sort boks advarsel fra FDA. Det kan være nødvendigt at indtage både propranolol og prednisolon oralt for at opnå heling. Topisk timololol gelformet opløsning kan hjælpe med heling af ulceration, men man skal være opmærksom på at overvåge øget absorption over en ulcereret hudbarriere.

Hvilke bivirkninger er forbundet med de enkelte behandlingsmuligheder?

Se ovenfor.

Hvad er de mulige resultater af infantilt hæmangiom?

Prognosen for spædbørn med IH er generelt fremragende, men varierer afhængigt af de tilknyttede symptomer. Omkring halvdelen vil involuere og ikke efterlade nogen nævneværdige rester. I den anden halvdel af tilfældene er fuldstændig involution imidlertid ikke nødvendigvis ensbetydende med fuldstændig opløsning. Der er risiko for tilbageværende fibrøst arvæv, persisterende telangiektasier og dermal atrofi. I nogle tilfælde bliver dette mindre mærkbart med vækst og alder, men operation og/eller pulserende farvestoflaserbehandling kan senere være påkrævet.

Periokulær IH kan resultere i astigmatisme, amblyopi og synsakseokklusion.

Airway compromise kan forekomme ved subglottisk IH. Der er større risiko for involvering af luftvejene ved segmental IH, der involverer den nederste del af ansigtet (segment 3.)

Auditory canal compromise er sjældent, men kan forekomme.

Cardiac compromise er også sjældent, men ses hyppigst ved hepatisk IH, der resulterer i kongestiv hjertesvigt eller er relateret til coarctation af aorta som en del af PHACE(S)-syndromet.

Næsespids IH ødelægger meget ofte brusk i næsespidsen og er en rekonstruktiv kirurgisk udfordring.

Ulceration er den mest almindelige komplikation ved IH og har tendens til at forekomme i de første 4 måneder af livet i den tidlige proliferative fase. Ulceration betyder, at læsionen i det mindste strækker sig til dermis og derfor altid vil efterlade et ar. Områder med høj risiko for ulceration er bl.a. læben, halsen, bleområdet og armhulerne. Årsagen til ulceration er ikke helt kendt, men i mange tilfælde drejer det sig om steder med maceration og friktion. Smerter ved ulceration kan være betydelige og kræver øjeblikkelig behandling (se ovenfor).

PHACE(S) og LUMBAR syndromer har potentielle følgesygdomme relateret til deres tilknyttede symptomer.

Risikoen ved propranolol er relateret til dets potentielle bivirkninger, og den mest bekymrende for meget små spædbørn synes at være hypoglykæmi; med større erfaring i brugen af lægemidlet er risikoen for hypoglykæmi dog betryggende minimal med passende foregribende vejledning til forældre/pårørende. Det er meget vigtigt at rådgive forældrene udførligt om betydningen af regelmæssig fodring. Hvis den orale indtagelse af en eller anden grund er nedsat i en periode, skal dosis af propranolol justeres for at undgå denne komplikation. Asymptomatisk hypotension og bradykardi er rimeligt almindelige; betydningen af dette er ukendt, men sandsynligvis minimal. Det er vigtigt at indhente en anamnese om underliggende lungesygdom, der kan prædisponere for bronkospasme. Baseline-elektrokardiogram anbefales for at udelukke underliggende hjerteblokade hos spædbørn med en personlig eller familiær historie om arytmi, medfødt hjertesygdom eller moderens bindevævssygdom, i henhold til retningslinjerne i konsensusudtalelsen. Fordelene ved propranolol er skitseret ovenfor.

Risikoen ved orale kortikosteroider er velkendt og skal gennemgås grundigt med familien. Det er imidlertid vigtigt at understrege, at langt størstedelen af de spædbørn, der er behandlet for IH, tolererede højdosis kortikosteroider meget godt. Fordelene ved prednisolon er beskrevet ovenfor.

Hvad forårsager denne sygdom, og hvor hyppig er den?

IH forekommer hos 4 til 5 % af spædbørn generelt og op til 10 % af kaukasiske ikke-hispaniske spædbørn. De forekommer hos op til 30 % af for tidligt fødte børn.

De fleste IH forekommer sporadisk, men der er sjældne rapporter om autosomal dominant overførsel.

Årsagen er ukendt, men der er molekylære markører, som vides at være forskellige i den proliferative fase i forhold til den involutante fase. Under proliferation øges vaskulær endothelial vækstfaktor (VEGF), insulinlignende vækstfaktor 2 (IGF-2), basisk fibroblastvækstfaktor og type IV kollagenase. VEGF- og IGF-2-niveauerne falder under involution, men niveauerne af basisk fibroblastvækstfaktor forbliver høje.

Hvordan forårsager disse patogener/gener/eksponeringer sygdommen?

Maternale risikofaktorer/eksponeringer i forbindelse med IH omfatter høj alder hos moderen, præeklampsi og placenta previa. Spædbørn, der er resultatet af graviditeter med flere drægtigheder, har en højere risiko for IH. Den hidtil største undersøgelse af over 1000 spædbørn med IH viste, at der ikke var nogen sammenhæng med moderens sygdom under eller forud for graviditeten. Tobak, alkohol, ulovlige stoffer og receptpligtig medicin synes ikke at være mere almindeligt forekommende i tilfælde af IH.

En kinesisk undersøgelse rapporterer imidlertid, at et lavere uddannelsesniveau hos moderen, deltagelse i manuelt arbejde og brug af medicin omkring befrugtningstidspunktet er mere almindeligt forekommende hos patienter med IH.

Hvilke komplikationer kan du forvente som følge af sygdommen eller behandlingen af sygdommen?

Se ovenfor.

Hvad er evidensen?

Drolet, BA, Frommelt, PC, Chamlin, SL, Haggstrom, A, Bauman, NM, Chiu, YE, Chun, RH, Garzon, MC, Holland, KE, Liberman, L, MacLellan-Tobert, S, Mancini, AJ, Metry, D, Puttgen, KB, Seefeldt, M, Sidbury, R, Ward, KM, Blei, F, Baselga, E, Cassidy, L, Darrow, DH, Joachim, S, Kwon, EK, Martin, K, K, Perkins, J, Siegel, DH, Boucek, RJ, Frieden, IJ. “Indledning og anvendelse af propranolol ved infantile hæmangiomer: rapport fra en konsensuskonference”. Pediatrics. vol. 131. 2013. pp. 128-40. (Konsensusretningslinjer om brug af propranolol til IH. Nyttige oplysninger om forbehandling og anbefalet overvågning og dosering, selv om det skal bemærkes, at de primært er baseret på ekspertudtalelser snarere end på niveau 1-evidens.)

Chang, LC, Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC. “Hemangioma Investigator Group”. Vækstkarakteristika for infantile hæmangiomer: konsekvenser for håndteringen”. Pediatrics. vol. 122. 2008. pp. 360-7. (Største undersøgelse til dato, der beskriver den tidlige vækst af IH. Vigtigt for både foregribende vejledning og udvikling af planer for terapeutisk intervention.)

Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC, Horii, KA. “Hemangioma Investigator Group”. J Pediatr. vol. 150. 2007. pp. 291-4. (Største undersøgelse til dato med vigtige oplysninger om risikofaktorer for udvikling af IH.)

Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC, Horii, KA. “Prospektiv undersøgelse af infantile hæmangiomer: kliniske karakteristika, der forudsiger komplikationer og behandling”. Pediatrics. vol. 118. 2006. pp. 882-7. (Undersøgelse af over 1000 spædbørn, der viste, at placering i ansigtet, stor størrelse og segmental morfologi er faktorer, der er forbundet med øgede komplikationer og behov for behandling for IH.)

Metry, D, Heyer, G, Hess, C, Garzon, M, Haggstrom, A, Frommelt, P. “PHACE Syndrome Research Conference. Konsensusudtalelse om diagnostiske kriterier for PHACE-syndromet”. Pediatrics. vol. 124. 2009. pp. 1447-56. (I dokumentet blev der formuleret strengere diagnostiske kriterier for PHACE-syndrom.)

Haggstrom, AN, Lammer, EJ, Schneider, RA, Marcucio, R, Frieden, IJ. “Patterns of infantile hemangiomas: new clues to hemangioma pathogenesis and embryonic facial development”. Pediatrics. vol. 117. 2006. pp. 698-703. (I denne artikel beskrives konceptet for segmental IH, som har vist sig at være et vigtigt koncept for både risikostratificering og behandling.)

Léauté-Labrèze, C, Dumas de la Roque, E, Hubiche, T, Boralevi, F, Thambo, JB, Taïeb, A. “Propranolol for severe hemangiomas of infancy”. N Engl J Med. vol. 358. 2008. pp. 2649-51. (Dette er den første publikation, der omhandler den tilfældige opdagelse af propranolol som en behandlingsmulighed for IH.)

Hogeling, M, Adams, S, Wargon, O. “A randomized controlled trial of propranolol for infantile hemangiomas”. Pediatrics. vol. 128. 2011. pp. e259-66. (Dette er den første publikation af et randomiseret placebokontrolleret klinisk forsøg, der beskriver brugen af propranolol i en gruppe på 40 spædbørn.)

Greene, AK, Couto, RA. “Oral prednisolon til infantile hæmangiomer: effekt og sikkerhed ved hjælp af en standardiseret behandlingsprotokol”. Plast Reconstr Surg. vol. 128. 2011. pp. 743-52. (Denne retrospektive undersøgelse beskriver den sikre, effektive anvendelse af orale kortikosteroider i IH-behandling. Forfatterne foreslår, at på trods af begejstring for propranolol, at prednisolon fortsat bør være standardmuligheden og bør betragtes som mere sikker.)

Løbende kontroverser vedrørende ætiologi, diagnose, behandling

Der er fortsat uenighed i nogle små kredse om brugen af propranolol versus prednisolon til behandling. Manglen på sammenlignende forsøg gør det vanskeligt at træffe behandlingsbeslutninger. Propranolol er nu i overvejende grad foretrukket som første linjebehandling på grund af dets bedre tolerabilitet og sikkerhedsprofil. Der er behov for en bedre forståelse af årsagen til IH sammen med en bedre forståelse af eventuelle langtidsvirkninger af betablokkerbehandling, i betragtning af hvor meget mere liberalt behandlingen tilbydes med propranolol end tidligere med orale kortikosteroider.