Hiatalbrok (brok i maven) er en fremspringende (brok) del af maven gennem spiserørsåbningen i mellemgulvet ind i brystet. Brok består af en brokpose dannet af bughinden, og hvor det mest almindelige er en del af eller hele maven nogle gange, men sjældent kan findes andre organer såsom mave, tynd- og tyktarm, milt eller omentum. Hvis der er et hiatushernie, er den normale mekanik til at forhindre refluks af maveindholdet i spiserøret næsten ikke-eksisterende, således at symptomer som halsbrand og opstød hos disse mennesker er meget hyppige. Hiatalbrok er til stede hos ca. 50 % af befolkningen, men næsten halvdelen af dem har ingen problemer. De fleste klassifikationer indebærer, at der findes fire typer hiatalbrok: Type I eller glidende (glidende, aksial), type II eller paraøsofageal (rullende, kontrljajuće), type III eller blandet (mixta) og type IV, kombineret hiatushernie. Kun en passende og fuldstændig diagnose muliggør det rigtige valg af behandling af disse patienter.
Detaljer om typer, årsager til, symptomatologi og diagnose af hiatushernie se nedenfor.
Indledning
Diaphragmatisk hernia kan være medfødt, hvilket er sjældent, eller erhvervet. Erhvervet diafragmahernie kan på den anden side være traumatisk, når der abstraheres en hvilken som helst region af diafragmaet eller ikke-traumatisk. Hiatal brok, der er mere end 60% af mennesker over 50 år, mens refluks esophagitis og dermed gastroøsofageal refluks sygdom (GERD) er til stede i 75% af patienter med hiatal brok, hvoraf kun 50% har problemer.
De erhvervede ikke-traumatiske hiatushernier klassificeres afhængig af placeringen af sammensætningen af spiserøret og mavesækken (gastroøsofageal overgang) og de omkringliggende organer i forhold til diafragmaet 4 hovedgrupper:
1) Type I – glidende, glidende hiatushernie – er karakteriseret ved herniation af den proximale gastroøsofageale overgang gennem den esofageale hiatus af diafragmaet i det bageste mediastinum (sredogrudje). Den nøjagtige forekomst af disse brok er ikke fastlagt med sikkerhed, om forekomsten noget mere almindelig hos kvinder med denne type langt den mest almindelige og gør 92% af alle hiatushernier.
2) Type II – rullende eller Paraesophageal hiatushernie – gastroesophageal overgang er i sin normale anatomiske position i maven, men der er en hernieret fundus af maven nær esophagus i thorax. Hyppigheden af ægte paraesophageal brok er kun ca. 1%, mens i kombination med glidende eller type III og type IV består af i alt 8% af alle hiatushernier.
3) Type III – mixta eller kombineret hiatushernie – er et stort hiatushernie esophagus og er karakteriseret ved herniation kombineret proximal gastroøsofageal overgang og fundus af maven gennem den vidt åbne esophageale hiatus i diafragmaet.
Venter reversus, omvendt mave, intrathorakal mave fra vridning (volvulus) er slutstadiet af gastrisk brok type I og type II eller type III store brok, der opstår, når hele maven migrerer ind i brystet, hvor den roterer 180 ° omkring sin længdeakse med gastro-krydsning og pylorus, der er i faste punkter. I disse situationer er de mest proximale til en stor krumning af maven.
4) Type IV – en stor defekt i diafragmaåbningen af spiserøret nær maven, der lader andre organer som mave, tynd- og tyktarm, omentum og milt, komme ind i brystet. Brok type IV udgør en naturlig forlængelse af type III.
| Type | Hiatalbrok | Frekvens% |
|---|---|---|
| OG | Axial, glidende (glidende) | 92 |
| II | Paraøsofageal (rullende) | 1 |
| III | Mixed (en kombination af de to første, mixta) | 5 |
| IV | Ud over maven ind i posen kilnoj er andre abdominalorganer | 3 |
Axial, glidende hiatushernie
Givet at prtisak smerte større end trykket i brystet, er lettet af brok af maven ind i thorax. Enhver yderligere forøgelse af trykket i maven (hoste, anstrengelse, graviditet) forstærker yderligere denne herniation. På grund af den konstante trykforskel bliver kredsløbet mellem spiserøret, mavesækken og mellemgulvet over tid og tillader således den øverste del af mavesækken at passere gennem en åbning i mellemgulvet. Når fortalt herniation, forbindelse mellem spiserøret og maven bevæger sig op gennem hiatus. Hvis der er tilknyttet skader på den nedre sphincter esophageal sphincter (DES), vil udvikle GERD. Endoskopiske undersøgelser viser, at ca. 80 % af patienter med GERD har et aksialt hiatushernie esophageal, hvilket udgør en betydelig forskel i forhold til den raske befolkning (ca. 40 %). Det anslås, at prævalnca hiatal axial type i Europa i gennemsnit er ca. 45%.
De fleste patienter med glidende hiatalhernie har ingen symptomer, og det opdages som regel tilfældigt under radiografisk eller endoskopisk undersøgelse. Ved diagnosticering af denne sygdom er det vigtigt at påvise eksistensen af brokket og at afgøre, om refluks af maveindholdet forårsager esophagitis. Forekomsten af hiatushernie stiger med alderen, således at personer i 60’erne har en prævalens på ca. 60 %. Det kliniske forløb for patienter med denne form for brok har ikke mere betydning eller fortløbende forekomst (ca. 85 % af patienterne), refluksøsofagitis er et særligt problem.
Den nøjagtige årsag til fremkomsten af glidende type hiatushernie er endnu ikke kendt, men men menes at være mest sandsynligt på grund af en kombination af flere faktorer, som primært omfatter en lidelse i bindevævet med deraf følgende muskelsvaghed og akkorddel af diafragma, samt øget tryk i maven.
En mere detaljeret klassifikation af aksialt hiatushernie er baseret på progressive stadier af flytning af EEA i brystet. Denne klassifikation beskriver stadierne afhængigt af den samlede forkortelse af esophagus og er opdelt i tre grundformer:
1. fiasko hiatus
2. koncentrisk hiatushernie esophagus
3. Quick esophagus.
Grænsen mellem den første og anden gruppe repræsenterer forskydning af mere end to centimeter af mavesækken til brystet. I modsætning til insufficiens hiatus, hvor radiografisk ikke verificerer eksistensen af hiatushernie, men beviser endoskopi, er radiografisk verifikation indlysende i den koncentriske type. Grundlaget for opdelingen af glidende hiatushernie den mindre og større end 2 cm er placeret i funktionaliteterne af DES. Det er blevet vist, at patienter med GERD, men uden hiatushernie eller hiatushernie med mindre end 2 cm har næsten identiske basaltryk, total og intraabdominal længde DES. På den anden side er der hos patienter med GERD og hiatushernie større end 2 cm en betydelig reduktion af alle tre parametre (basalt tryk, total og abdominal længde DES), som udgør rygraden af antirefluskne barrierer og funktionalitet af DES.
I nogle tilfælde, patienter med hiatal glidende type og kronisk GERD, og kommer til fremkomsten af peptisk forsnævring (stenose). I de indledende faser af denne sygdom er forårsaget af indsnævring af spiserøret ødem og muskelspasmer og er reversibel fase. Hyppig refluks fører til en cirkulær progressiv vævsskade, der strækker sig gennem væggen af spiserøret. Det endelige resultat af denne proces er ardannelse, der fører til dannelse af et typisk arvæv med deraf følgende irreversibel forsnævring. Det berørte segment af det distale øsofagus er således hovedsageligt fortykket og forkortet, primært på grund af sammentrækning af arvæv. Prævalensen af peptisk stenose hos patienter med GERD er i gennemsnit omkring 10 %, og processen med indsnævring begynder at skvamocilindričnom krydse og er generelt 1 cm lang, men kan være meget længere.
Paraesophageal hiatushernie
Patienter med type II eller paraesophageal hiatushernie har en defekt i diafragmaet på venstre side af spiserøret, eller ekstrem svaghed af den såkaldte. Kruse venstre hijatalnog åbning. Ved denne type brok forbliver mavens cardia eller EØS placeret i maven, mens kun mavens fundus rager ud gennem defekten dijafragamalni ved siden af spiserøret. Den naturlige historie af denne type brok er progressivt stigende, hvilket fører til udseendet af den første blandede type brok, og i sin endelige fase og vridning af maven (volvulus), hvor der er en konvergens pylorus og cardia af maven, og til at give den fuldstændige placering af maven i brystet. Hos disse patienter er det mest almindelige symptom dysfagi, halsbrand og ikke på grund af tryk fra den øverste del af maven til den sidste del af spiserøret. Disse typer brok er yderst sjældne i den daglige kliniske praksis. Række undergruppe paraesophageal brok repræsenterer patienter med “parahijatalnim brok”, hvorunder bevarelse af individuelle muskelfibre i diafragmaet mellem esophagus og gastrisk fundus.
Mixed og kombineret hiatushernie
I patienter med type III eller blandet hiatushernie fører til en betydelig svækkelse og strækning af spiserørets åbning til diafragmaet, hvilket forårsager en kombineret forskydning EEA og fundus af mavesækken til brystet.Mest sandsynligt, denne type brok primært begyndte som type II, men var på grund af styrke og progressiv udvidelse af spiserøret åbninger, primært hans venstre, kommer til at flytte EEA over diafragma.Mens den højre type II paraesophageal hiatal i klinisk praksis meget sjældent set, Type III er meget mere almindelig.Patienter med denne type brok er ud over følelsen af halsbrand og meget hyppig opstød ledsaget af hyppig hoste på grund af refluks af maveindhold i tracheobronchial træet.
Kombineret Type IV hiatushernie øsofagus er forbundet med den største defekt i åbningen af diafragmaet, hvorved der ud over maven fører til herniation af andre intraabdominale organer: stor omentum, milt, tyndtarm og tyktarm, venstre leverlap og undertiden bugspytkirtlen.Disse typer brok kaldes “omvendt mave” eller venter reversus, da de normalt er ledsaget af en fuldstændig placering af maven i brystkassen med efterfølgende vridning af maven (volvulus) omkring dens lodrette eller vandrette akse.I nogle tilfælde kan patienter med denne type brok og mavevolvulus have en triade af symptomer, som først blev beskrevet af den tyske kirurg Moritz Borchardt (1868-1948): kraftige smerter i epigastrikken eller bag brystbenet, kraftig opstød, men uden opkast og manglende evne til at kvalificere nasogastrisk sonde.De fleste læger denne gruppe betragtes som en fremskreden fase af det blandede brok, så det er generelt ikke udskilt som en separat enhed.
Symptomatologi hos patienter med stort hiatushernie er ofte meget uspecifik og kan pege på nogle sygdomme helt andre organer.Personer med stor hiatal som det primære symptom kan have en kedelig smerte i ribbenene eller i meget Gudima, åndenød (på grund af pres fra sig selv žludačne brok mellemgulvet) og hjertebanken (hovedsagelig på grund nadržaja vagusnerven, samt direkte til hjertemusklen og store blodkar). meget almindelige symptomer på disse hijatalnih brok omfatter også tidlig mæthed og brystsmerter efter at have spist og regurgitation generelt dårligt fordøjet mad.Symptomer på halsbrand er sjældnere hos disse patienter, fordi et stort mavebrok trykker sidste del af spiserøret og dermed delvist forhindrer mavesyren.
Komplikationer ved eksistensen af type II, III og IV hiatushernie, er hovedsageligt af mekanisk karakter:
1) sår, det niveau, hvor membranen udøver pres på maven og dermed forhindrer tilstrækkelig cirkulation, med deraf følgende blødning, nekrose og eventuel perforation (Camerons sår)
2) dysfagi eller afagija, på grund af trykket i gastrisk fundus til den sidste del af esophagus på grund af fuldstændig eller vridning af maven i brystet
3) ekstraesophageal, laringotraheopulmonalne, manifestationer, der normalt skyldes aspiration af maveindhold i bronkietræet og lungerne.
