Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; James Bahcall, DMD, MS; og Anne Koch, DMD
Dr. Nasseh
I henhold til de mest troværdige akademiske undersøgelser kan man forvente en endodontisk succesrate på 89 % til 94 % ved konventionel rodkanalbehandling. Dette tal varierer en smule afhængigt af tandens pulpale og periapikale status på behandlingstidspunktet. F.eks. har nekrotiske pulper med apikale læsioner en lidt lavere succesrate end vitale pulper. Disse definitioner af succes er dog for det meste baseret på radiografisk analyse, hvor der anvendes de strengeste kriterier. Samlet set, og når tandretention blev valgt som hovedkriterium (i lighed med implantatundersøgelser), har store epidemiologiske undersøgelser vist en 8-årig retentionsrate på 97 % for endodontisk behandlede tænder. Dette viser, at endodontisk behandling er meget effektiv med hensyn til at bevare en naturlig tand. Men hvad er succes?
Klinisk succes er baseret på effektiv behandling af pulpale og apikale sygdomme og bevarelse af tanden frem for ekstraktion af den. En passende restaurering af en endodontisk behandlet tand er imidlertid lige så vigtig, hvis ikke mere afgørende, for den langsigtede succes. Derfor bør kvaliteten af restaurationen også tages i betragtning i denne endodontiske ligning, da endodontisk behandling blot er et led i den endodontisk-restaurative kæde. Den mest effektive endodontiske behandling vil uundgåeligt mislykkes, hvis tanden ikke er korrekt og effektivt restaureret. Selv om endodontisk succes alene er afhængig af en vellykket rensning, formning og obturation af rodkanalsystemet, er en velforseglet koronal restaurering derfor fortsat en afgørende faktor for sagens samlede succes på lang sigt. Dette skyldes, at endodontisk behandling effektivt kan fjerne mikrober fra rodkanalrummet på behandlingstidspunktet, men forebyggelse af rekontaminering af dette rum er kun mulig ved tilstedeværelsen af en velforseglende koronal restaurering. I mangel af en optimal koronal forsegling, der fører til mikrolækage, vil rekontamineringssvigtet manifestere sig som et endodontisk svigt snarere end et restaureringssvigt.
Derfor afhænger succesen af endodontisk behandling af kvaliteten af rodkanalbehandlingen på kort sigt og kvaliteten af den efterfølgende koronale restaurering på længere sigt. Ja, minimalt invasive præparationer, skylning, desinfektion, restaurering og korrekt okklusion spiller alle en rolle under hele behandlingen; men generelt er mikrobiologisk kontrol under og efter behandlingen fortsat den vigtigste kilde til langsigtet succes for endodontisk behandlede tænder.
Med hensyn til hvor længe en endodontisk behandlet tand kan holde, kan vi hævde, at en rodkanalbehandlet tand potentielt kan holde hele livet, forudsat at den er tilstrækkeligt dekontamineret under behandlingen og forbliver ren på grund af tilstedeværelsen af en korrekt koronal restaurering og en apikal forsegling. Derfor er overholdelse af kvalitetsrestaureringer og obturations-/restaurationsmaterialer, der bevarer apikal/marginal integritet, nøglefaktorer for at sikre langsigtet succes.
Vi må også overveje målet med endodonti som område. Traditionelt er hovedmålet for endodontikken blevet defineret som forebyggelse og behandling af pulpale og periapikale sygdomme for at redde tanden. Selv om forbedringerne af kvaliteten og effektiviteten af endodontiske procedurer har været fremragende, har vi ikke fokuseret nok på forebyggelse af pulpasygdomme. Forebyggelse er helt klart den bedste måde at forbedre folkesundheden på og bør have højeste prioritet i forbindelse med forbedrede behandlinger. Jeg opfordrer mine kolleger inden for både det endodontiske og det restaurative område til at fokusere på at udvikle restaurative løsninger, der er minimalt invasive for pulpa, og som kan bidrage til at bevare pulpaens vitalitet. Vi har succes som faggruppe, når vi bestræber os på at bevare kroppens naturlige biologiske egenskaber, når det er muligt.
Dr. Bahcall
Som definition er succes opfyldelse af et mål eller et formål. Når det anvendes på klinisk endodontisk behandling, har succes været diskuteret i mere end 50 år. I denne periode har den kliniske vurdering af endodontisk succes været baseret på radiografisk heling af knoglevæv og/eller eliminering af negative tegn og symptomer, såsom spontane smerter, følsomhed over for temperatur, mastikation, palpation og/eller percussion. Andre kliniske tegn på vellykkede endodontiske behandlingsresultater er fjernelse af en sinuskanal og/eller parodontale lommer, der er af endodontisk oprindelse. Mange klassiske endodontiske succesundersøgelser, der blev offentliggjort i 1960’erne, viser, at standarden for succes er lavere, end hvad nyere litteratur antyder på grund af mere stringente definitioner. Hvis man tager den manglende kliniske og akademiske viden om endodonti i betragtning, er det let at se, hvorfor de rapporterede resultater i denne periode viste lavere behandlingssucces.
I de sidste 20 år har den endodontiske forskning rapporteret om høje succesrater i behandlingsresultater fra både konventionelle og kirurgiske endodontiske terapier. Grundlaget for denne øgede behandlingssucces er afledt af fremskridt inden for behandlingsteknikker og materialer gennem evidensbaseret praksis, brugen af cone-beam computertomografi (CBCT), forståelse af klinisk succes gennem implantologilitteratur, korrekt casediagnose, fasebehandling og korrelation af endodontisk og restaurativ behandling.
Evidensbaseret endodontisk behandling er det kliniske grundlag for vellykkede resultater af konventionel og kirurgisk endodontisk behandling. Som i alle andre sundhedsfaglige erhverv fortsætter fremskridt inden for videnskab og teknologi med at forbedre behandlingsresultaterne. Fremskridt inden for endodontisk viden, kliniske teknikker og materialer, som rapporteret i litteraturen, har været forbundet med bedre behandlingsresultater.
Brug af CBCT inden for endodonti har gjort for endodontisk radiologi, hvad mikroskopet og endoskopet gjorde for at fremme visualiseringen i klinisk endodonti. CBCT giver klinikeren en mere tredimensionel radiografisk visning af det, der var en begrænset todimensionel vurdering fra et endodontisk traditionelt periapisk eller bitewing radiografi. Nylige undersøgelser har vist, at brugen af CBCT var mere effektiv til påvisning af periapikale læsioner end konventionelle periapikale røntgenbilleder. Disse oplysninger kan bedre forbedre identifikationen af ætiologien og give mulighed for mere målrettet endodontisk behandling, hvilket fører til bedre behandlingsresultater.
De fleste implantatlitteraturer anvender overlevelse som det eneste “succes”-kriterium. Når dette anvendes på endodontisk succes, gør det automatisk det angivne kriterium i litteraturen mindre stringent og forbedrer derfor de endodontiske behandlingsresultater.
Andre faktorer, der har øget succesen med endodontisk behandling, er korrekt casediagnose, fasebehandling og korrelation mellem endodontisk og restaurativ behandling. Endodontisk diagnose er udgangspunktet for at opnå vellykkede behandlingsresultater. Det er også vigtigt at forstå, at en væsentlig faktor for mislykket endodontisk behandling er persistens af mikrobiel infektion i rodkanalsystemet og/eller det periradikulære område. Desuden er det lige så vigtigt at indse, at en pulpitis er en inflammation og ikke en infektion. Ved hjælp af korrekte diagnostiske oplysninger i begge tilfælde kan en kliniker forbedre behandlingssuccesen ved at vælge det korrekte endodontiske behandlingsarmamentarium og den korrekte teknik for bedre at opnå en grundig kemomekanisk debridering af kanalerne sammen med korrekt obturation.
Endodontisk fasebehandling kan bestå af og udvikle sig fra indledende rodkanalbehandling til rodkanalretreatment og/eller apikal kirurgi. Et eksempel er et tilfælde, hvor patienten præsenterede sig med en nekrotisk pulp og præoperativ periapikal sjældning. Efter konventionel endodontisk behandling vendte patienten tilbage til 6-måneders og 1-års genbesøg, men den radiografiske læsion havde ikke ændret sig. I stedet for at betragte dette som en fejlslagen behandling foretog patientens tandlæger en endodontisk operation for at fjerne læsionen. Ved en 6-måneders kontrolbesøg efter operationen var læsionen fuldstændig helet. Derfor var det et vellykket resultat.
Sammenhængen mellem endodontisk behandling og restaurerende tandpleje er altafgørende for succes med endodontisk behandling. Koronal lækage er blevet dokumenteret som en årsag til mislykket endodontisk behandling. Litteraturen har imidlertid også rapporteret, at en endodontisk behandlet tand, der ikke er blevet restaureret efter rodkanalbehandling, var fire gange mere tilbøjelig til at blive ekstraheret end en restaureret tand.
Resultaterne af endodontisk behandling vil fortsat vise forbedringer i forhold til tidligere rapporter i litteraturen. Med fremskridt inden for ny teknologi, materialer og behandlingsmetoder vil klinikere være bedre i stand til at rense og obturere kanalerne sammen med bedre restaurationsmaterialer for at reducere koronal lækage og dermed forbedre deres succesrater for endodontisk behandling.
Dr. Koch
Hvad er endodontisk succes? Dette er essensen af det, vi laver som endodontiske specialister, og det kan besvares på forskellige måder. Jeg mener dog, at endodontisk succes betyder, at man bevarer det naturlige gebis. Dette er noget personligt for mig, da jeg arbejdede i 14 år inden min endodontiske uddannelse i protodontikken. Endodontikken handler ikke om røntgenbilleder eller billeder; vores praksis bør ikke dikteres af radiodontikken. Vi ønsker naturligvis alle, at vores sager skal “se godt ud”, men vigtigere er patientens oplevelse og tandens bevarelse på lang sigt. Et tilfredsstillende røntgenbillede er ligegyldigt, hvis vi mister tanden et par år senere på grund af en rodfraktur. Jeg har set dette så ofte i min karriere, når endodontisk behandlede tænder er blevet udboret i den koronale tredjedel af roden for at imødekomme obturationsteknikker. Denne svækkelse af tanden på grund af overdreven fjernelse af dentin bliver problematisk, især hvis der sættes en stolpe på tanden, eller hvis tanden udsættes for store okklusale kræfter.
Vi må tænke på endodontisk succes som værende forbundet med et “endo-restaurativt kontinuum”, hvor der eksisterer et intimt forhold mellem endodonti og protetik. Disse er ikke adskilte enheder; den tandlæge, der sætter en stolpe i en tand, befinder sig i samme rum som den person, der har udført rodbehandlingen. Det bedst mulige indlægsbor er efter min mening den sidste roterende fil, der anvendes. Derfor glæder jeg mig over, at der findes nye endodontiske instrumenter, som på grund af deres unikke design har mulighed for at rense rodkanalrummet tredimensionelt, samtidig med at de fjerner en minimal mængde tandstruktur. Når instrumenterne anvendes sammen med en bioceramisk fyldningsteknik, er det en virkelig biologisk tilgang til endodontisk behandling. Endnu vigtigere er det, at denne kombination i sin enkle tilgang vil give os mulighed for at bevare og redde tænder på en langt mere forudsigelig måde, end man tidligere har set inden for endodonti.
I 1975, da jeg var tandlægestuderende ved University of Pennsylvania i Philadelphia, udførte jeg tre rodkanaler på en patient (alle på et enkelt besøg). Hvor vellykkede var de? Hun beholdt disse tænder indtil sin død 35 år senere. Godt udført endodontik kan helt sikkert holde hele livet. Nøglen er at undgå at ødelægge tanden i forbindelse med udførelsen af rodbehandlingen. Heldigvis har vi nu mulighed for at bevare tænderne på en forudsigelig måde ved hjælp af de innovative instrumenter og en bioceramisk fyldningsteknik. Denne kombination vil være en afgørende ændring.
Beholder vi en tand i stedet for at trække den ud og anbringe et armatur? Det er, hvad jeg kalder endodontisk succes.
Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc
President, RealWorldEndo™
Wilmington, Delaware
Klinisk instruktør
Department of Restorative Dentistry and Biomaterial Sciences
Harvard University School of Dental Medicine
Boston, Massachusetts
Privat praksis
Boston, Massachusetts
James Bahcall, DMD, MS
Klinisk lektor
Afdelingen for endodonti
University of Illinois-Chicago School of Dentistry
Chicago, Illinois
Diplomat
American Board of Endodontics
Anne L. Koch, DMD
Adjunct Assistant Professor
Department of Endodontics
University of Pennsylvania School of Dental Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
Senior Fellow
Penn Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
