Nondermatologer kan lide at håne: “Hey, vi ved, hvad I gør: Hvis det er vådt, tør det, og hvis det er tørt, gør det vådt.”
De fleste af de studerende, der følger mig rundt, er på vej til primærbehandling. Når jeg møder en ny, er jeg fristet til at sige: “Målet med dette valgfag er at sikre, at du, når du forlader det, ikke vil sige: “Hvis det er eksem, vil jeg behandle det som svamp, og hvis det er svamp, vil jeg behandle det med et steroid.””
Det ville dog være spydigt og nedladende, så jeg kvæler impulsen. Men så kommer en ny elev, Darlene, og en dag som sidste torsdag. …
Fald 1
“Doc, jeg har et udslæt mellem mine balder, og den creme, jeg bruger, hjælper slet ikke.”
“Hvilken creme er det?”
“Clotrimazol.”
“Kan du se den lyserøde farve, der dækker sprækken?” Jeg viser Darlene det. “Det er omvendt psoriasis, så clotrimazol vil ikke virke. Han har brug for et steroid.”
Fald 2
“Det er en uge siden, Fred. Hvordan har du det?”
“Min røv har det meget bedre, doktor. Det kløede så vanvittigt.”
Hans lændespalte ser helt klar ud. Et par uger med nystatin-triamcinolon havde efterladt ham med en fin kant af satellitpustler og en masse kløe. Econazol gjorde tricket.
“Han havde en gærinfektion,” siger jeg. “Triamcinolonet overtrumfede nystatinen. Han havde brug for en ren anti-gærcreme.”
“Er det ikke det modsatte af den anden patient?” Darlene spørger.
Børnene er så kloge nu om dage.
Fald 3
“Hvor længe har Vince haft denne skældannelse på sine fodsåler?”
“Han er 10 år, så det er vel omkring 6 år.”
“Og hvad har hans børnelæge anbefalet?”
“En svampedræbende creme. Den virker på en måde. Efter to uger med den er skældannelsen blevet lidt bedre.”
“Lad os prøve en anden fremgangsmåde. Fødudslæt hos børn i præpuberteten er normalt eksematøse snarere end svampeudslæt,” forklarer jeg.
“Hvorfor ændrede børnelægen ikke recepten?” Darlene spørger.
“Sikkert fordi patienten ikke klagede. Svampecremen er trods alt en creme, så den udjævnede tingene lidt.”
“Men i 6 år?”
Fald 4
Ricardo har en plet med psoriasis, der titter frem fra hans højre hovedbund foran. Flot lyserødt, glimmerholdigt skæl. Klart defineret omrids. Behandlingen har ikke virket.
“Hvad har du brugt?”
“Min læge gav mig en creme og nogle piller. Jeg skrev det ned – griseofulvin. Jeg tog det i en måned, men det hjalp ikke.”
“Tinea rammer mest hovedbunden hos børn,” siger jeg til Darlene, “og Ricardo er 23 år. Desuden forårsager tinea hårtab, hvilket han ikke har.”
“Hvis det er inflammatorisk, skal du behandle det som svamp,” siger hun med et snedigt smil, “og hvis det er svamp …”
“Du sagde det,” siger jeg til hende, “men jeg tænkte det.”
Internetposten
Torsdag var usædvanlig, men sådanne historier er ikke. Her er et typisk internetindlæg:
Jeg gik til lægen et par gange, fordi der i september sidste år dukkede en lille læsion op i nærheden af mit urinrør. Den er lille og generer mig ikke meget, men den siver en klar væske. Den kom også sammen med tør hud/rødme på min pung, hvilket generer mig af og til. Lægen fortalte mig, at det ikke var noget at bekymre sig om, og at det bare var en svamp.
Hvilken svamp skulle det helt præcist være?
Differentiering af en inflammatorisk dermatose fra en svamp eller gær kan være vanskelig: Skrabninger er nogle gange upålidelige, kulturer forsinkede og overvokset med forurenende stoffer.
Jeg indrømmer, at jeg har haft min del af “ups”-øjeblikke, når synet af spredte, polycykliske læsioner på anklerne eller halsen viste, at et aktuelt steroid måske ikke var så god en idé alligevel. Når det drejer sig om papuloskvamøse udslæt, er der kun to grundlæggende valgmuligheder – svamp eller ikke-svamp – og to resultater – bedre og ikke bedre. Det er ikke raketvidenskab.
Alligevel kommer der år efter år folk til mig og viser mig nummulært eksem, som deres læger, hvoraf nogle er endnu ældre end jeg selv, har behandlet med endeløse påføringer af Lamisil (terbinafin) eller clotrimazol. Den monotoni, der er forbundet med sådanne tilfælde, lindres kun af den lejlighedsvise uheldige med Candida eller tinea, som aldrig er blevet taget af triamcinolon eller steroid-svampedræbende kombination, der tydeligvis gør tingene værre.
Der er et stort pres i disse dage for at vurdere (og betale) læger på grundlag af deres effektive brug af evidensbaserede terapier med pålidelige resultater. Her, foreslår jeg, er et godt sted at starte: Uddannelse af læger, mens de stadig er i skole, at hvis det er en svamp, våd eller tør, så behandl den som en svamp, og hvis den ikke er det, så lad være.