Alai

Abstract

Alvorlige tryksår og dybe vævsskader er forbundet med højere dødelighed, længere hospitalsophold og dyr behandling. Tid er en kritisk faktor i almindeligt anvendte foranstaltninger (f.eks. trykomfordeling for kørestolsbrugere og vendeskemaer for patienter) for at forebygge tryksår og dybe vævsskader.

Forbavsende nok er der kun få oplysninger om tidsrammen for tryksårsdebut, især for dybe vævsskader, der er påbegyndt. For at skabe en tidsramme for udvikling af tryksår og dybe vævsskader blev der indhentet og gennemgået tilgængelig evidens fra følgende undersøgelsestyper: 1) undersøgelser af patienter, der har gennemgået operationer af kendt varighed og efterfølgende har udviklet et alvorligt tryksår med subkutan vævsskade eller dyb vævsskade; 2) dyreforsøg, hvor belastninger blev påført blødt væv på bedøvede dyr, og hvor vævets levedygtighed blev overvåget i realtid eller ved hjælp af histologi efter eutanasi; og 3) in vitro-modeller i cellekulturer og vævsmanipulerede konstruktioner. Resultater fra de tre modeller viser, at tryksår i subdermalt væv under knoglefremspring med stor sandsynlighed opstår mellem den første time og 4-6 timer efter vedvarende belastning. Der findes imidlertid ingen forskning, der undersøger disse tidsrammer hos siddende patienter. Der er behov for yderligere grundforskning ved hjælp af dyre- og cellekulturmodeller for at indsnævre dette interval yderligere og for at korrelere tidsfaktoren med omfanget af vævsskader.

Selv om tid er en kritisk faktor i de foranstaltninger, der træffes (f.eks. trykomfordeling for kørestolsbrugere og vendeskemaer for patienter) for at minimere forekomsten af tryksår (PU), er oplysningerne i litteraturen langt fra entydige. Ifølge de nuværende forebyggelsesretningslinjer fra European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) (www.epuap.org) bør “personer, der er i stand til det, undervises i at omfordele vægten hvert 15. minut”, men dette er kvalificeret med en bemærkning om, at denne anbefaling er baseret på ekspertudtalelser og få kliniske observationer. Dette er blot et eksempel på den generelle mangel på data om tidspunkter, der er sikre/usikre med hensyn til positionering. Oplysningerne er sparsomme med hensyn til tidslinjen for PU’s indtræden og især for indtræden af dyb vævsskade (DTI), en tilstand, der placerer patienterne i høj risiko for sepsis, nyresvigt og organsystemsvigt.

For at skabe en tidsramme for indtræden af PU’er blev der foretaget en litteraturgennemgang af tilgængelige offentliggjorte data, der involverer tid til subdermal vævsskade og især DTI, fordi det er blevet rapporteret, at trykrelaterede skader opstår hurtigere og hurtigere i muskelvæv end i fedt og hud.1,2 Det amerikanske National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) tilføjede faktisk en ny PU-kategori i 2007 – “mistænkt DTI” – for at vedtage disse ændringer. Desuden er det blevet mere og mere accepteret i kliniske og grundlæggende forskningsmiljøer, at PU’er højst sandsynligt starter som dybe vævsskader; følgelig bør definitionen af PU sandsynligvis forbedres for at afspejle denne forståelse.3

Der foreligger dokumentation om tidsrammen for PU-udbrud som følge af tre typer forskning: 1) undersøgelser med patienter, der gennemgik operationer af kendt varighed og efterfølgende udviklede alvorlig PU med subkutan vævsskade eller DTI; 2) dyreforsøg, hvor belastninger blev påført blødt væv på bedøvede dyr, og hvor vævets levedygtighed blev overvåget i realtid eller ved hjælp af histologi efter eutanasi; og 3) in vitro-modeller i cellekulturer og vævskonstruktioner, hvor forudbestemte belastninger blev påført kulturen i kontrollerede perioder, hvorunder cellernes levedygtighed blev overvåget4 . Denne gennemgang opsummerer data fra de tre ovennævnte undersøgelsestyper, som kan bruges til at udvikle retningslinjer og protokoller, der er relevante for tidsrammen for PU-udbruddet. Disse oplysninger er grundlæggende for den kliniske forebyggelse af PU og grundforskning (f.eks. udformning af dyreforsøg og vævsteknologiske modeller) vedrørende ætiologi af PU. Oplysningerne blev indhentet gennem en søgning i litteraturdatabasen, der er inkluderet i MEDLINE, i artikler offentliggjort fra 1966 til 2008 på hebraisk og engelsk, samt i bøger.

Evidens fra kliniske undersøgelser

Den måske mest citerede artikel om tidens indvirkning på PU-udbruddet, den retrospektive undersøgelse af Reswick og Rogers5 , foreslog, at eksterne tryk, der overstiger (ca.) det diastoliske tryk, forårsager PU inden for ca. 6 timer, og højere eksterne tryk (ca. fire gange det systoliske tryk) forårsager PU i løbet af mindre end 1 time. De data, der blev anvendt i deres undersøgelser, blev indsamlet fra mere end 980 medicinske tilfælde, der blev gennemgået på Rancho Los Amigos-hospitalet (Downey, Californien). Da biomekaniske undersøgelser har vist, at det eksterne tryk, når en person ligger ned, kan nærme sig det diastoliske tryk under knoglefremspring6 , og da generel anæstesi sænker blodtrykket (hypotension), hvilket kan forringe perfusionen i belastede væv, anses patienter, der gennemgår langvarige operationer, for at have en høj risiko for udvikling af PU7,8 . Faktisk fremkaldte forekomsten af PU’er hos patienter efter operationer den idé, at de er akutte skader, der udvikles hurtigt i overdrevent/kontinuerligt belastede væv, i modsætning til det traditionelle koncept, at de er langsomt dannede, kroniske sår.9 Derfor stammer det bedste bevis for den tidsramme, inden for hvilken tryksår opstår hos mennesker, fra casestudier eller kliniske forsøg, hvor patienterne blev evalueret for at udelukke eksisterende sår, gennemgik en operation af kendt varighed og blev undersøgt postoperativt for at påvise en ny PU. Ikke mange offentliggjorte undersøgelser opfylder dette design, men de få tilgængelige artikler10-14 peger på et ret snævert tidsinterval.

I begyndelsen af 1970’erne var Hicks10 en af de første til at tilvejebringe kvantitative data for PU-forekomst blandt kirurgiske patienter. Af de 100 patienter, der blev opereret i mere end 2 timer, udviklede 13 PU’er. Denne undersøgelse konkluderede, at patienterne bør vurderes for PU’er postoperativt på de kropsområder, der er i kontakt med operationsbordet, og at operationer, der varer længere end 6 timer, indebærer en særlig risiko for udvikling af PU’er. En efterfølgende undersøgelse11 af kirurgiske patienter (N = 505) tyder imidlertid på, at PU’er kan forekomme inden for væsentligt kortere tidsrammer – specifikt kan hudforandringer indikere indre vævsskader hos patienter, der gennemgik 2,5 timers operationer på en standard kirurgisk madras (dvs. en madras uden særlige skum- eller gelkonstruktioner eller viskoelastiske overlejringer for at reducere PU-risikoen).

Aronovitch12 rapporterede, at ud af en kohorte på 281 kirurgiske patienter indlagt på hospitalet i USA udviklede ni (~3 %) en PU relateret til den kirurgiske hændelse. Seks af de ni patienter med PU havde mindst én komorbiditet og blev behandlet med et opvarmningsapparat, og otte fik tre eller flere anæstesimidler, og otte fik tre eller flere anæstesimidler. Desuden var otte af de patienter, der udviklede en PU, blevet placeret på en standardmadras på operationsstuen (2-tommers skumpude) under den kirurgiske procedure, og fire blev opereret i rygliggende stilling (med ansigtet opad). Patienter, der udviklede PU’er, havde en mediantid på 269 minutter (4,48 timer) på operationsstuen (interval: 180 til 387 minutter). Aronovitchs undersøgelse tyder på, at PU’er hos patienter, der opereres, kan forekomme efter 3 timer. Aronovitch bemærkede også, at hjerte- og ortopædkirurgiske indgreb udført i rygliggende stilling var forbundet med PU’er, hvilket berettiger undersøgelser, der undersøger virkningen af patientens position på operationsbordet på PU-forekomsten.

I en prospektiv opfølgningsundersøgelse13 af >4-timers kirurgi i Holland udviklede 44 ud af 208 patienter (~21 %) PU’er efter operation på en 2 cm gelmadras. PU’erne blev hovedsageligt observeret på sacrum og hæle hos patienter, der blev opereret i rygliggende stilling, og hovedsageligt på brystbenet og hagen hos patienter, der blev opereret i liggende stilling (med ansigtet nedad). I en amerikansk beskrivende undersøgelse14 , der omfattede patienter, der blev opereret >10 timer på et skumunderlag, udviklede 15 ud af 33 personer (~45 %) en PU. Tilsammen giver disse undersøgelsesdata ikke blot en tidsramme for udbrud af PU hos patienter, der er bundet til sengen i længere tid, men viser også, at forekomsten af disse sår stiger markant, jo længere tid patienten ligger ned.15,16 Det fremgår tydeligt af variationen i de rapporterede tidspunkter for udbrud af PU, at nogle personer kan tolerere vedvarende vævsbelastning bedre end andre. Dette hænger sandsynligvis sammen med anatomiske forskelle, variationer i vævets mekaniske egenskaber, perfusionskvaliteten, den generelle sundhedstilstand, den opretholdte stilling og måske interaktioner mellem disse faktorer og de biomekaniske egenskaber ved den specifikke støtteflade, der anvendes, og måske interaktioner mellem disse faktorer og de biomekaniske egenskaber ved den specifikke støtteflade. Derfor er tidspunktet for indtræden af PU ikke nøjagtigt, men et interval af sandsynlige tidspunkter.

Patienter, der gennemgår en operation, beskyttes som minimum af en standardmadras på operationsbordet og i nogle tilfælde også af gel/skumpuder.11 I denne forbindelse er det interessant at nævne statistikker i forhold til tidspunktet for opretholdt stilling og PU-forekomst i en kohorte af patienter, der var bundet til en seng eller kørestol af andre årsager end operation – f.eks. på grund af slagtilfælde eller sepsis – under indlæggelse på hospitalet. I en retrospektiv undersøgelse17 , der blev gennemført i et stort geriatrisk center i Israel mellem 1983 og 1992, udviklede 128 af de 416 patienter (~30 %), der var immobile i mindst 2 timer og ikke blev placeret på særlige støtteflader, PU’er.

Vanderwee et al18 undersøgte, om skiftende patientpositioner på en trykfordelingsmadras (med 7 cm tykt overlay af viskoelastisk skum) – 4 timer i rygliggende stilling og 2 timer i sidelæns stilling – reducerede forekomsten af PU’er i forhold til repositionering hver 4. time. Deres specifikke drejeskema var som følger: semi-Fowler 30°, højre side i lateral stilling 30°, semi-Fowler 30° og venstre side i lateral stilling 30°. Patienterne i undersøgelsesgruppen blev placeret i en semi-Fowler 30°-stilling i 4 timer og i en sideværtstilling 30° i 2 timer; patienterne i kontrolgruppen blev repositioneret med lige store intervaller på 4 timer. Af de 122 patienter i den eksperimentelle undersøgelsesgruppe udviklede 20 (16,4 %) en PU (grad 2+, hovedsagelig under sacrum og mindre hyppigt på ankler og hæle), hvilket statistisk set ikke adskiller sig fra de 24 (21,2 %) af de 113 patienter i kontrolgruppen, der blev reponeret hver 4. time. I overensstemmelse med de andre data ovenfor fra kirurgiske og ikke-kirurgiske patienter udvikler et betydeligt antal immobile patienter således PU inden for 4 timer efter sengeleje.

De tidspunkter for udvikling af tryksår, der er rapporteret i disse kliniske undersøgelser, bør fortolkes med en vis forsigtighed. I løbet af de sidste 40 år er der samtidig med indsamlingen af disse data blevet indført forbedringer i teknologien for støtteflader. Patienter, der anses for at være i risiko for at udvikle et PU, får nu normalt ordineret skummadrasser med høj tæthed i stedet for en almindelig fjederformet plastbelagt madras for bedre at fordele kropstrykket19 . Det er muligt, at de ældre data, der er opnået før tilgængeligheden af trykfordelingsmadrasser, indikerer kortere tidspunkter for PU-udbrud, men i øjeblikket er der ingen eksperimentelle data fra mennesker eller dyr til rådighed til at støtte eller afvise denne hypotese.

Evidens fra dyremodeller

Resultaterne af en metaanalyse af tryk-tids-kombinationer, der forårsager muskelvævsskader hos 174 rotter, der blev anvendt som modeller for PU og DTI, blev for nylig rapporteret af Linder-Ganz et al.20 Ved at anvende Reswick og Rogers’ koncept5 beregnede de en tryk-tid-skadetolerance for skeletmuskelvæv hos rotter baseret på histopatologiske undersøgelser af komprimeret muskelvæv i litteraturen (herunder bidrag fra Husain21 og Kosiak22). De data, der blev indsamlet fra litteraturen, blev suppleret med lignende, supplerende undersøgelser, der hovedsagelig blev udført på muskelvæv, der blev belastet i perioder på under 1 time. For at give en kort gennemgang blev rotter bedøvet, huden over deres gracilis-muskel blev reseceret, og musklen blev udsat for konstant tryk ved hjælp af en fjederafledt prækalibreret rigid kompressor. Efter at trykket var afgivet, blev dyrene aflivet, og prøver fra de komprimerede muskler blev udtaget med henblik på histopatologi. Ved hjælp af histologisk farvning (phosphotungstic acid hematoxylin, ) blev muskelcellernes levedygtighed og integriteten af tværstriberingen i musklen bestemt for forskellige tryk-tids-grupper. Hvis der kunne konstateres celledød eller tab af tværstriber i en PTAH-farvet prøve under optisk mikroskopi for en bestemt tryk-tids-kombination, blev den pågældende tryk-tids-kombination klassificeret som skadelig. Forskerne fandt, at de kritiske tryk-tidskombinationer, der forårsager muskelvævsskader, danner en faldende sigmoid funktion, der omtrent svarer til det omvendte tryk-tid-forhold, som Reswick og Rogers5 rapporterede om mellem den første og tredje time efter udsættelse for vedvarende belastning. På de ekstreme tidspunkter (<1 time eller >3 timer) var tryk-tidskurven imidlertid anderledes end den, der blev foreslået af Reswick og Rogers – den viste, at ved kort (<1 time) og lang (3- til 6 timers) eksponering for belastninger er de kritiske belastninger, der forårsager vævsnekrose, næsten tidsuafhængige – dvs. de er næsten konstante. Observationen af, at det tryk, der er nødvendigt for at forårsage skade, falder betydeligt ca. 2 timer efter belastning, tyder på, at belastet muskelvæv bliver mere sårbart over for PU-udvikling og DTI på dette tidspunkt.

De hastighedsundersøgelser, der blev udført af Stekelenburg et al23,24 , viste, at 2 timers vedvarende belastning er nok til at forårsage DTI. Specifikt blev kontinuerlig belastning påført baglåret på bedøvede rotter i 2 timer, og skader på den forreste tibialis anterior-muskel in vivo blev undersøgt ved hjælp af magnetisk resonansafbildning (MRI). Efter at dyrene var blevet aflivet, blev der taget prøver til histopatologi for at verificere MRI-resultaterne. Disse undersøgelser viste, at kompression af muskelvævet i 2 timer inducerede forhøjede T2-værdier i de belastede muskelområder, og placeringen af disse forhøjede T2-pletter korrelerede stærkt med nekrotiske muskelområder, der blev vist i histopatologien. En anden undersøgelse af Kwan et al.25 dokumenterede de histopatologiske ændringer i subkutant væv hos rotter (omkring trochanterne) efter udsættelse for vedvarende eksterne belastninger i to belastningssessioner af 6 timers varighed hver på to på hinanden følgende dage. Forskerne fandt en progressiv degeneration af muskelcellerne, der var karakteriseret ved talrige forøgelser af kerner, der optager de centrale dele af muskelfibrene. De rapporterede endvidere om internalisering af perifert placerede kerner, udskiftning af muskelceller med fibrose og fedtvæv og tilstedeværelsen af pyknotiske kerner samt karyorrhexis. Disse tegn på massiv vævsdegeneration menes at indikere, at den oprindelige vævsskade opstod inden for langt mindre end 6 timer.

De data, der er opnået fra dyremodeller, skal behandles med forbehold, selv om de er yderst nyttige til at forstå ætiologien af PU’er og DTI. For det første findes der markante anatomiske og mulige fysiologiske forskelle mellem mennesker og gnavere. For det andet blev data i disse undersøgelser opnået fra sunde og relativt unge gnavere; mens mennesker, der er modtagelige for udvikling af sår, normalt er ældre personer med komplekse kroniske comorbiditeter såsom diabetes eller hjerte-kar-sygdomme.8,12,18 For det tredje påføres der for at frembringe PU’er hos dyrene lokale belastninger på huden23-25 eller musklen20 ved hjælp af mekaniske indtryk – en unaturlig konfiguration, der sandsynligvis giver større lokale geometriske forvrængninger af vævene og forstyrrer den lokale blodforsyning mere i forhold til menneskelige væv, der komprimeres i naturlige støttede stillinger. Ikke desto mindre letter data fra dyreforsøg20-25 forståelsen af tidsforløbet af PU- og DTI-udviklingen, hvilket er umuligt at opnå med menneskelige forsøgspersoner af indlysende etiske årsager.

Evidens fra in vitro-modeller

Brugen af vævsteknologiske modelsystemer til at studere PU’er (og DTI i muskler i særdeleshed) er ret ny. Praksis er opstået på det teknologiske universitet i Eindhoven (Nederlandene) i løbet af de sidste 5 år.26,27 Bruels et al26 udviklede specifikt et in vitro-modelsystem af konstruerede vævskonstruktioner af skeletmuskelvæv. Konstrukterne var sammensat af flerlag af tilfældigt orienterede myotuber. Kompression af disse konstruerede muskelvævskonstruktioner viste, at størstedelen af celledøden i de deformerede konstruktioner indtraf mellem 1 og 4 timer efter belastning ved klinisk relevante vævsdeformationer (~50 %), og at højere deformationer førte til tidligere skadesinitiering. Gawlitta et al.27 udviklede et mere komplekst vævsteknologisk modelsystem, hvor muskelkulturer fremstillet af murine muskelceller blev suspenderet i kollagengel og fik lov til at arrangere sig og danne langsgående organiserede myotuber, der i højere grad efterligner den naturlige skeletmuskels fibrøse struktur. Disse bioartificerede muskler blev udsat for komprimerende deformationer på op til 40 %, og cellernes levedygtighed blev registreret ved hjælp af et konfokalt laserscanningsmikroskop, der overvågede fluorescerende markører for apoptotisk og nekrotisk celledød. Det blev konstateret, at efter 5-6 timer forårsagede kompressive deformationer betydelige skader i de bioartificerede muskler (defineret som mere end 20 % celledød via både apoptotiske og nekrotiske veje). Senest har Gefen et al.28 anvendt Gawlitta’s27 vævsintegrerede modelsystem til at bestemme de tidsafhængige kritiske kompressionsdeformationer for nekrotisk celledød i bioartificerede muskler. De brugte en halvkugleformet indtrænger til at fremkalde en uensartet, koncentrisk fordeling af deformationer i de bioartificerede muskelprøver og målte spredningen af skader i muskelcellen over tid ved hjælp af fluorescensmikroskopi. Interessant nok frembragte det vævsskabte muskelmodelsystem også en sigmoid funktion, der beskriver vævets belastningstolerance med tidsparametre svarende til dem, der er rapporteret i Linder-Ganz et al.20’s dyreforsøg. Specifikt manifesterede den samme tidsramme for tab af muskeltolerance over for de vedvarende belastninger (1 til 3 timer efter belastning) sig i begge undersøgelser; dette kan indikere, at tab af strukturel modstandsdygtighed over for belastninger mellem 1 og 3 timer er en iboende egenskab ved muskelvæv.

Som det er tilfældet med undersøgelser på mennesker og dyr, skal resultater fra celle- og vævskulturmodeller fortolkes med forsigtighed. For det første mangler cellekulturer og vævsmanipulerede konstruktioner på nuværende tidspunkt den ægte mikroskopiske organisation og arkitektur af naturligt væv. Desuden sker der ingen interaktion med andre væv. F.eks. indeholder Gawlitta27’s bioartificerede muskler ikke det bindevæv, der danner endomysium og perimysium i den oprindelige muskel. For det andet er der ingen vaskulatur involveret, og selv om nogle faktorer i forbindelse med iskæmi kan simuleres ved at manipulere mediet i kulturerne27,28 , er dette en forenkling af den reelle afbrydelse af den vaskulære homøostase. Da den biologiske variabilitet er relativt lille på tværs af kulturerne, er disse imidlertid fremragende modeller til ætiologisk PU-forskning og eliminerer de etiske problemer, der er forbundet med dyreforsøg.

Hypoteser om virkningerne af individuel anatomi på tiden for skade

I en casestudieindsamling blev det observeret, at overvægtige patienter havde en højere risiko end ikke-overvægtige for alvorlig PU og DTI.29 Dette er tilsyneladende overraskende i betragtning af, at overvægtige personer har tendens til at have lavere grænsefladetrykspidser, som det blev vist i en gruppe på 75 institutionaliserede ældre, hvor de med det laveste kropsmasseindeks havde de højeste spidsbelastningstryk mellem sæde og grænseflade.30 Når det imidlertid tages i betragtning, at grænsefladetryk har vist sig at være et upålideligt mål for indre vævsbelastning31 , opløses dette tilsyneladende paradoks: de overvægtige patienters øgede sårbarhed over for PU og DTI skyldes deres øgede kropsvægtbelastning på knoglefremspring, hvilket igen inducerer højere mekaniske stresskoncentrationer (dvs. høje kræfter pr. vævsareal) i deres dybe bløde væv. I en undersøgelse32 i Israel, der omfattede to raske forsøgspersoner, blev det f.eks. vist, at en tilføjelse af 5 kg til kropsvægten af en 27-årig mand (kropsvægt 90 kg) og en 26-årig kvinde (kropsvægt 55 kg) øgede spidsdeformationerne af muskel- og fedtvæv ~1,5 gange og deres maksimale mekaniske spændinger 2,5 gange. Desværre er permanente kørestolsbrugere, som f.eks. patienter med en rygmarvsskade (SCI), mere tilbøjelige til at være overvægtige og fede.33

En anden ændring, der sker gradvist ved kronisk siddende arbejde, er tab af muskelmasse (atrofi). I en undersøgelse, der anvender MRI-målinger og computermodeller, viste Linder-Ganz et al34 , at (i gennemsnit) gluteusmusklernes tykkelse under ischial tuberosities hos personer med SCI >1 år efter skaden er mindre end en tredjedel af tykkelsen af disse muskler hos raske personer. Under vedvarende belastning med kropsvægt bærer de tynde muskler hos lamme personer stærkt forhøjede mekaniske spændinger, fordi der kun er lidt naturlig polstring til at bære belastningerne fra de knoglefremspring, der som tidligere nævnt typisk overfører den øgede kropsvægt.33 Faktisk viste en teoretisk undersøgelse baseret på ingeniørmekanik for nylig, at mekaniske spændinger i muskelvæv under ischial tuberosities øges med en stigning i kropsvægt eller med et fald i muskeltykkelsen.35 På baggrund af Linder-Ganz et al’s belastningstids-skadeskadetærskler20 forventes alvorlige PU’er med skader på muskelvæv og DTI derfor at udvikle sig hurtigere hos patienter, hvor den dybe vævsbelastning er mere intens – nemlig hos patienter, der er overvægtige, har mistet betydelig muskelmasse eller begge dele (se figur 1).

Spørgsmålet om den indre vævssammensætning hos patienter, der er i risiko for at udvikle PU’er og DTI, kræver yderligere undersøgelser for at opnå en bedre forståelse af den individuelle modtagelighed. I Linder-Ganz et al’s undersøgelse34 erhvervede forfatterne MRI’er af balderne hos siddende personer for at måle tykkelsen af gluteusmusklen og det overliggende fedt under ischial tuberosities. Forholdet mellem muskeltykkelse og fedttykkelse hos fem personer med SCI, bortset fra en person, der er professionel atlet, varierede mellem 0 og 1,4. For kontrolpersoner varierede dette forhold mellem 1,2 og 2,4 (ved N = 6), hvilket viser et betydeligt tab af muskelmasse i gruppen af patienter med SCI. Selv om der ikke foreligger sammenlignelige MRT-data for overvægtige eller kachektiske patienter, er det almindeligt accepteret, at muskel- og fedtmasse ud fra et patogenetisk perspektiv er stærkt indbyrdes forbundet i individet, så spørgsmålet om, hvordan fedme i sig selv (dvs. uden SCI) påvirker muskelmassen hos personer, der er modtagelige for PU, kræver yderligere undersøgelse.

Denne artikel præsenterer det punkt, at selv når man tager hensyn til kropsvægt uden at tage hensyn til den interne vævssammensætning (dvs. muskel/fedtfordeling), øger forhøjede mekaniske belastninger på knoglefremspring hos overvægtige teoretisk set risikoen for PU-udvikling og DTI. Potentielle konsekvenser af fedme på den interne vævssammensætning – f.eks. udskiftning af muskelvæv med fedt som følge af en stillesiddende livsstil – er en yderligere risiko for knoglebelastning.

Konklusion

Ætiologien af PU’er og især DTI er stadig utilstrækkeligt forstået. Især er der udført meget lidt metodologisk arbejde, der er relevant for tidsrammer for PU’s opståen og udvikling.20-27 Når data fra de tre tilgængelige modelsystemer – kirurgiske patienter, dyremodeller og in vitro cellekulturmodeller – betragtes samlet set, tyder det på, at PU’er i subdermal væv under knoglefremspring meget sandsynligt opstår ca. mellem den første time og 4 til 6 timer efter vedvarende belastning. Det er vigtigt at bemærke, at alle de relevante kliniske data, der er gennemgået her, og som blev brugt til at bestemme denne tidsramme, blev opnået i undersøgelser af patienter, der har ligget ned. Muskel- og fedtvævsbelastningen under knoglefremspring under siddende stilling er betydeligt større, end når patienten ligger ned34 , hvilket i overensstemmelse med dataene fra den skematiske model teoretisk set indikerer, at for visse immobile patienter er det sandsynligt, at PU- og DTI-belastningen under siddende stilling indtræder hurtigere end under liggende stilling. Desværre findes der ingen offentliggjorte undersøgelser om tidsrammen for PU- eller DTI-udbrud hos siddende patienter; derfor er der behov for undersøgelser på dette område for at udvide den nuværende vidensbase. Alle former for kliniske undersøgelser bør være nyttige i denne henseende, herunder prospektive undersøgelser og casestudier af kørestolsbrugere med PU og DTI, der dokumenterer tidspunkterne for de vedvarende arbejdsstillinger, hvor skaden opstod, patientens relevante anatomi, komorbiditeter og den anvendte type siddepude. Derudover er der behov for grundforskning, der anvender dyre- og cellekulturmodeller, for yderligere at indsnævre vurderingen af tidsrammen for PU-udbrud og for at korrelere tidsfaktoren til omfanget af vævsskader samt til anatomien (f.eks. tynde versus tykke muskler), mekaniske egenskaber af de berørte væv (f.eks. spastiske versus slappe muskler) og kroniske sygdomme (f.eks. diabetes, hjerte-kar-sygdomme).