Alai

Find de seneste nyheder og vejledning om COVID-19 i Medscape’s Coronavirus Resource Center.

• Den spanske influenza ramte i efteråret 1918; en anden bølge fandt sted fra januar til april 1919, og en mindre bølge fulgte i vinteren 1920. Fyrre millioner mennesker døde af influenzaen, herunder 550.000-750.000 amerikanere. Senere fik vi at vide, at influenzaen var H1N1-stammen af influenza. Sekundær bakteriel lungebetændelse var ofte dødsårsagen på den tid.

• Den Sorte Død i det 13. og 14. århundrede rangerer som nr. 1, når det gælder pandemier, der hærgede menneskers liv og dræbte så mange. Den spanske influenza fra 1918 ligger på andenpladsen, og COVID-19-pandemien ligger i øjeblikket på en tæt tredjeplads.

• I 1918 var de byer, der tidligt og i lang tid iværksatte sociale distanceringsforanstaltninger, i stand til at flade kurven ud og havde lavere sygelighed og dødelighed.

• Der blev aldrig udviklet flokimmunitet som en foranstaltning til at forhindre en ny virus i at sprede sig gennem et bestemt samfund. Den var baseret på aktiv immunitet og på at give mange voksne og børn immuniseringer.

• Pandemien vil sandsynligvis ophøre, når en sikker og effektiv vaccine er blevet distribueret i hele befolkningen. Vi vil sandsynligvis måle længden af denne pandemi i år, ikke i måneder.

Denne udskrift er blevet redigeret af hensyn til klarheden.

John Whyte, MD, MPH: Velkommen, alle sammen. Du ser nu Coronavirus in Context. Jeg er Dr. John Whyte, medicinsk chefkonsulent på WebMD.

Siden marts har jeg talt om COVID-19. Alle vil vide, hvornår det slutter. Kan vi lære noget af den spanske influenza? Mange har talt om den pandemi, der opstod for over 100 år siden.

For at hjælpe med at give et indblik i, hvordan COVID-19-pandemien kan ende, har jeg inviteret Dr. Howard Markel. Han er direktør for Center for History of Medicine på University of Michigan. Dr. Markel, tak fordi du kom til mig.

Howard Markel, MD, PhD: Hej, John.

Whyte: Tag os 100 år tilbage i tiden. Mange mennesker nævner den spanske influenza, men de ved ikke rigtig, hvad der foregik. Kan du give os en hurtig historieundervisning om pandemien i 1918?

Markel: Tja, sandsynligvis i sommeren 1918, men ikke nødvendigvis, var der en kort, mild influenzabølge. Da vi ikke har virale prøver, kan vi ikke rigtig bevise det. Men vi ved, at i efteråret 1918 hærgede influenzaen, som vi siden har opdaget var influenzastammen H1N1, verden og især USA i efteråret 1918. Derefter kom der en anden bølge i januar til april 1919, som var temmelig slem, men ikke så slem som efterårets bølge. I øvrigt var der en tredje bølge, som ingen taler om, i vinteren 1920.

Da den var overstået, døde der sandsynligvis 40 millioner mennesker rundt om i verden; i USA alene døde der mellem 550.000 og 750.000 mennesker. Mindst 10 millioner amerikanere blev meget syge af influenza, der som bekendt ikke er en almindelig forkølelse eller en mild infektion, og som man bliver meget syg af. Som vi forstår det, var der meget lidt lægehjælp. Et hospital var i bund og grund en seng og måske en person, der gav dig varme væsker. Der var ingen intravenøse indsprøjtninger, ingen antibiotika. Mange mennesker, der havde influenza, fik også sekundær bakteriel lungebetændelse, og det var det, der slog dem ihjel, fordi der ikke var nogen medicin mod det.

Så, den var ret virulent. Ingen havde erfaring med det. Og i modsætning til de fleste sæsonbetingede influenzaer, som har en tendens til at ramme og dræbe spædbørn og meget gamle mennesker, var det en W-formet kurve for dødeligheden, hvor der i det midterste V var folk i alderen 20 til 45 år. De døde som fluer, og det var meget mærkeligt for influenza.

Whyte: Var folk iført masker? Var der social distancering og håndvask? Folk siger, at der var problemer med de sanitære forhold dengang.

Markel: Der var selvfølgelig problemer med de sanitære forhold. Det var ikke alle, der havde rindende vand. 1918 er omkring det tidspunkt i USA, hvor der endelig var flere mennesker, der boede i en by end ude på landet. Fordi Første Verdenskrig var ved at blive indledt, var der soldater i hærlejre, hvor de gravede latriner og vaskede hænder fra, måske, en brønd. Så det var et problem.

Sansigtsmasker var virkelig i deres barndom. Da de blev båret af nogle få mennesker i steder som San Francisco, Seattle og Los Angeles, blev de lavet af fire eller fem lag gaze. Du ved, hvor porøst et lag gaze er, så det er ikke ligefrem den mest definitive måde at forhindre, at man pådrager sig influenza. Men der var sociale distanceringsforanstaltninger, som i det væsentlige var folkesundhed dengang ─ karantæne og isolation: Man isolerer de syge, og man sætter dem, man mistænker for at have kontakt med de syge, i karantæne. Der var forbud mod offentlige forsamlinger, lukning af barer, forlystelser, teaterarrangementer, skolelukninger og så videre.

Og faktisk arbejdede vi på Center for History of Medicine ved University of Michigan sammen med Centers for Disease Control and Prevention om at lave en ret omfattende undersøgelse af dette. I august 2007 blev den offentliggjort i Journal of the American Medical Association. Vi fandt ud af, at de byer, der havde sociale distanceringsforanstaltninger og handlede tidligt, og som gjorde mere end én foranstaltning eller lagde dem i flere lag og i en lang periode, klarede sig langt bedre med hensyn til sygelighed og dødelighed end de byer, der ikke gjorde det. Det er faktisk det, der er essensen; det er der, hvor udfladningen af kurven kom fra. Det var vores arbejde, der var det første historiske bevisgrundlag for dette koncept.

Whyte: Er det den lektie, som vi har lært af pandemien? For folk vil sige: “Nå, ved du hvad, det var så anderledes dengang”. Kan vi virkelig foretage de samme sammenligninger, som du lige henviste til? Der var problemer med rindende vand. Er det rimeligt at sammenligne det? Alle taler hele tiden om 100 år siden.

Markel: Jeg er som historiker udmærket klar over forskellene mellem nu og dengang. Det er det, jeg lever af at gøre det. Nationen var mindre, og den føderale regering var slet ikke involveret i sundhedsspørgsmål dengang. Det var en meget anderledes medicinsk kontekst, og alt var anderledes. Det, der var det samme, var, at man havde store, befolkede byer, der brugte disse foranstaltninger mod en let overførbar luftvejsvirus.

Det utrolige er, at det ikke kun er det historiske eksempel på udfladning af kurven, der synes at holde stik; det var også andre modelstudier, der blev udviklet senere. Under influenzapandemien i 2009, i de første uger i Mexico, hvor de endnu ikke vidste, at den ikke var frygtelig dødelig (de troede, at den var meget dødelig), lavede de også et socialt distanceringsprogram, og deres epi-kurver (eller epidemikurver) var identiske med dem, som vi fandt.

Sværre har vi nu det bedste eksperiment af alle. Vi har lavet sociale distanceringsforanstaltninger over hele verden. Magasinet Nature kaldte det den ene foranstaltning, der reddede flere liv på kortere tid end noget andet, der nogensinde er blevet udtænkt af mennesker, og jeg tror, det er helt rigtigt. Hvis man ser på de liv, der blev reddet, og de infektioner, der blev forhindret, da det blev gjort, så virkede det.

Du skal huske, at social distancering i virkeligheden er en form for at gemme sig for virussen. Det forhindrer ikke, behandler eller gør dig immun over for virussen. Det er ikke så meget et spørgsmål om bølger, som det er et spørgsmål om, at virussen cirkulerer og cirkulerer bredt. Når du går udenfor (uanset om du har maske på eller ej) og er i kontakt med flere mennesker i længere tid, øger du din risiko for at blive smittet med COVID-19. Så enkelt er det.

Whyte: Vi skal huske, at med viruset er mennesker værten. Så det går til din pointe om det: Hvis du gemmer dig og ikke kan finde en vært, vil det så bare fise ud og dø? Jeg vil gerne spørge dig om, hvordan pandemien i 1918 blev løst. Du nævnte, at den kom tilbage i 1920. Var det flokimmunitet, som alle taler om? I erkendelse af, at den dræbte titusindvis af millioner af mennesker, havde vi ikke en vaccine, og vi havde ingen behandlinger.

Markel: Lad os være klar over flokimmunitet – og jeg fortæller dig dette som en gammel børnelæge. Herd-immunitet blev aldrig udviklet som en slags befolkningsmæssig foranstaltning, når en virus spredes gennem et bestemt samfund. Den var baseret på aktiv immunitet, på at give folk vaccinationer, på at give mange børn vaccinationer (f.eks. mod mæslinger og fåresyge). Når man aktivt vaccinerede ≥ 90 % af samfundet, ville infektionen ikke sprede sig, når den efterfølgende kom ind i det pågældende samfund. For det første ville man aldrig få et niveau på 60-90 %, som folk anslår, at man skal have, hvis man lader det gå løs og lader en masse mennesker få det – for det første ville man aldrig få et niveau på 60-90 %. Tyve procent ville simpelthen ikke gøre det. Hvad er meningen med at leve i det 21. århundrede, hvis vi er afhængige af metoder fra det 13. århundrede, hvor vi lader det sprede sig i et samfund for at beskytte os? For ikke at nævne de utrolige udgifter til at tage sig af folk og den frygtelige tragedie med dem, der ville dø.

Der var nogle mennesker, der var immune, for at være sikker. Med influenza, ligesom sandsynligvis med coronavirus, er man ikke immun i så lang en periode ─ måske 4 eller 5 måneder. Det er derfor, vi giver influenzavacciner hvert år. Noget af det skyldes, at det er en anden stamme, men noget af det skyldes, at din immunitet er slidt op.

Whyte: Hvor længe tror du, at stammerne holder? For der var tale om, at pandemien i 1918 i sidste ende virkelig forvandlede sig til noget andet. Har vi en fornemmelse af, hvor længe respiratoriske virusstammer forbliver aktive?

Markel: Nej, fordi det er spørgsmål om mutationer, og hvor kommer virussen fra? I øvrigt sagde du, at 1918 er meget forskellig fra 1920. Ja, selvfølgelig er det det, men det ingen siger er, at den vigtigste historiske faktor i disse to pandemier er helt anderledes. Influenza er en meget anderledes virus end COVID-19, bortset fra at de begge er respiratorisk overførte virus.

Influenza har en tendens til at brænde sig selv ud, når det kolde vejr bliver varmere. Det ved vi. Vi håbede, at det var tilfældet med COVID-19, fordi vi så det f.eks. med SARS i 2003. Men denne virus klarer sig ganske godt i varmt vejr, som vi er ved at finde ud af. Den vil sandsynligvis rase bedre i koldt vejr, især hvis vi alle er indendørs og overfyldt. Desuden bruger vi kunstige former for varme, som kan forårsage små brud i slimhinderne, næse, mund og så videre.

Influenzaen i 1918 brændte sandsynligvis sig selv ud, fordi vejret skiftede, der var folk, der var immune, og viruset er måske bare blevet svækket og er blevet mere mildt. Influenza ændrer sig hvert år, fordi den afhænger af den animalske vært og den menneskelige vært og niveauet af mutationer. Er disse mutationer mere end blot skrivefejl i genomet?

Den virkelige historie – jeg kalder det den mutation, der blev hørt verden over – var, da COVID-19 muterede fra det dyr, som den var vært for, til det punkt, hvor mennesker ikke blot kunne smitte med den, men også let kunne overføre den til andre mennesker ved at trække vejret på dem. Det var den dræbende mutation.

Whyte: Du studerer fortiden, men jeg vil spørge dig om fremtiden. Hvordan tror du, at det hele ender?

Markel: Jeg er ikke så glad for hele konceptet om fremtiden, som du ved, historikere som mig er utilpas. Det er derfor, vi lever i fortiden.

Whyte: Jeg ved det, men jeg kan skubbe dig alligevel.

Markel: Jeg er læge, og jeg læser prognoser hele tiden. Ved du, der er et vidunderligt digt af T.S. Eliot . “Det er sådan, verden ender. Med en klynken, ikke med et brag.” Det blev skrevet i 1925.

Vil det bare gå væk? Vil det bare forsvinde som et mirakel? Tja, forhåbentlig. Jeg tror, at den magiske kugle, der vil beskytte os og derefter gøre en ende på dette mareridt, vil være en sikker, potent og effektiv vaccine. Når vi først har opnået flokimmunitet på den gammeldags måde, som var baseret på vacciner, tror jeg, at vi har en god chance for at afslutte dette kapitel i menneskehedens historie. Men – og der er et stort men – det er ikke kun op til industrien eller læger eller videnskabsfolk eller medicin at finde frem til den sikre vaccine; det er vores alles ansvar her i USA, Tyskland, England og andre lande rundt om i verden at smøge ærmerne op og tage denne vaccine.

Vi har allerede en utrolig grad af politisering med denne pandemi, mere end nogen anden, jeg nogensinde har set eller studeret, og det er mange epidemier over meget lang tid. Vi har anti-vaccinationister, vi har libertarianere, vi har det ene og det andet. Det vil være afgørende at have lederskab fra regeringen, videnskaben og lægevidenskaben, der viser, at vaccinen er sikker og effektiv, og at vi som samfund alle bliver vaccineret, fordi det er en socialt formidlet sygdom: Jeg kan gøre dig syg, og jeg vil ikke gøre dig syg, og du vil ikke gøre mig syg, hvis vi begge er vaccinerede.

Whyte: I pandemiernes historie, hvor placerer COVID-19 sig så i din optik? Ikke kun med hensyn til antallet af dødsfald blandt mennesker, men også med hensyn til indvirkningen på livet i den periode.

Markel: Det er en god dobbeltmåling. Jeg ville tælle den sorte død i det 13. og 14. århundrede meget højt på min liste, måske som nr. 1. Hvis du ikke tror på det, så tag til Italien og se på alle freskoerne i forskellige kirker og så videre. Derefter den spanske influenza i 1918/1919 som nr. 2 (i hvert fald den største med hensyn til antal dødsfald og tilfælde). Jeg ville sætte COVID som en tæt tredjeplads. Måske er det ikke nr. 1 eller 2, men det er helt sikkert deroppe i top 5, og meget afhænger af, hvor længe det her varer.

Whyte: Det er helt sikkert ikke en placering, vi ønsker. Ligesom andre pandemier, som du har studeret, tror du generelt, at den vil vare i en periode på 2 år, 3 år, et år? Hvad er en historisk reference?

Markel: Tja, vi har ikke en historisk reference, fordi vi bruger en meget gammel pandemi (f.eks. den sorte død), og der var ingen medicin. De læger, der fandtes dengang, havde en helt anden opfattelse af, hvad der forårsagede smitsomme sygdomme. Selv med influenzaen i 1918 havde man kimteori. Men det var stadig en teori, og man havde ingen medicin til at stoppe den og bestemt ingen vacciner.

Jeg skrev en artikel til The New Yorker Magazine i august om netop dette, og jeg sagde, at vi ville måle dette ikke i uger eller i måneder, men i år. Kunne det kun være et år? Det håber jeg. Kan det blive mere end det? Det er muligt. Som jeg sagde, afhænger det virkelig af, hvornår vi får denne vaccine.

Whyte: Dr. Markel, jeg vil gerne takke dig for at give os din indsigt og for at give os en historieundervisning, så vi kan lære af fortiden og ikke gentage fejlene.

Markel: George Santayana sagde: “De, der ignorerer fortiden, er dømt til at gentage den.” Det holder folk som mig i arbejde.

Whyte: Tak, fordi du deler din indsigt. Og tak fordi du ser Coronavirus in Context.

Følg Medscape på Facebook, Twitter, Instagram og YouTube