Overblik
CE-kreditter: 1
Læringsmål: Efter at have læst denne artikel vil CE-kandidaterne være i stand til at:
- Diskutere forskning, der tyder på, at nogle sundhedsplejersker har implicitte fordomme over for forskellige patientgrupper.
- Diskutere, hvordan visse kombinationer af læger og patienter fører til dårligere interaktioner.
- Beskriv mulige interventioner for at forbedre interaktionerne mellem patient og læge.
For yderligere oplysninger om optjening af CE-kredit for denne artikel, gå til www.apa.org/ed/ce/resources/ce-corner.aspx.
Theorien om aversiv racisme, der først blev fremsat i 1970’erne, omfatter nogle af de mest studerede ideer inden for socialpsykologi. Ifølge teoriudviklerne Samuel L. Gaertner, PhD, fra University of Delaware, og John F. Dovidio, PhD, fra Yale University, kan folk have negative ubevidste eller automatiske følelser og overbevisninger om andre, som kan afvige fra deres bevidste holdninger, et fænomen, der er kendt som implicit bias. Når der er en konflikt mellem en persons eksplicitte og implicitte holdninger – når folk f.eks. siger, at de ikke har fordomme, men giver subtile signaler om, at de har fordomme – kan de, der modtager dem, blive bekymrede og forvirrede.
Laboratoriestudier har længe testet disse idéer i forbindelse med ansættelsesbeslutninger, juridiske beslutninger og meget mere.
I 2003 fik begreberne et empirisk løft fra “Unequal Treatment”, en rapport fra et panel fra Institute of Medicine (IoM) bestående af adfærdsforskere, læger, folkesundhedseksperter og andre sundhedseksperter. Rapporten konkluderede, at selv når der blev kontrolleret for adgangsbarrierer såsom forsikring og familieindkomst, modtog racemæssige og etniske minoriteter dårligere sundhedspleje end ikke-minoriteter, og at både eksplicitte og implicitte fordomme spillede en potentiel rolle.
“Rapporten åbnede virkelig en masse døre for yderligere forskning i fordomme i behandlingen”, siger Dovidio, der var medlem af IoM-panelet.
Psykologer og andre bygger nu videre på IoM’s resultater ved at undersøge, hvordan specifikke faktorer, herunder lægers brug af nedladende sprogbrug og patienters tidligere erfaringer med diskrimination, påvirker patienters opfattelse af udbydere og pleje. Forskningen er også begyndt at se på, hvordan implicitte fordomme påvirker dynamikken i forholdet mellem læge og patient og den efterfølgende pleje af patienter med bestemte sygdomme, f.eks. kræft og diabetes.
Det kan være vanskeligt at tage fat på dette emne på grund af de reelle udfordringer med at få læger til at deltage i disse undersøgelser, siger forskerne. Et andet problem er, at den vigtigste foranstaltning, der anvendes til at vurdere implicitte fordomme, Implicit Association Test (IAT), er kommet under beskydning i de seneste år af årsager, herunder dårlig test-retest pålidelighed og argumentet om, at højere IAT-scorer ikke nødvendigvis forudsiger fordomsfuld adfærd.
Mens denne uenighed stadig mangler at blive løst, er forskere begyndt at bruge andre målinger og teknikker til at vurdere implicitte fordomme samt nye metoder til at følge patienternes holdninger og resultater. Og selv om IAT’s forudsigelseskraft kan være relativt lille, kan selv små virkninger samlet set have store konsekvenser for minoritetspatienter (se Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 108, No. 4, 2015).
Implicit bias kaldes implicit af en grund – det er ikke let at fange eller at rette op på, siger Michelle van Ryn, PhD, en professor ved Oregon Health & Science University (OHSU). Men det er værd at dykke dybere ned på grund af dets konsekvenser for patientbehandlingen på både et personligt og et sundhedsfagligt niveau, siger hun.
“Implicit bias skaber uligheder gennem mange svært målbare veje, og som følge heraf har folk en tendens til at undervurdere dens indvirkning,” siger van Ryn. “Denne form for forskning er afgørende for at gøre reelle fremskridt i retning af lighed i sundhedsplejen.”
Hvordan fordomme udspiller sig
En af de første psykologer, der har anvendt teorier om aversiv racisme og implicit bias i en reel medicinsk verden, er socialpsykologen Louis A. Penner, PhD, seniorforsker ved Wayne State University’s Karmanos Cancer Institute. Sammen med Dovidio, Gaertner og andre spurgte han patienter og læger før en lægeaftale om deres race-relaterede holdninger og målte lægernes implicitte fordomme. Forskerne optog også patienter og læger på video under aftalen og bad dem om at udfylde spørgeskemaer bagefter.
Teamet fandt, at sorte patienter følte sig mest negativt over for læger, der havde lav eksplicitte fordomme, men høj implicit fordomsfuldhed, hvilket viser gyldigheden af teorien om implicit fordomsfuldhed i den virkelige verdens medicinske interaktioner, siger Penner (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 46, nr. 2, 2010).
Forskere undersøger også måder, hvorpå udbydere utilsigtet kan demonstrere sådanne fordomme, herunder gennem sprog. I en undersøgelse i Social Science & Medicine (Vol. 87, 2013) fandt Nao Hagiwara, ph.d., fra Virginia Commonwealth University og kolleger, at læger med højere score for implicit bias besatte en større del af patient-læge-samtaletiden under aftaler end læger med lavere score. Disse resultater stemmer overens med forskning af Lisa A. Cooper, MD, fra Johns Hopkins University School of Medicine og kolleger, som fandt, at læger med høje implicitte fordomme var mere tilbøjelige til at dominere samtaler med sorte patienter end læger med lavere implicitte fordomme, og at sorte patienter havde mindre tillid til dem, havde mindre tillid til dem og vurderede kvaliteten af deres pleje som værende dårligere (American Journal of Public Health, Vol. 102, No. 5, 2012).
De enkelte ord, som læger bruger, kan også signalere implicitte fordomme, har Hagiwara fundet ud af. Hun undersøgte lægernes tendens til at bruge pronominer i første person i flertal som “vi”, “vores” eller “os”, når de interagerer med sorte patienter. Ifølge socialpsykologiske teorier om magtdynamik og social dominans bruger personer med magt sådanne ordvalg for at bevare kontrollen over andre med mindre magt. I overensstemmelse med disse teorier fandt hun, at læger, der scorede højere i implicitte fordomme, talte flere af disse ord end kolleger med lavere implicitte fordomme, idet de brugte sprogbrug som “Vi skal tage vores medicin, ikke?”. (Health Communication, Vol. 32, No. 4, 2017).
Specifikke sygdomme og populationer
En anden forskningslinje er at undersøge lægernes og patienternes holdninger blandt patienter med specifikke sygdomme. Dette arbejde kaster mere lys over den rolle, som patienter kan spille i dårlig kommunikation og relationsresultater, og har i sidste ende til formål at vise, om dårlig kommunikation påvirker sundhedsresultater.
I en undersøgelse af sorte kræftpatienter og deres læger fandt Penner, Dovidio og kolleger, at udbydere med høj grad af implicitte fordomme generelt set støttede deres patienter mindre og tilbragte mindre tid sammen med dem end udbydere med lav grad af implicitte fordomme. Og sorte patienter opfangede disse holdninger: De betragtede læger med høj implicit bias som mindre patientcentrerede end læger med lav grad af bias. Patienterne havde også sværere ved at huske, hvad deres læger fortalte dem, havde mindre tillid til deres behandlingsplaner og mente, at det ville være sværere at følge de anbefalede behandlinger (Journal of Clinical Oncology, Vol. 34, No. 24, 2016).
I en anden undersøgelse kiggede Penner og kolleger mere specifikt på, hvordan tidligere diskrimination kan påvirke sorte kræftpatienters opfattelse af pleje og deres reaktioner på den. Patienter, der rapporterede høje niveauer af tidligere diskrimination og generel mistænksomhed over for deres sundhedspleje, talte mere under sessionerne, viste færre positive følelser og vurderede deres læger mere negativt end dem, der rapporterede mindre tidligere diskrimination og lavere mistænksomhed (Social Science & Medicine, Vol. 191, 2017).
“Individuelt og i fællesskab påvirker de race-relaterede holdninger hos både ikke-sorte læger og deres sorte patienter negativt, hvad der sker under deres medicinske interaktioner og de resultater, der følger dem,” siger Penner.
I mellemtiden fokuserer Hagiwara på sorte patienter med type 2-diabetes som en del af en fireårig undersøgelse finansieret af National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (BMJ Open, Vol. 8, e022623, 2018). Hun og kolleger vil vurdere den rolle, som lægernes kommunikationsadfærd spiller i forhold til patienternes tillid til og tilfredshed med deres behandlere, og derefter se, hvordan disse interaktioner hænger sammen med sundhedsresultater.
Ud over at bruge undersøgelser og videooptagelser af interaktioner mellem patient og læge vil holdet forsøge at få en dybere forståelse af patienternes reaktioner end tidligere undersøgelser. Det vil de først gøre ved at lade patienterne se videoerne uden afbrydelse, mens holdet indsamler deres fysiologiske reaktioner, herunder hjertefrekvens, hudkonduktans og øjenblikket. Derefter vil patienterne se videoerne en anden gang, stoppe videoerne, når de reagerer positivt eller negativt på dem, og forklare hvorfor. Holdet vil også stoppe videoerne på de steder, hvor de har registreret patienternes fysiologiske reaktioner, og stille patienterne yderligere spørgsmål for at fastslå eventuelle ubevidste reaktioner. Seks måneder senere vil holdet undersøge, hvordan disse resultater påvirker sundhedsadfærd og -resultater ved at undersøge patienternes laboratorieværdier, diabeteskomplikationer og selvrapporteret overholdelse af behandlingen – den første undersøgelse, der direkte vurderer sådanne sundhedsresultater.
Den intensive fokusering på én sygdom “vil hjælpe vores forståelse af den rolle, som implicit bias spiller for kliniske resultater”, siger Hagiwara.
Medicinstuderende og flere
Mens de fleste undersøgelser af implicit bias i forbindelse med behandling i sundhedsvæsenet er blevet gennemført med sorte patienter og ikke-sorte behandlere, undersøger andre forskere implicit bias i forhold til andre etniske grupper, mennesker med fedme, seksuelle og kønsrelaterede minoriteter, mennesker med psykiske lidelser og stofmisbrug, ældre voksne og mennesker med forskellige helbredstilstande.
Medicinsk uddannelse er en arena, hvor dette arbejde finder sted. OHSU’s van Ryn, som er grundlægger og leder af et translationelt forskningsfirma ved navn Diversity Science i Portland, Oregon, er hovedundersøger i en langtidsundersøgelse af medicinstuderende og praktiserende læger, der undersøger, om og hvordan miljøerne på medicinstudiet og i praktikantuddannelsen kan påvirke fremtidige lægers racemæssige og andre fordomme. I de sidste otte år har hun, Dovidio og kolleger undersøgt en gruppe på 4.732 medicinstuderende på 49 af landets 128 allopatiske medicinske fakulteter, som begyndte på medicinstudiet i 2010.
Undersøgelsen, der er finansieret af en række kilder, herunder National Institutes of Health, spørger de studerende regelmæssigt om deres implicitte og eksplicitte holdninger til racemæssige og andre minoriteter, og hvordan disse holdninger kan ændre sig over tid.
I flere undersøgelser, der anvender dette datasæt, har holdet fundet, at de studerendes rapporter om organisationsklima, kontakt med minoritetsfakultetet og -patienter og fakultetets rollemodellering var stærkere relateret til ændringer i implicitte og eksplicitte fordomme end deres erfaringer med formelle læseplaner eller formel uddannelse (Journal of General Internal Medicine, Vol. 30, No. 12, 2015). Disse omfatter undersøgelser ledet af forsker i sundhedstjenester Sean Phelan, PhD, fra Mayo Clinic, der undersøger medicinstuderendes reaktioner på patienter, der er overvægtige og identificerer sig som LGBT-patienter. I prospektive undersøgelser af den oprindelige kohorte af medicinstuderende fandt han resultater, der ligner dem, der involverer race: f.eks. at studerende med lavere implicit-bias-scoringer var mere tilbøjelige til at have haft hyppig kontakt med LGBT-fakultetet, -reservelæger, -studerende og -patienter, og at de med højere scoringer var mere tilbøjelige til at have været udsat for fakultetet, der udviste diskriminerende adfærd (Journal of General Internal Medicine, Vol. 32, No. 11, 2017).
Med hensyn til race fandt van Ryns hold også, at studerende, der kom ind på medicinstudiet med lavere implicit-bias-scorer og mange positive erfaringer med mennesker af forskellige racer, sandsynligvis byggede på disse erfaringer i løbet af medicinstudiet, siger Dovidio.
“Det er som en bølgeeffekt,” siger han. “De kommer ind på medicinstudiet med mere positive raceattituder, så under medicinstudiet føler de mindre angst mellem racerne og interagerer på mere positive måder med patienterne. Og disse erfaringer med kontakt på medicinstudiet har en additiv effekt, der går ud over deres tidligere kontaktoplevelser.”
Sådan griber man ind
Da implicitte fordomme er ubevidste og følelsesmæssige, er det ikke let at overvinde dem. Som følge heraf er det vanskeligt at udforme interventioner, siger Dovidio. For eksempel fandt han, van Ryn og deres kolleger, at formel uddannelse i mangfoldighed på medicinstudiet kun har ringe eller ingen effekt på de studerendes niveau af implicitte fordomme over tid. “Det gør ikke skade, men det gør heller ikke noget positivt,” siger han.
Sådanne resultater tyder på vigtigheden af at bruge psykologiske metoder til at løse psykologiske problemer, tilføjer Penner. “Målet med interventioner bør ikke være at konfrontere læger med deres implicitte fordomme og få dem til at ændre dem,” siger han, “men snarere at gøre dem mindre vigtige i deres interaktioner.”
Løfterlige strategier omfatter dem, der har til formål at få læger til at se en patient som et individ i stedet for som et stereotypt medlem af en gruppe, at hjælpe patienterne til at blive mere engagerede i deres behandling og at fremme patienternes følelse af at være “på samme hold” som deres læge (Journal of General Internal Medicine, Vol. 28, nr. 9, 2013).
Forsker Jeff Stone, ph.d., professor i psykologi ved University of Arizona, bruger nogle af disse idéer i workshops, som han har udviklet for medicinstuderende. “For dem handler det om, hvordan de kan forbedre deres færdigheder som læge eller sygeplejerske”, siger han. “Vi udsætter dem ikke bare for disse idéer og lader det blive ved det – vi får dem til at praktisere dem.”
For eksempel bruger workshoppen strategien med at individualisere patienterne for at tilskynde de medicinstuderende til at sætte spørgsmålstegn ved stereotyper om en patients etniske gruppe, såsom den opfattelse, at latinamerikanere ikke overholder lægelige råd. I stedet kan en medicinstuderende få besked om at stille alle patienter specifikke spørgsmål om overholdelse af reglerne, f.eks. om de er færdige med al deres medicin eller har bestilt en tid til en henvisning. Stone har netop afsluttet en undersøgelse i forbindelse med dette arbejde og undersøger nu, om ændringer i implicitte fordomme svarer til en bedre behandling af patienter i klinikken.
En anden lovende intervention, interventionen “prejudice habit-breaking intervention”, er baseret på en teori udviklet af Patricia G. Devine, PhD, og William T.L. Cox, PhD, fra University of Wisconsin-Madison. Interventionen, som tager udgangspunkt i den forudsætning, at fordomme, hvad enten de er implicitte eller eksplicitte, er en vane, der kan overvindes med motivation, bevidsthed og indsats, omfatter erfarings-, uddannelses- og træningskomponenter. En undersøgelse foretaget af Patrick S. Forscher, ph.d., fra University of Arkansas, og kolleger fandt, at sammenlignet med kontrolpersoner var der efter 14 dage større sandsynlighed for, at personer, der modtog interventionen, var bekymrede over målene for fordomme og betegnede fordomme som forkerte, selv om denne bevidsthed senere faldt. I en delprøve af de oprindelige deltagere to år senere var de, der modtog interventionen, imidlertid mere tilbøjelige end kontrollerne til at gøre indsigelse mod et online essay, der støttede rasstereotyper, fandt holdet (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 72, 2017).
Hvad er det næste?
Psykologer, der studerer implicitte fordomme i sundhedsvæsenet, erkender, at der er meget mere at lære. Det omfatter opdagelse af måder, hvorpå interaktioner mellem patient og læge kan føre til dårligere sundhedsresultater på længere sigt, og gennemførelse af forskning på andre populationer end sorte patienter og ikke-sorte læger. På et mere diskret plan omfatter det også at opnå en bedre forståelse af, hvordan situationsbestemte faktorer som stress og tidsbegrænsninger kan aktivere fordomme og påvirke behandlingsbeslutninger.
Forskerne anerkender også, at individuelle interventioner kun er én måde at reducere udbydernes implicitte fordomme på. Lige så vigtige er systemiske interventioner, hvilket er missionen for van Ryns virksomhed, Diversity Science. Virksomheden hjælper organisationer med at anvende de bedste resultater og interventioner vedrørende implicitte fordomme for at skabe inkluderende kulturer. Måder, de gør dette på, er bl.a. at foretage klimavurderinger ved hjælp af evidensbaserede værktøjer og spørgeskemaer, give lederne feedback på disse data og tilbyde løbende uddannelse til alle medarbejdere, herunder case-demonstrationer og genopfriskninger.
Det er også vigtigt at udføre dette arbejde sammen med andre discipliner og anerkende, at miljømæssige faktorer som f.eks. adgang til transport og nærhed til giftige miljøer kan spille en betydelig rolle i sundhedsforskelle, siger Dovidio.
“Når man samler lægernes implicitte fordomme, geografi, patienternes holdninger, interaktionen mellem patient og læge samt organisatoriske, historiske og strukturelle faktorer,” siger han, “får man et holistisk billede af, hvad der kan forårsage uligheder på sundhedsområdet og specifikke veje til at afhjælpe dem. Det er nødvendigt at forstå, hvordan disse processer tilsammen bidrager til uligheder i sundhedsvæsenet”, tilføjer han, “for at kunne løse et så vedvarende og komplekst problem – et problem med konsekvenser for liv og død.”