I forbindelse med denne gennemgang har vi anset konservative foranstaltninger for at omfatte behandlinger som ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er), fysioterapi og acetaminophen med kodein. Amitriptylin er den bedst understøttede mulighed til behandling af kronisk daglig hovedpine for de patienter, der ikke er blevet behandlet med konservative foranstaltninger (anbefalingsstyrke : A, baseret på en metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg ).1
For patienter, der overforbruger symptomatisk hovedpinemedicin, er medicinafvænning effektiv (SOR: B,baseret på en systematisk gennemgang af kohorte- og case-control-undersøgelser).2 Yderligere behandlinger omfatter andre tricykliske antidepressiva (TCA’er), selektive serotonin genoptagelseshæmmere (SSRI’er) og profylaktisk behandling af migræne (SOR: B).3
Evidensresumé
Chronisk daglig hovedpine er en heterogen primær hovedpineforstyrrelse, der ofte defineres som en hovedpinevarighed på mere end 4 timer og en hovedpinefrekvens på mere end 15 pr. måned; den rammer mindre end 5 % af den amerikanske befolkning. Fire hovedpineundertyper, der indgår i definitionen af kronisk daglig hovedpine, er kronisk (transformeret) migræne, kronisk spændingshovedpine, ny daglig vedvarende hovedpine og hemicrania continua. Hver undertype kan være forbundet med overforbrug af medicin.4
Chronisk daglig hovedpine er vanskelig at kategorisere og vanskelig at håndtere, og der er kun få videnskabelige beviser til vejledning af behandlingen. På trods af dette tilbyder nogle få undersøgelser nogle håbefulde alternativer til de patienter, hvor konservative foranstaltninger har fejlet (Tabel).
En metaanalyse fra 2001 gennemgik 38 RCT’er af antidepressiva som profylakse for kronisk hovedpine. 19 undersøgelser undersøgte TCA’er, 18 undersøgte serotoninblokkere, og 7 fokuserede på SSRI’er. Patienter, der tog antidepressiva, havde dobbelt så stor sandsynlighed for at rapportere om forbedring af hovedpine (rate ratio = 2,0; 95 % konfidensinterval , 1,6-2,4), og den gennemsnitlige forbedring blev anset for at være stor (standardmiddelforskel = 0,94; 95 % CI, 0,65-1,2). Serotoninblokkere, hvoraf de fleste ikke er tilgængelige eller almindeligt anvendte i USA, og TCA’er var alle effektive med hensyn til at mindske hovedpinebyrden, mens resultaterne for SSRI’er var mindre klare. Doseringerne af amitriptylin varierede fra 10 til 150 mg dagligt; de fleste af undersøgelserne anvendte 60 til 100 mg dagligt. 1
Medicinafvænningsterapi er en behandlingsstrategi for kronisk daglig hovedpine, der er forbundet med den paradoksale induktion af hovedpine ved hyppig, langvarig brug af medicin til øjeblikkelig lindring, såsom aspirin, NSAID’er, acetaminophen, koffein, kodein, ergotamin og sumatriptan. I en retrospektiv undersøgelse blev 101 mænd og kvinder fulgt, som gennemgik en kontrolleret ambulant tilbagetrækning af deres overforbrugte medicin. Hovedpinedagbøger, der blev ført i 1 til 3 måneder, viste, at 56 % af patienterne havde mindst 50 % færre hovedpinedage efter fjernelse af overforbrugte lægemidler. Toogtyve patienter, som ikke havde succes med afvænning og fortsat havde hovedpine, blev behandlet med amitriptylin. Efterfølgende oplevede 10 af disse patienter en 50 % reduktion i hovedpinefrekvensen.5
I en systematisk gennemgang af de terapeutiske tilgange til medicininduceret hovedpine blev der set på 18 undersøgelser fra 1966 til 1998. Selv om de fleste var ukontrollerede små forsøg, anbefaler forfatterne medicinsk overvåget tilbagetrækning af alle symptomatiske hovedpinepræparater. Der findes ingen sammenligninger af langtidsresultater mellem tilbagetrækningsstrategier.2
Andre behandlinger til behandling af kronisk daglig hovedpine omfatter det skeletmuskelafslappende middel tizanidin (Zanaflex), som blev undersøgt i et industrisponsoreret, dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg med 92 patienter. Medicinen blev anvendt som profylakse, idet den blev titreret op til en dosis på 8 mg 3 gange dagligt. Det samlede hovedpineindeks (et mål for hovedpineintensitet, -frekvens og -varighed) faldt signifikant. Hovedpineindekset faldt i tizanidin-gruppen fra 2,6 til 1,2, og i placebogruppen fra 2,6 til 2,1 (P = 0,0025). Faldet i hovedpinefrekvens og hovedpineintensitet var mindre dramatisk, men stadig signifikant. Dette forsøg varede kun 12 uger, så længerevarende resultater er ikke tilgængelige.6
Stresshåndtering, akupunktur, botulinumtoksin, adfærdsterapi, herunder afslapningsterapi, biofeedback og endda internetbaseret selvhjælp er alle blevet undersøgt, men de fleste af disse terapier har ikke betydelig evidensbaseret støtte.
TABEL
Behandlingsmuligheder for kronisk daglig hovedpine
| Behandlingsmulighed | Studiedesign, antal undersøgelser | Totalt antal undersøgelser | Total nr. tilmeldte | Resultat |
|---|---|---|---|---|
| Amitriptylin | Dobbeltblindet, 7 | 257 | ↓ i hovedpine sværhedsgrad, hyppighed og/eller varighed | |
| Fluoxetin | Dobbeltblind, 2 | 92 | i hovedpinefrie dage, humørforbedring;↓ i hovedpine sværhedsgrad | |
| Gabapentin | Dobbeltblind, 1 | 26 | ↓ i hovedpinefrekvens | |
| Botulinum toxin A | Dobbeltblind, 1 | 16 | ↓ i hovedpineintensitet, -frekvens og -varighed | |
| Tizanidin | Dobbeltblind, 1 | 45 | ↓ i hovedpineintensitet, hyppighed og daglig analgetisk brug | |
| Sumatriptan | Dobbeltblind,1 | 42 | Ingen statistisk signifikant ændring i hovedpineintensitet | |
| Valproat | Open, 5 | 191 | Mixede resultater | |
| Adateret fra Redillas og Solomon 2000.3 | ||||
Anbefalinger fra andre
Vores litteratursøgning og gennemgang af de vigtigste lærebøger fandt ingen formelt organiserede retningslinjer eller anbefalinger om behandling af kronisk daglig hovedpine.
En detaljeret anamnese og vurdering af mulige komorbide tilstande er afgørende
Pouran Yousefi, MD
Baylor College of Medicine, Houston, Tex
Indhentning af en detaljeret anamnese og vurdering af mulige komorbide tilstande såsom psykiatriske lidelser, søvnløshed og eksisterende stressfaktorer er afgørende for at stille diagnosen kronisk daglig hovedpine og vælge behandling. En hovedpinedagbog giver klinikere nyttige oplysninger såsom hovedpinens varighed og hyppighed, mulige udløsende faktorer samt klasse og antal anvendte smertestillende midler. Patienter, der har mere end 2 episoder af migræne om ugen, er egnede kandidater til forebyggende behandling.
Muligheden af overforbrug af analgetika skal overvejes for patienter, der bruger hovedpinepræparater mere end to gange om ugen. Forebyggende hovedpinemedicin virker ikke, hvis analgetika bliver overforbrugt. Når diagnosen er stillet, skal afvænning diskuteres med patienten.
Som patient med kronisk migræne har jeg fundet udstrækningsøvelser, stresshåndtering og kostændringer meget nyttige. De mest almindelige fødevarer, der skal undgås, er koffein, chokolade, alkohol, gammelt eller saltet kød, bananer og fødevarer, der indeholder mononatriumglutamat eller tyramin.3