Alai

For tre år siden var Crystal Collum 37 år gammel, havde tre børn derhjemme og “kørte bare rundt i livet” i Columbia, S.C., da hun mærkede en knude på brystet, mens hun var i bad. Hun tøvede ikke – hun havde set sin bedste veninde gå igennem brystkræft år tidligere, og hun vidste, hvad hun skulle gøre. Inden for tre uger begyndte hun kemoterapi.

Men kort efter blev hun stillet over for et valg, som selv hun ikke var forberedt på: En lumpektomi, en målrettet operation, hvor kun tumoren fjernes, eller en dobbelt mastektomi – en operation, hvor begge bryster fjernes fuldstændigt. Beslutningen var en pinefuld beslutning.

“Jeg kunne virkelig ikke tænke på noget andet. Jeg kunne virkelig ikke. Det opslugte mig,” husker Collum. “Der er så mange ting i løbet af denne proces, som man ikke har nogen kontrol over, og så falder den største beslutning i det hele ligesom ned i skødet på en, og man tænker, nej, jeg føler ikke, at jeg burde træffe denne beslutning.”

annonce

Efter uger med selvransagelse, informationsindsamling, samtaler med venner og familie og konsultationer med sit behandlingsteam vidste Collum endelig, hvad hun ville have: en dobbelt mastektomi med efterfølgende rekonstruktion. Hun blev opereret, besejrede sin kræft og har aldrig set sig tilbage siden.

Collum er ikke alene om sin beslutning. I løbet af de sidste to årtier, selv om kræftbehandlinger er blevet mere og mere målrettede og raffinerede, vælger et stigende antal kvinder med kræft i det ene bryst at vælge den mere traditionelle fremgangsmåde med mastektomi. Ifølge en nylig analyse blev antallet af amerikanske kvinder med invasiv kræft i det ene bryst, der valgte dobbelt mastektomi, tredoblet fra 2002 til 2012.

Avis

Og denne ændring er ikke udelukkende eller endda primært drevet af den såkaldte “Angelina Jolie-effekt”. Skuespillerindens forebyggende fjernelse af begge bryster blev først offentliggjort i 2013.

Så både forskere og kirurger er meget interesserede i at forstå, hvorfor kvinder vælger en anden kurs for kræftbehandling. Og deres første svar peger på et komplekst samspil af økonomiske, følelsesmæssige og praktiske overvejelser, som er drivkraften bag en dramatisk ændring i den måde, brystkræft behandles på.

Behandlingstendensen

I den kirurgiske verden er skubbet væk fra lumpektomi og hen imod dobbelt mastektomi en usædvanlig tendens. For det meste har teknologien ført til kirurgiske indgreb, der er kortere, mindre invasive og mere præcise – f.eks. er en syg galdeblære, der tidligere blev trukket ud gennem et stort mavesnit, nu sneget ud gennem fire små snit ved hjælp af et laparoskopisk kamera og specialværktøj.

Brystkræftkirurger oplever imidlertid den modsatte tendens. Dr. Kevin Hughes, brystkræftkirurg på Massachusetts General Hospital, husker, at han som kirurgisk kandidat i 1980’erne kun foretog mastektomier, inden han i løbet af 1980’erne og 1990’erne skiftede til lumpektomier. Nu er han tilbage til at foretage flere mastektomier igen.

“I de sidste 10 eller 15 år har selv kvinder, der er berettiget til lumpektomi, i stedet bedt om en bilateral mastektomi”, siger han. “Og det er den tendens, der virkelig har været stigende.”

De videnskabelige data bakker op om hans erfaringer. Omkring 1 ud af 8 kvinder med invasiv kræft i det ene bryst får nu begge bryster fjernet, ifølge analysen fra 2016, hvilket stiger til næsten 1 ud af 4 kvinder, når man kun ser på dem under 55 år. (Omkring halvdelen af kvinderne under 55 år får lumpektomi, og de resterende 29 procent vælger fjernelse af et enkelt bryst.)

Sarah Hawley, en forsker i sundhedsresultater ved University of Michigan, opdelte demografien for dobbelt mastektomi endnu mere i en nylig artikel. “Det har tendens til at være en procedure, der er forbundet med kvinder, som er yngre, som er hvide, og som er mere veluddannede sammenlignet med deres modstykker”, sagde Hawley.

Tendensen synes også at være amerikansk -specifik – Dr. Mehra Golshan, en brystkræftkirurg på Brigham and Women’s Hospital, ledede for nylig en global undersøgelse af triple-negativ brystkræft, som viste, at amerikanske kvinder havde fire gange større sandsynlighed for at få en dobbelt mastektomi end kvinder i Berlin eller Seoul i Sydkorea.

Og alligevel gør det ikke en kvinde mindre tilbøjelig til at dø af brystkræft at få en dobbelt mastektomi i stedet for en lumpektomi. “Ud fra et medicinsk synspunkt er der ingen data om, at fjernelse af det andet bryst forbedrer din overlevelse,” siger Dr. Judy Boughey, en brystkræftkirurg på Mayo Clinic og en af Collums kirurger. “Jeg gør det altid meget klart for patienterne, at jeg ikke medicinsk set anbefaler, at du skal have fjernet det andet bryst.”

Og selvfølgelig er en dobbelt mastektomi en mere opslidende operation. Ved en lumpektomi fjerner kirurgen den kræftramte del af det ene bryst, hvilket ifølge Hughes tager omkring en time. Patienten går ofte hjem samme dag.

En dobbelt mastektomi med rekonstruktion – og de fleste kvinder vælger rekonstruktion – tager på den anden side fire til syv timers operation og kræver mindst endnu en rekonstruktiv operation på et senere tidspunkt. Genoptræning kan tage fire til seks uger.

Da det er en større operation, som ikke øger overlevelsen, mener mange kirurger ikke nødvendigvis, at denne tendens er positiv. “Det er absolut ikke forkert, så det er absolut et valg, men jeg synes bare, at det bliver gjort alt for ofte i USA,” sagde Golshan. “Min største bekymring er, at de lever, og hvis jeg ikke kan sige, at de lever længere, hvorfor skulle jeg så sige, at de skal gøre det?”

Faktisk var Boughey førsteforfatter på to konsensusudtalelser fra 2016 fra American Society of Breast Surgeons, der drog en lignende konklusion. “I det væsentlige kom det amerikanske selskab for brystkirurger som samfund ned og sagde, at for den gennemsnitlige risikokvinde bør vi ikke rutinemæssigt foretage kontralateral profylaktisk mastektomi,” sagde Boughey. Et dokument indeholdt en liste med en liste over fakta om dobbelt mastektomi, som alle kirurger bør dække med patienter, der overvejer indgrebet.

Men kirurger varierer stadig i deres måde at tale om kirurgiske muligheder med deres patienter. For eksempel giver Boughey fordele og ulemper ved alle mulige muligheder, mens Hughes har en tendens til kun at diskutere dobbelt mastektomi som en mulighed, hvis en patient bringer det på bane. Begge fokuserer dog i deres samtaler på at forstå, hvad patienten ønsker og hvorfor, og at give nøjagtige oplysninger for at støtte hende, når hun træffer en beslutning.

Hvorfor vælge dobbelt mastektomi?

Hvis dobbelt mastektomi ikke forbedrer overlevelsen og indebærer en mere omfattende operation, hvordan startede tendensen så i første omgang? Der er en række faktorer, der sandsynligvis har sat scenen.

En af dem er omkostningerne: Ifølge Boughey blev de fleste amerikanske forsikringsselskaber fra 1980’erne forpligtet til at dække alle “symmetriseringsoperationer” for kvinder, der har brystkræft – en kategori, der omfatter dobbelt mastektomi. I 1998 begyndte Women’s Health and Cancer Rights Act så at kræve, at de fleste sygesikringsordninger, der dækker mastektomi, også skal betale for brystrekonstruktion. Kort sagt, for de fleste kvinder med kræft i det ene bryst er en dobbelt mastektomi og rekonstruktion dækket af forsikringen.

Bryster er også unikke organer, idet de bruges til amning, men ellers spiller de ikke en afgørende rolle for at holde en kvinde i live. Derfor er det muligt at fjerne en kvindes sunde bryst uden at det har en skadelig indvirkning på hendes helbred.

Og selv om en dobbelt mastektomi er en større operation, der ikke øger overlevelsen, mindsker den heller ikke overlevelsen og er forbundet med en “meget acceptabel” kirurgisk risiko for raske kvinder, ifølge Hughes. Det betyder, at kirurger, selv dem, der mener, at proceduren sker for ofte, er villige til at udføre den, hvis det er det, en patient ønsker.

Der er også sket teknologiske fremskridt inden for både mastektomi og brystrekonstruktion. I dag kan kirurgerne ofte redde brysthuden og endda brystvorterne, hvilket giver kvinderne mulighed for at få mere naturligt udseende rekonstruerede bryster. Og den første fase af rekonstruktionen kan nu foretages under samme operation som den dobbelte mastektomi.

I sidste ende er beslutningen en meget personlig beslutning, og for mange patienter handler det om følelsesmæssigt velbefindende. En nylig undersøgelse rapporterede, at mere end halvdelen af kvinder med kræft i tidligt stadie i det ene bryst overvejer dobbelt mastektomi, men hvor stærkt en kvinde overvejer det, afhænger af hendes beslutningsstil og individuelle værdier. For eksempel er kvinder, der selv identificerer sig som logiske, mindre tilbøjelige til at overveje dobbelt mastektomi, mens kvinder, der ønsker at have mere kontrol over deres egne behandlingsbeslutninger, er mere tilbøjelige til at overveje det.

Kirurger siger, at mange kvinder også vægter oplevelser fra nære venner eller familiemedlemmer, der har haft brystkræft, og deres tilfredshed med deres behandling tungt. Nogle kvinder ønsker heller ikke at beskæftige sig med fortsat overvågning som f.eks. en årlig mammografi eller ønsker at undgå strålebehandling, som ofte er nødvendig efter lumpektomi.

Og så er der den trøst, der ligger i ikke at skulle bekymre sig om at udvikle kræft i det andet bryst, selv om det er usandsynligt – og at vide, at de aldrig skal gennemgå brystkræft igen.

“De fleste af dem siger, at de aldrig vil opleve det igen. Og det er den eneste måde, de aldrig kan opleve det igen”, sagde Hughes. “Jeg kan sandsynligvis screene dem, der er en stor sandsynlighed for, at de ikke får kræft igen, og hvis de har kræft, er der en ekstremt stor sandsynlighed for, at vi helbreder dem for den næste kræft, men det er ikke 100 procent, og de vil have 100 procent.”

For Collum var den sidste grund den vigtigste.

“Da jeg fik den diagnose, ophørte mit bryst med at være en del af mig. Jeg følte, at de kæmpede imod mig, og jeg følte mig næsten afskåret fra den del af min krop, og jeg havde bare brug for, at den forsvandt,” husker hun. “Jeg ville gerne fortsætte med at leve, og jeg ved, at jeg kunne have gjort det med en lumpektomi, men da jeg kendte mig selv, ville jeg bare have tænkt på, om der var gået en celle tabt, om der stadig var noget flydende derinde et sted. Jeg havde brug for, at det var væk.”

“Da jeg først besluttede mig for, at jeg bliver nødt til at gøre det her, uanset hvad, for i min mavefornemmelse er det det, jeg føler, er bedst for mig og min familie, følte jeg absolut fred med det,” husker hun. “Da jeg først havde sagt højt, at det er det her, jeg vil gøre, vaklede jeg aldrig mere.”