Alai

Nøgleord

Hourly rounding, Nurse perceptions, Nurse experiences, Nursing documentation

Introduktion

Sygeplejersker er centrale plejere i hospitalskontekster. De har en central rolle i plejen, idet de sikrer patientens sikkerhed og diagnosticerer ændringer i sundhedstilstanden og griber ind for at forebygge forringelse. Plejepersonalets meningsfulde engagement med patienterne gør det muligt for plejepersonalet at vurdere fysiologisk og følelsesmæssigt velbefindende og gribe ind, når og hvis det er hensigtsmæssigt. En sygeplejepraksis, der har til formål at forbedre sygeplejerskernes interaktion med patienterne og forbedre patienternes resultater, er timebesøg . Rundvisninger omfatter regelmæssig overvågning af patienterne og deres umiddelbare omgivelser for at identificere potentielle farer og overvåge patienternes sundhedstilstand for at øge sandsynligheden for, at forringelser identificeres og interventioner iværksættes .

Der er dokumentation for, at strukturerede sygepleje-runderinger er forbundet med positive resultater. Patienterne føler sig trygge og har tillid til deres pleje, der er en reduktion i patienternes brug af alarmklokker, og uønskede hændelser som f.eks. fald, medicineringsfejl og patientforværring forebygges .

Der er imidlertid blevet rapporteret om en række hindringer for en effektiv timebaseret visitation. En systematisk gennemgang rapporterede, at konkurrerende opgaver og prioriteter, begrænset tid og arbejdsbyrden på medicinsk-kirurgiske afdelinger blev anset for at stå i vejen for konsekvent timebesøg. Endvidere mente personalet, at den dokumentation, der var forbundet med rundering, var irrelevant og spild af tid. Manglende engagement fra personalets side i processen, udfordringer i forbindelse med opfyldelse af specifikke patientbehov og manglende uddannelse af personalet forud for implementeringen blev også identificeret som barrierer.

Mange forskere har kommenteret, at en væsentlig udfordring rapporteret af sygeplejersker, der har anvendt timebaseret visitation, er den ekstra byrde på deres tid . At lytte til sygeplejerskernes bekymringer og give mulighed for kommentarer og anbefalinger er et almindeligt anbefalet skridt i enhver forandringsproces, herunder indførelsen af nye tilgange til sygeplejearbejde som f.eks. visitation .

I 2014 blev visitationspraksis implementeret på en medicinsk/kirurgisk afdeling på et katolsk privat akutpleje-regionshospital i Victoria, Australien, med det formål at reducere risikoen for patientfald og forbedre patientoplevelsen. Denne undersøgelse søgte at forstå sygeplejerskernes oplevelser og opfattelser af rounding efter denne implementering ved hjælp af et kvalitativt, eksplorativt, eksplorativt, beskrivende enkelt casestudie-design.

Metodologi

I Australien er der to niveauer af regulerede sygeplejersker: Registrerede sygeplejersker (RNs), som er uddannet og er den største gruppe, og indskrevne sygeplejersker (ENs), som er uddannet på diplomniveau . Hospitalet og den afdeling, der er involveret i denne undersøgelse, anvender en team-sygeplejemodel for pleje . Teamene bestod oftest af to sygeplejersker, som generelt var registrerede sygeplejersker. Teamene fik tildelt patienter, som de leverede den samlede patientpleje til.

Der blev anvendt et kvalitativt, eksplorativt, eksplorativt, beskrivende enkelt casestudie-design . Alle registrerede og indskrevne sygeplejersker, der arbejdede på hospitalet, som implementerede timebaseret rundringning i løbet af en 12-måneders implementeringsperiode, kunne deltage i undersøgelsen. Deltagelse i undersøgelsen var frivillig, og der blev taget hensyn til tidsfrigørelse fra arbejdet til undersøgelsen.

Der blev gennemført fortrolige individuelle interviews ved hjælp af en Heideggeriansk hermeneutisk fænomenologisk interviewtilgang i løbet af en femugers periode i slutningen af 2015. De var baseret på et sæt spørgsmål (tabel 1), som, hvor det var relevant, blev suppleret med uddybende spørgsmål for at udforske deltagernes svar yderligere eller for at søge præciseringer.

Alle interviews blev optaget digitalt og efterfølgende transskriberet ordret. De tekstdata, der blev genereret fra interviewene, blev undersøgt ved hjælp af indholds- og tematiske analyseteknikker. Hver udskrift blev læst flere gange for at gøre læseren fortrolig med teksten, hvorefter der blev foretaget en indholdsanalyse, der gav et overblik over udskriftet, og en tematisk analyse linje for linje. Denne fremgangsmåde førte til en destillation af centrale sætninger og/eller konceptualiseringer (koder), der afspejlede deltagernes erfaringer. Disse blev yderligere undersøgt, og lignende koder blev samlet i klynger og fik beskrivende titler, der afspejlede temaet. Til sidst blev alle analyser sammenlignet, idet lignende idéer blev grupperet under en eksisterende kode eller en ny kode, der bedre afspejlede det centrale tema . Implicitte og eksplicitte idéer, der var indlejret i teksterne, blev isoleret, hvilket gjorde det muligt at redegøre for det interessante fænomen:

Denne undersøgelse blev godkendt af organisationens etiske komité for humanforskning.

Fund

Der blev opnået en tilfredsstillende grad af deltagelse i undersøgelsen med 40 % af de sygeplejersker, der var ansat på afdelingen, som deltog. Femten (15) sygeplejersker blev interviewet. Fjorten (14) af interviewene blev gennemført ansigt-til-ansigt, på stedet på hospitalet, i et roligt privat rum på den afdeling, hvor sygeplejerskerne arbejdede. Af logistiske årsager blev et (1) interview gennemført pr. telefon. Otte (8) interviews involverede to forskere, og syv (7) interviews blev gennemført af én forsker. Interviewenes varighed var i gennemsnit 17 minutter (gennemsnit = 16,44, SD = 5,04).

Deltagernes karakteristika fremgår af tabel 2.

Der blev konstateret, at oplevelser og opfattelser hos de sygeplejefaglige deltagere, der var involveret i undersøgelsen, var centreret omkring følgende temaer og undertemaer:

1.Støtte til afgangspraksis

2.Barrierer for praksis med visitation

a)Høj arbejdsbyrde og tidspres

b)Dokumentation

Støtte til praksis med visitation

Størstedelen af deltagerne mente, at timebaseret visitation supplerede og understøttede sygepleje af høj kvalitet:

… indførelsen af værktøjet var godt på den måde, at det, på en måde, fik folk til at være mere opmærksomme på, hvad de gør med deres patienter. (RN1)

Nogle deltagere rapporterede, at patienterne satte pris på den ekstra tid, som sygeplejerskerne brugte på dem. Da de fik at vide, at der ville være timebaseret visitation, reagerede nogle patienter:

‘Åh wow, det er fantastisk’…’Åh wow, det har jeg aldrig fået at vide før – jeg troede, at I bare kom ind, når vi ringede’

For de fleste deltagere blev timebaseret visitation betragtet som en teamproces. Kendskab til patienterne og udveksling af oplysninger med sygeplejeteamet i løbet af hver vagt og på tværs af vagter blev værdsat. Det blev anset for en nyttig proces at gennemføre rundering på forsøgsbasis.

Rundring blev også anset for at give sygeplejerskerne både ro i sindet og dokumentation for pleje:

Jeg forsøger at komme rundt og præsentere mig selv og tjekke hver patient i løbet af vagten, men det er rart faktisk at have den ro i sindet, at der bliver kigget til hver patient mindst hver time.

Så det ikke er muligt for dem at sige: “Der er ikke kommet nogen ind til mig de sidste fire timer, jeg har siddet i denne seng, og der har faktisk ikke været nogen der har været inde og se til mig. (RN1)

Barrierer for praksis for visitation

Høj arbejdsbyrde og tidspres

Afdelingens travle karakter blev fremhævet som en faktor, der påvirkede deltagernes evne til at overholde protokollen for timebaseret visitation. Deltagerne forklarede, at konkurrerende prioriteter, såsom at forberede patienterne til operationsstuen eller overvåge patienterne ved hjemkomsten fra operationsstuen, gik forud for andre aktiviteter:

… en travl dag på den kirurgiske afdeling, og at se, at jeg er gået glip af fire eller fem runderinger. Fordi jeg bare har haft så travlt med at hente patienter eller gøre hvad jeg ellers har lavet. (RN2)

Det blev opfattet som om, at travlheden i nogle vagter gjorde det svært, hvis ikke umuligt, at overholde protokollen for timebaseret visitation:

Jeg gør det, når jeg har tid. Og jeg prøver og gør det bevidst. Jeg gør det mere på en eftermiddagsvagt; på en morgenvagt ikke så meget. (RN2)

Dokumentation

En stor del af deltagernes bekymringer omkring timebesøg fokuserede på udfyldelsen af dokumentationen af rundgangen. Sygeplejerskerne skulle registrere hvert rundgangsbesøg på et skema. De skulle registrere dato, tidspunkt for besøget og følgende patientstatuskoder, alt efter hvad der var relevant: C (komfortabel); T (toiletbesøg); L (orlov/aftale); PAC (pleje af trykområder); S (sovende); R (afvist); A (analgesi). Journalerne blev opbevaret i en aflåst drop-down boks uden for patienternes værelser sammen med andet papirarbejde.

Alle deltagere kommenterede den byrde, der var forbundet med timedokumentation af visitationen. Selv om deltagerne accepterede, at det var nødvendigt at udfylde dokumentationen af visitationen, betød tidspresset, at det var vanskeligt at overholde reglerne:

Jeg synes, det er en god idé, men det er ikke særlig praktisk … Vi laver allerede en masse papirarbejde, og … man kan bare ikke gøre det. Og det er slet ikke en prioritet … hvis folk kommer rundt og siger “åh, du har ikke udfyldt det”, og det synes jeg er helt urimeligt, for det kan man ikke. (RN2)

Jeg har ikke haft mulighed for at skrive det ned; jeg vil gerne, men jeg har ikke lyst til at udfylde det bare fordi. Jeg vil ikke bare skrive “ja, de har haft det godt” og bare krydse af, fordi jeg føler ikke, at det giver nøjagtige data fra mig, der rent faktisk gør det. (RN3)

Og selv om jeg har været på værelserne, har jeg faktisk ikke haft mulighed for at afkrydse min afrunding. (RN2)

Nogle indrømmede, at udfyldelse af dokumenter ofte skete med tilbagevirkende kraft:

… vi får virkelig travlt, og det bliver ligesom lagt lidt på hylden, ligesom vi nok ikke udfylder det, det er nok et af de sidste stykker arbejde, der bliver gjort. (RN4)

En erfaren autoriseret sygeplejerske, som betragtede timebesøg som en nyttig fremgangsmåde, der “… blev lært os for mange år siden – at gå rundt til patienterne hver time, det blev bare aldrig registreret”, rapporterede, at hun fandt dokumentationen udfordrende:

… Jeg kommer bagud med det. Jeg prøver at følge med tiden, men så kan der gå et par timer, og så har man ikke skrevet tiden ned. Og jeg lægger mærke til, at folk gør det med tilbagevirkende kraft. “Åh ja, jeg var derinde på det tidspunkt, men jeg underskrev ikke formularen”. (RN5)

Nogle deltagere var bekymrede for, at manglende udfyldelse af dokumentation ville have en negativ indvirkning på deres omdømme. En deltager troede oprindeligt, at timebesøg handlede om at kontrollere sygeplejerskerne og udtrykte bekymring for, hvordan andre ville opfatte ufuldstændig dokumentation:

… man kommer til slutningen af en vagt, og man ser, at der ikke er dokumenteret, så jeg er bekymret for, at den, der læser det, nu vil tænke, at godt nok har ikke været derinde i fem timer, hvilket ikke er tilfældet, men det er bare sådan, man føler sig nogle gange. (RN4)

Der var også bekymring for, at dokumentationen ikke kunne indfange den virkelige arbejdsbyrde:

Sommetider er man faktisk sammen med en patient mere end ti gange inden for en time, men man kan se sidst på dagen, at der inden for den time ikke er noget bevis for, at nogen har krydset af for at sige, at jeg har passet dem en eller to eller tre ting. (RN1)

Det var også opfattelsen, at de forudbestemte kategorier af patientstatus ikke afspejlede virkeligheden for nogle:

… i går havde vi en patient, der døde … Hun var komfortabel, men hun var også bevidstløs … Jeg ved ikke, hvad man ellers ville skrive andet end ‘komfortabel’, men det er her, det bliver, hvor vi alle diskuterede det, … Jeg ved ikke, hvilken ordlyd man ville bruge, fordi, hun var døende, og på en måde var hun komfortabel, og en time senere er hun væk. (RN6)

Hun var også bekymret for, at da dokumentationen blev brugt på en begrænset måde og kunne undlade at indfange potentielt vigtige oplysninger. Hun fremlagde følgende scenarie for at fremhæve sin bekymring over det nuværende værktøj:

Problemet er sandsynligvis, at folk ikke skriver; de har en tendens til mere bare at skrive ‘komfortabel’ ‘sovende’ eller du ved, den slags ting, … Jeg synes ikke, det er helt indfangende, det er ikke dårligt, men nogle gange er patienterne mellem ‘komfortabel’ og ‘analgesi’ … Hvis patienten var ophidset, ville man skrive ‘ophidset’ … Vi har bare brug for lidt mere arbejde omkring det

… Når alt kommer til alt, er disse dokumenter lovlige dokumenter, der kan indkaldes, så det er vigtigt, at hvis noget er usædvanligt, at folk forstår, at der er mulighed for måske at skrive noget andet. (RN6)

Det blev også anset for at være en hindring for overholdelse af reglerne, at det var vanskeligt at få adgang til rundvisningsdokumentationen. Mange deltagere kommenterede, at dokumentationens placering i en aflåst kasse uden for stuerne var et problem:

Oh ja, jeg var derinde på det tidspunkt, men jeg underskrev ikke skemaet, fordi skemaet ligger udenfor i den aflåste kasse. (RN5)

Et forslag til at overvinde dette var at bruge de whiteboards, der allerede findes på patienternes værelser:

… vi har disse tavler i rummet, de hvide tavler, hvis du bare havde det på den, når du gik ind for at lave nogens obs, du underskrev, du er derinde, de er behagelige, let. (RN2)

Dokumentationens placering i sikrede kasser blev også set som en barriere for koordineringen af den teambaserede pleje. Det var opfattelsen, at lettere adgang til rundgangsoplysninger ville gøre det muligt for teammedlemmerne at afgøre, om et patientbesøg var påkrævet, og kunne undgå dobbeltarbejde:

… hvis vi havde ligesom et rundgangstjek på vores planlægger, kunne det være godt, og så kan jeg “åh, min kollega har allerede været derinde, hun har gjort det”, for nogle gange kan man gå ind på et værelse og sige “skal du på toilettet”, og de vil sige “Min kollega spurgte mig først for ti minutter siden”. Så nogle gange kan vi dobbelt op. (RN4)

Der var dog ikke enighed om bekymringen om dokumentation. En sygeplejerske i nattevagt mente, at det var let at udfylde dokumentationen. Selv om han tilføjede, at der i nattevagten er mere tid til at fokusere på dokumentationen, og at den derfor er mindre besværlig end i dag- og aftenvagter:

… man har lidt mere tid til normalt at sætte sig ned og gøre det og sikre sig, at man gør det ordentligt. Det er klart, at man ikke taler med patienten og vækker dem hele tiden, men det er en god registrering af, hvad der sker i løbet af natten. (RN7)

Dette tyder igen på, at travlhed på afdelingen kan være en faktor, der bidrager til de vanskeligheder, der er forbundet med dokumentationsoverholdelse.

Implementering og ledelse

Sygeplejerskernes oplevelse af rundering og deres efterfølgende kommentarer om den fandt sted inden for rammerne af et 12-måneders implementeringsprogram. I det følgende gives en oversigt over træk og udfordringer i forbindelse med implementeringen af roundingpraksis på hospitalet.

Arbejdskraftens karakter

Sygeplejerskepersonalet i Australien og på dette hospital er overvejende deltidsansat, og der er en høj grad af brug af tilfældigt personale for at opfylde kravene til arbejdskraften. I denne undersøgelse havde 86,6 % af de deltagende sygeplejersker deltidsstillinger. Denne arbejdsstyrkesammensætning kan potentielt skabe problemer i forbindelse med gennemførelsen af praksisændringer. Det vil være vanskeligt at sikre, at alle medlemmer af en stor lejligheds- eller deltidsansat arbejdsstyrke er velinformeret om ændringer og er helt fortrolige med praksisprotokollen.

Ændring af dokumentation

Sygehuset fandt det nødvendigt at ændre arten af rundvisningsdokumentationen i løbet af gennemførelsesperioden. Det oprindelige skema havde et stærkt fokus på timebaseret visitation og anvendte et 24-timers urbillede med timebaserede segmenter, hvor sygeplejerskerne registrerede deres overholdelse af visitationsprotokollen. Denne metode til journalføring var ukendt for sygeplejerskerne, og de gav udtryk for deres betænkeligheder ved den over for afdelingsledelsen. Derfor blev skemaet erstattet med et skema, der afspejlede formateringen af andre formularer til indsamling af sygeplejeoplysninger, såsom plejeplaner, observationsskemaer og medicineringsskemaer.

Uddannelse af sygeplejersker

Forud for gennemførelsen af pilotprojektet med timebaseret visitation deltog sygeplejepersonalet i et professionelt udviklingsprogram for at gøre dem bekendt med praksis med timebaseret visitation. Det var dog ikke alle sygeplejersker, der var indkaldt til afdelingen, der kunne deltage, og der blev ikke taget højde for efterfølgende uddannelse af nye medarbejdere eller tilfældigt sygeplejepersonale.

Overvågning af runderingspræstationer

Rundingsdokumentationen blev revideret af de sygeplejefaglige afdelingsledere, som gav feedback til sygeplejerskerne ved overleveringer og på ugentlige personalemøder.

Omlægning fra timelønnet

Mens den oprindelige rundringningsprotokol, der blev implementeret på hospitalet, krævede timelønnet rundringning, blev dette i løbet af implementeringen ændret til en mindre hyppig, mere lejlighedsbaseret rutine. Denne ændring blev uofficielt iværksat af sygeplejerskerne, som fandt, at de ikke var i stand til at overholde protokollen med timedøgnrytme. Selv om deltagerne erkendte, at timebaseret visitation ville være ideelt, fandt de, at de var nødt til at ændre deres praksis for at imødekomme den høje arbejdsbyrde og de konkurrerende krav, de oplevede.

Diskussion

Denne undersøgelse viste, at visitationsprotokollen blev opfattet som nyttig og generelt blev støttet af deltagerne. Det blev imidlertid fundet, at fuld overholdelse af protokollen var en udfordring. Den store arbejdsbyrde og travlhed på afdelingerne gjorde det vanskeligt at gennemføre rundvisninger på timebasis, og kravet om at dokumentere rundvisningerne blev opfattet som en byrde og anset for at være af lav prioritet. Denne opfattede byrde i forbindelse med dokumentationen var i overensstemmelse med andre undersøgelser, der rapporterede om bekymring over dokumentationskravet i forbindelse med runderingspraksis.

Indførelsen af enhver ændring, som f.eks. indførelse af runderingspraksis, kræver organisatorisk engagement og investering i udvikling og gennemførelse af en velplanlagt ændringsproces. Dette bør omfatte velovervejede strategier for kommunikation, uddannelse og træning, som inddrager det personale, der vil blive berørt . I de australske omgivelser, hvor der er tale om en deltidsansættelse af arbejdsstyrken, og i denne undersøgelse, hvor størstedelen af personalet var på deltid, kan det være vanskeligt at sikre tilstrækkelig og konsekvent kommunikation og uddannelse.

Forandringsprocesser skal omfatte mulighed for diskussion under og efter gennemførelsen. Det anbefales at lytte til og reagere på slutbrugerne, og det kan være den afgørende faktor mellem vellykkede eller mislykkede forandringsprocesser . Resultaterne af denne undersøgelse tyder på, at timebesøg bør ændres for at tilpasse sig den nuværende arbejdspraksis og den plejemodel, der anvendes i organisationen, i overensstemmelse med McLeod og Telzlaff .

Disse forfattere anbefaler løbende konsultationer med plejepersonalet for at identificere fremmende faktorer og barrierer, der fremmer og/eller hindrer besøgsbesøg. Endvidere foreslår de kollaborativ problemløsning som en nødvendig teknik for at sikre løbende bæredygtighed af denne proces. Sådanne tilgange kunne være katalysator for fremtidens personaleudviklingsprojekter.

Den operationelle gennemførelse af praksisprotokollen for rundringning var imidlertid vanskelig og resulterede i, at der blev gennemført ændringer, som omfattede overgang fra timelønnet til målrettet rundringning. Flytning af sygeplejedokumentation og revision af plejemodellen blev fremhævet som anbefalinger til at forbedre overholdelse og støtte løbende bæredygtighed af målrettet visitation.

Begrænsninger

Denne undersøgelse blev foretaget for at evaluere sygeplejerskernes oplevelser af timebaseret visitation på en enkelt afdeling på et privathospital. Selv om der var en god deltagelse i undersøgelsen, idet 40 % af de sygeplejersker, der var ansat på afdelingen, deltog, var dataindsamlingen begrænset til kun et enkelt tidspunkt, dvs. efter afslutningen af den 12 måneders implementeringsperiode. Det er muligt, at en registrering af sygeplejerskernes opfattelser på et antal tidspunkter i løbet af perioden kunne have afsløret ændringer i opfattelserne, hvilket muligvis kunne have givet yderligere indsigt til at informere om effektiv implementering af runderingspraksis.

Slutning

Denne undersøgelse har præsenteret en evaluering af sygeplejerskernes oplevelser og opfattelser af timebaseret rundering, som blev indført på en afdeling på et privat australsk katolsk regionalt hospital i Australien. Undersøgelsens resultater viste, at sygeplejerskerne støttede den overordnede hensigt med timebaseret rundringning, men at de havde problemer med at operationalisere praksisprotokollen. Afdelingens travlhed og plejemodellen (teamsygepleje med teams, der oftest bestod af to sygeplejersker, som fik tildelt patienter, som de stod for al pleje) var hindringer, der førte til, at sygeplejerskerne ændrede processen med timebesøg. I praksis betød dette, at man rutinemæssigt tjekkede patienterne i overensstemmelse med protokollen, men at man undlod at udfylde dokumentationen, når konkurrerende prioriteter havde forrang. Placeringen af dokumentationen uden for patienternes værelser blev identificeret som en stor hindring for at udfylde det tilhørende papirarbejde efter hver visitation. Selv om plejemodellen ikke blev fremhævet direkte af deltagerne, blev den angivet som uforenelig med timebaseret visitation. For at sikre, at sygeplejerskernes stemmer bliver hørt, og at patientpleje og -sikkerhed opretholdes, skal regelmæssig autentisk høring og feedback være en del af arbejdspladsen.

Ethisk erklæring

Denne forskning blev gennemført med godkendelse fra Human Research Ethics Committee of St John of God Healthcare.

1. Kozier B, EG Lea, Berman A, Snyder S, Levett-Jones T (2015) Kozier and Erb’s fundamentals of nursing. (3rd edn).
2. Studer Group (2007) Hourly Rounding Supplement. Best Practice: Sacred Heart Hospital, Pensacola, Florida.
3. McLeod J, Telzlaff S (2015) The value of purposeful rounding. American Nurse Today 10: 6-7.
4. Deitrick LM, Baker K, Paxton H, Flores M, Swavely D (2012) Hourly rounding: Udfordringer med implementering af en evidensbaseret proces. J Nurs Care Qual 27: 13-19.
6. Hutchings M (2012) Caring around the clock: Rounding i praksis. Nurs Times 108: 12-14.
7. Meade CM, Bursell AL, Ketelsen L (2006) Effekter af sygeplejefaglige runderinger: På patienternes brug af opkaldslamper, tilfredshed og sikkerhed. Am J Nurs 106: 58-70.
8. Toole N, Meluskey T, Hall N (2016) A systematic review: Barriers to hourly rounding. J Nurs Manag 24: 283-290.
9. National Nursing Research Unit (2012) Policy+ 35 Intentional rounding: Hvad er beviserne? In: J Maben, Policy+ review. King’s College London, London.
10. Kotter JB (2012) Leading change. Harvard Business School Press, USA.
11. Australian Nursing Federation (2012) Facts Sheet 2: A snapshot of nursing in Australia.
12. Fernandez R, Johnson M, Tran DT, Miranda C (2012) Models of care in nursing: En systematisk gennemgang. Int J Evid Based Healthc 10: 324-337.
13. Kalisch B, Schoville R (2012) It takes a team. Am J Nurs 112: 50-54.
15. Stake RE (1995) The art of case study research. Sage Publications, Thousand Oaks, CA.
17. Harding T, Whitehead D (2016) Analysing data in qualitative research. In: DWZ Schneider, G LoBindo-Wood, J Haber, Nursing and Midwifery Research, methods and appraisal for evidenced-based practice (Australia and New Zealand edn), Chatswood Elsevier.
19. Taylor B, Kermode S, Roberts H (2006) Research in nursing and health care: Evidens for praksis. (3rd edn), Thomson, Australien.
20. Taylor B, Francis K (2013) Qualitative research in the health sciences: Metodologier, metoder og processer. Routledge, London.
21. Neville K, Lake K, LeMunyon D, Paul D, Whitmore K (2012) Nurses’ perception of patient rounding. J Nurs Adm 42: 83-88.
22. Walker K, Duff J, Fitzgerald K (2014) ‘Rounding’ for better patient care: En evaluering af en implementering af en forbedringsintervention. Int J Nurs Pract 21: 207-213.
23. Dąbrowska E, Sielska J, Zdanowska J (2014) Forandringsledelse i sundhedsvæsenet – overvindelse af mentale og organisatoriske barrierer. Polish Nursing 54: 337-342.
24. Matos Marques Simoes P, M Esposito (2014) Improving change management: Hvordan kommunikationsnatur påvirker modstand mod forandring. Journal of Management Development 33: 324-341.
26. Fabry D (2015) Timelønsafrunding: Perspektiver og opfattelser hos frontlinjesygeplejersker. J Nurs Manag 23: 200-210.