Frøbelighed er en særlig sundhedstilstand, der er relateret til aldringsprocessen, hvor flere kropssystemer gradvist mister deres indbyggede reserver. Omkring 10 procent af personer over 65 år har skrøbelighed, hvilket stiger til mellem en fjerdedel og halvdelen af dem over 85 år.
Diskriminering mellem skrøbelighed og handicap
Det er vigtigt at forstå forskellen mellem skrøbelighed, langvarige lidelser og handicap. Mange mennesker med flere langvarige lidelser (såkaldt multimorbiditet) vil også have skrøbelighed, som kan blive maskeret, når fokus er på andre sygdomsbaserede langvarige lidelser. Ligeledes kan nogle mennesker, hvis eneste langvarige tilstand er skrøbelighed, være små forbrugere af sundhedsvæsenets ressourcer og ikke regelmæssigt blive kendt af deres praktiserende læge (indtil de bliver sengeliggende, immobile eller delirøse som følge af en tilsyneladende mindre alvorlig sygdom). Der kan være overlapning mellem behandlingsmetoderne for personer med multi-morbiditet og personer med skrøbelighed, men disse tilstande er ikke identiske, og denne vejledning omhandler primært skrøbelighed. På samme måde er der overlapning mellem skrøbelighed og fysisk handicap – mange mennesker med skrøbelighed har også et handicap, men mange mennesker med et langvarigt handicap har ikke skrøbelighed. Svaghed kan være årsag til handicap hos nogle patienter og konsekvens hos andre.
Sproglige barrierer
Sproget og håndteringen af skrøbelighed kan virke som barrierer for at komme i kontakt med ældre mennesker, som måske ikke opfatter sig selv eller ønsker at blive defineret med et begreb, der ofte er forbundet med øget sårbarhed og afhængighed. Ældre mennesker kan ikke nødvendigvis genkende sig selv som værende skrøbelige, og der er tegn på, at ældre mennesker ikke ønsker at blive betragtet som “skrøbelige”, selv om de gerne vil acceptere, at de er ældre mennesker. For en ældre person kan det at leve med skrøbelighed være ensbetydende med at leve med forskellige “tab”, og som fagperson er det let, at man som fagperson ufrivilligt medvirker til at miste kontrollen over hverdagen som følge af en omfattende plejepakke, social isolation eller de hurtige udsving i den mentale tilstand, der undertiden følger med skrøbelighed. Forskning har vist, at mange ældre mennesker, der lever med skrøbelighed, udvikler måder at klare sig på og træffer andre kompenserende valg. Som gruppe omfatter “skrøbelige ældre” en mangfoldighed af individuelle mennesker med forskellige forventninger, håb, frygt, styrker og evner samt forskellige typer og niveauer af behov og støtte. Det er vores opgave at sikre, at der så vidt muligt tages hensyn til disse behov, således at de ældre, der lever med skrøbelighed, og deres nærmeste får genoprettet kontrollen, bevarer deres værdighed og får mulighed for at yde personcentreret pleje.
Frailty bør identificeres med henblik på at forbedre resultaterne og undgå unødig skade.
Det centrale problem med skrøbelighed er potentialet for alvorlige negative resultater efter en tilsyneladende mindre stressende hændelse eller ændring. Det kan være alt fra en simpel influenzaepisode til et større indgreb som f.eks. en ledudskiftning. Selv tilsyneladende enkle indgreb som f.eks. en flytning til et kortvarigt opholdssted med henblik på aflastning, en tur på den lokale skadestue efter et fald eller afprøvning af et nyt smertestillende middel kan have uforudsete og negative konsekvenser. For en person kan viden om, at vedkommende er skrøbelig, således hjælpe sundhedspersonale og socialrådgivere til at træffe foranstaltninger til at forebygge det dårlige resultat af en bestemt intervention (eller endda til at undgå interventionen) og til at starte et plejeforløb for at løse de problemer, der bidrager til skrøbelighed.
Det er dog vigtigt at huske på, at:
- Skrøbelighed varierer i sværhedsgrad (personer bør ikke betegnes som skrøbelige eller ikke skrøbelige, men blot som skrøbelige).
- Frailty-tilstanden for en person er ikke statisk; den kan blive bedre og værre.
- Frailty er ikke en uundgåelig del af aldring; det er en langvarig tilstand i samme forstand som diabetes eller Alzheimers sygdom.
Alle interaktioner mellem en ældre person og en sundheds- eller socialfaglig person bør omfatte en vurdering, der hjælper med at identificere, om personen har fragilitet. Dette omfatter (men er ikke begrænset til) følgende:
- Rutinemæssige ambulante aftaler på alle afdelinger, herunder kirurgiske (ortopædkirurgiske, GI, vaskulære og øjenlægeafdelinger), medicinske og mentale sundhedsydelser (hukommelsesklinikker).
- Social vurdering med henblik på pleje og støtte.
- Gennemgang af de kommunale plejeteams efter henvisning til kommunale interventioner.
- Primær plejeundersøgelse af ældre (enten medicinsk intervention eller medicingennemgang eller anden interaktion som f.eks. en af klinikkerne for langvarige lidelser).
- Hjemmeplejere i lokalsamfundet.
- Ambulancebesætninger, når de tilkaldes efter et fald eller en anden akut sag.
Det er indlysende, at typen af vurdering vil være forskellig, når der er tale om en person, der i øjeblikket er utilpas (og derfor kan en kort screeningsvurdering være af begrænset nytte) i stedet for at være i en stabil situation. Det vil være nødvendigt med et professionelt skøn at styre karakteren af vurderingen. Men planlægning af enhver intervention (f.eks. iværksættelse af et nyt lægemiddel, transport til skadestuen eller en elektiv ledprotese) hos en person med skrøbelighed uden at anerkende tilstedeværelsen af tilstanden og afveje risici og fordele kan resultere i betydelig skade for patienten.
Der findes to brede modeller for skrøbelighed. Den første, kendt som fænotypemodellen, beskriver en gruppe af patientkarakteristika (utilsigtet vægttab, nedsat muskelstyrke, nedsat ganghastighed, selvrapporteret udmattelse og lavt energiforbrug), som, hvis de er til stede, kan forudsige dårligere resultater. Generelt siges det, at personer med tre eller flere af disse karakteristika har skrøbelighed (selv om denne model også giver mulighed for, at færre karakteristika kan være til stede, og at præ-skrøbelighed derfor er mulig). Den anden model for skrøbelighed er kendt som den såkaldte kumulative underskudsmodel. Den blev beskrevet af Rockwood i Canada og går ud fra en akkumulering af mangler (lige fra symptomer som f.eks. hørenedsættelse eller dårligt humør over tegn som rysten til forskellige sygdomme som demens), som kan opstå med alderdommen, og som tilsammen øger “skrøbelighedsindekset”, hvilket igen øger risikoen for et negativt resultat. Rockwood foreslog også en skala for klinisk skrøbelighed til brug efter en omfattende vurdering af en ældre person; denne skala indebærer et stigende niveau af skrøbelighed, hvilket er mere i overensstemmelse med erfaringerne fra klinisk praksis.
Et centralt træk ved fysisk skrøbelighed, som defineret af fænotypemodellen, er tab af skeletmuskelfunktion (sarkopeni), og der er en voksende mængde dokumentation, der dokumenterer de vigtigste årsager til denne proces. Den stærkeste risikofaktor er alder, og prævalensen stiger klart med alderen. Der er også en kønsrelateret effekt, idet prævalensen hos ældre mennesker i samfundet normalt er højere hos kvinder. En britisk undersøgelse fra 2010, der anvender fænotypetilgangen til at definere skrøbelighed, viste f.eks. en prævalens på 8,5 % hos kvinder og 4,1 % hos mænd i alderen 65-74 år.
Med hensyn til modificerbare påvirkninger er den mest undersøgte fysisk aktivitet, især modstandstræning, som er gavnlig både med hensyn til at forebygge og behandle den fysiske præstationskomponent af skrøbelighed. Beviserne for kosten er mindre omfattende, men et suboptimalt protein/total kalorieindtag og D-vitamininsufficiens er begge blevet impliceret. Der er nye beviser for, at skrøbelighed øges i forbindelse med fedme, især i forbindelse med anden usund adfærd såsom inaktivitet, dårlig kost og rygning.
Andre områder af interesse omfatter den immun-endokrine akses rolle i forbindelse med skrøbelighed. For eksempel forudsagde et højere antal hvide blodlegemer og et øget kortisol: androgen-forhold 10 års skrøbelighed og dødelighed i en nylig undersøgelse.
Det indbyrdes forhold mellem ordineret medicin og skrøbelighed uafhængigt af komorbiditet er imidlertid et relativt underudnyttet område. Der er visse tegn på, at nogle lægemidler ud over myopati kan have mere subtile negative virkninger på muskelfunktionen.
Den kumulative underskudstilgang til at definere skrøbelighed er bredere end fænotypetilgangen og omfatter komorbiditet og handicap samt kognitive, psykologiske og sociale faktorer. De potentielle årsager er derfor bredere og omfatter de mange risikofaktorer, der er involveret i de forskellige sygdomme og tilstande.
Systematisk screening for skrøbelighed ville være et dyrt foretagende, og der er i øjeblikket ingen dokumentation for bedre resultater, selv om det er en anbefaling i tidligere internationale retningslinjer. Ligesom systematisk screening for demens vil der være en vis grad af “offentlig uacceptabilitet” (f.eks. kan folk være bange for at blive diagnosticeret med demens og derfor være tilbageholdende med at underkaste sig en test for demens, medmindre det specifikt var indiceret af deres livsomstændigheder). Age UK’s forskning har vist, at ingen af deltagerne i en række filmede casestudier om “skrøbelighed” klassificerede sig selv som “skrøbelige”. Nogle af dem nævnte begrænsede perioder, hvor de “havde været skrøbelige”, men de så det ikke som en livslang tilstand eller som noget, der definerede dem.
En nuværende tilgang søger at opdele en praksispopulation efter risiko for at bruge fremtidige sundhedsressourcer, herunder hospitalsindlæggelse. Den anvender computerbaserede værktøjer, f.eks. Advanced Clinical Groupings (ACG), Prediction of individuals At Risk of Readmission (PARR) eller Scottish Prevention of Admission and Readmission (SPARRA). Disse redskaber undersøger en computer i en praksis i primærsektoren for at identificere personer med høj risiko på grundlag af tidligere brug af ressourcer, medicinordinationer eller bestemte diagnoser. Desværre er der ingen dokumentation for, at det forbedrer resultaterne, hvis ressourcerne fokuseres på disse personer. Desuden fremhæver disse redskaber, som ikke er udviklet til at finde skrøbelighed, ofte personer med dyre tilstande, som ikke kan ændres (f.eks. immunosuppression efter organtransplantation).
Nogle områder og praksis har vedtaget en lokal tilgang til at identificere skrøbelighed, f.eks. har Age UK i Warwickshire uddannet frivillige til at administrere Easy care-værktøjet, som starter processen med at identificere behov og udvikle en individualiseret plejeplan. Dette svarer til en tilgang i Gnosall, Staffordshire (vinder af en NHS innovationspris), hvor alle modtager et spørgeskema på deres 75-års fødselsdag for at identificere dem, der kan have eller er ved at udvikle skrøbelighed. De har opnået en svarprocent på over 85 %, og de, der svarer, får derefter besøg i hjemmet af en ældreplejeformidler, inden de underkastes en omfattende geriatrisk vurdering på klinikken af en praktiserende læge.
Konklusion
BGS støtter i øjeblikket ikke rutinemæssig screening af befolkningen for skrøbelighed på grund af de sandsynligvis betydelige omkostninger ved at gennemføre vurderingerne og de tilgængelige værktøjers lave specificitet. Et passende valideret elektronisk frailty-indeks, der er konstrueret ved hjælp af eksisterende sundhedsdata fra den primære sundhedspleje, kan muliggøre fremtidig rutinemæssig identifikation og klassificering af graden af frailty, men kræver yderligere forskning.