Alai

Det har været et meget dårligt år for influenza. For den uge, der sluttede den 3. februar 2018, anslår Centers for Disease Control and Prevention, at næsten 8 % af folk så deres sundhedspersonale for en influenzalignende sygdom (ILI), den højeste ILI-rate siden pandemien i 2009. Mange flere kan forventes at blive fældet af influenzaen, indtil insektet brænder sig selv ud omkring april. Det er dog ikke alle ILI, der skyldes influenzavirus. Afhængigt af befolkningen skyldes 60-80 % af ILI influenza og resten andre akutte respiratoriske vira, der giver sig ud for at være influenza. Er det vigtigt at skelne mellem dem? Medscape henvendte sig til influenzaekspert Andrew T. Pavia, MD, professor i pædiatri ved University of Utah, for at få klarhed over finesserne mellem influenza og dens efterlignere.

Medscape: Hvad menes der med udtrykket “influenzalignende sygdom”?
Dr. Pavia: ILI er en måde at spore byrden af influenza på. Udtrykket begyndte at blive brugt tilbage i de dage, hvor der blev foretaget relativt få influenzatests. ILI definerede en patient med en dokumenteret feber og enten ondt i halsen eller hoste. Disse symptomer øger sandsynligheden for, at en luftvejssygdom skyldes influenza og ikke en anden virus, selv om dette afhænger meget af årstiden og af, hvor meget influenza der cirkulerer. Så ILI er et surrogat – en måde at lede efter influenza blandet med andre ting.

Medscape: Så sandsynligheden for, at en patient har en ILI i stedet for influenza, afhænger af årstiden?
Dr Pavia: Ja; andelen af patienter, der kommer ind med ILI, afhænger af årstiden, og hvad der er i omløb. Lige nu er der så meget influenza i omløb, at hvis man opfylder definitionen på ILI, har man sandsynligvis influenza. En ret stor del af ILI kan dog være forårsaget af andre vira, som f.eks. adenovirus eller respiratorisk syncytialvirus (RSV), som vi ser midt på sommeren, når ingen testes positive for influenza. Der findes ingen nationale data, men der er steder, herunder vores eget, hvor en delmængde af de patienter, der opfylder definitionen af ILI, testes for influenza og andre vira. Det, vi ser i år, er, at en lille del af de patienter, der ser ud til at have ILI, har det, vi kalder “human metapneumovirus”.
Den anden virus, der er ret god til at forklæde sig som influenza, er RSV. RSV forårsager dog mest ILI hos patienter over 65 år og hos børn under 2 år. Generelt kan man se forskel på RSV-ILI og influenza hos små børn, fordi de har en masse hvæsende vejrtrækning og ikke så meget feber. Hos spædbørn kalder vi det bronchiolitis, som er en hvæsende sygdom uden meget feber. Så RSV-ILI giver ikke så pålideligt høj feber, ondt i halsen og hoste, men det kan det helt sikkert hos nogle patienter.

Medscape: Hvilke symptomer forudsiger pålideligt influenza?
Dr Pavia: Dette er blevet undersøgt af bl.a. Monto og kolleger, som foretog en retrospektiv pooled analyse af baseline tegn og symptomer hos patienter, som for det meste ikke var vaccineret mod influenza, men som præsenterede sig med ILI og blev testet for influenza. Deres symptomer omfattede hovedpine, myalgi, hoste og ondt i halsen. Blandt de næsten 3800 personer i undersøgelsen blev næsten to tredjedele testet positive for influenza, og i denne gruppe var patienter med influenza mere tilbøjelige til at have hoste sammenlignet med patienter uden bekræftet influenza. Omkring to tredjedele af patienterne med bekræftet influenza havde feber, sammenlignet med kun omkring 40 % af de patienter, der var negative for influenza. Sammen forudsagde hoste og en kropstemperatur på 37,8 °C eller derover influenza i 79 % af tilfældene, og jo højere patientens temperatur var, jo større var sandsynligheden for, at de havde influenza. Så når influenza cirkulerer i et samfund, er det meget sandsynligt, at patienter, der både har hoste og feber inden for 48 timer efter symptomdebut, har influenza, og klinikere kan overveje brugen af et antiviralt middel, hvor det er hensigtsmæssigt i sådanne situationer.

Medscape: Er det vigtigt, om en patients ILI uden influenza tilskrives influenza eller omvendt?
Dr Pavia: Det er mere kompliceret end det. Hvis en person præsenterer sig med symptomer, som du tror er influenza, og influenza er højst sandsynligt, behøver du ikke at teste blod eller urin, og du behøver sandsynligvis ikke at foretage en Strep-swab af patientens hals. Flere undersøgelser har imidlertid vist, at når influenzadiagnosen bekræftes ved hjælp af en hurtig diagnostisk test på en børneakutmodtagelse, var lægerne mere tilbøjelige til at vælge den rigtige fremgangsmåde – ikke flere prøver, færre røntgenbilleder, mindre antibiotikaudskrivning og mere brug af antivirale midler. Når klinikere ikke er sikre, har de desværre en tendens til at gøre mere for at være sikre. Men hvis man befinder sig i en situation, hvor man ikke kan teste for at bekræfte influenza, er man nødt til at træffe en klinisk beslutning om, hvorvidt der virkelig er tale om influenza, selv om diagnosen måske ikke er helt præcis.

Medscape: Er håndteringen af en ILI forårsaget af et ikke-influenzavirus forskellig fra håndteringen af influenza?
Dr Pavia: Ja, fordi vi lige nu ikke har nogen antivirale midler til ILI forårsaget af andre vira. De lægemidler, vi har til behandling af ILI, der ikke skyldes influenza, er sandsynligvis mindst 2-3 år fra at nå frem til klinikken, hvis de overhovedet når frem til den. Men hvis patienterne kommer ind med noget, som du tror er influenza, og de er i en højrisikogruppe – hjertesygdom, lungesygdom, diabetes eller en immunsygdom – eller hvis de er meget unge eller meget gamle, bør du behandle dem med oseltamivir (Tamiflu®). For ellers raske mennesker anbefaler vi ikke på det kraftigste behandling med noget antiviralt lægemiddel, selv om oseltamivir hjælper folk med at få det bedre ca. en dag hurtigere, end de ellers ville få det.

Medscape: Er andre akutte respiratoriske virusinfektioner lige så alvorlige som influenza?
Dr Pavia: Influenza kan være mild og kun forårsage en 2- til 3-dages sygdom, selv om symptomerne kan vare 1-2 uger. På den anden side vil vi i år have titusindvis af dødsfald som følge af influenza, og vi har hundredtusindvis af mennesker på hospitalerne med influenza, og det sker generelt ikke i samme grad med de andre vira. Så influenza er typisk mere alvorlig end ILI forårsaget af andre vira.

Medscape: Hvorfor er netop denne influenzasæson så slem?
Dr Pavia: Alt omkring influenza er kompliceret, og årsagerne til, at dette er så alvorligt et år, er sandsynligvis multifaktorielle. For det første kan den H3N2-virus, som vi har set meget af i år, forårsage mere alvorlig sygdom. For det andet begynder H3N2-influenzaen at aftage en smule, men en anden influenzavirus, influenza B, er begyndt at stige ret hurtigt – det er en dobbelt ulykke. Det faktum, at vi ikke har en god influenzavaccine i år, er helt sikkert også en medvirkende faktor. Den gode nyhed er, at alt tyder på, at den nuværende vaccine virker meget godt mod influenza B, så selv om denne sæsons vaccine kun er ca. 20 % effektiv mod H3N2, synes den samme vaccine at være effektiv mod influenza B.

Medscape: Kan nogen blive smittet en anden gang med influenza eller ILI i løbet af samme sæson?
Dr Pavia: Ja. Man kan helt sikkert blive smittet med H3N2-influenzastammen og derefter blive smittet med influenza B-stammen i løbet af samme sæson. Man kan også få en anden ILI i samme sæson. Man ved, at mindst syv til otte vira er kendt for at forårsage ILI, og man kan blive smittet med dem alle i løbet af et enkelt år, hvis man er virkelig uheldig. Personer, der har meget kontakt med små børn – f.eks. en børnehavepædagog – kan være syge hele vinteren!