Discussion
Human choriongonadotropin (hCG) er et glykoproteinhormon med en ? og β-underenhed, der er forbundet på ikke-kovalent vis. Den frie betaunderenhed af hCG adskiller sig fra andre hypofyse-gonadotrofiner ved at have et 30 aminosyrehale stykke ved COOH-terminus. Frie betaunderenheder nedbrydes af makrofagenzymer i nyrerne til et kernefragment af betaunderenheden, som primært påvises i urinprøver. Dette hormon produceres af placenta under udvikling og er signifikant forhøjet over normalen ved tvillingegraviditet inden for en stor variation i forhold til normal svangerskab.
Alle kvinder i den reproduktive alder, der kommer til skadestue eller gynækologisk vurderingsenhed, udføres kvalitativ urinprøve for hCG for at vide, om de er gravide eller ej, og det er den standardbehandling, vi følger, og at kliniske beslutninger er baseret på denne screeningstest. Vores gynækologiske afdeling anvender en af de mange kommercielle graviditetstest i urin, der findes på markedet, til at påvise normal graviditet fra en urinprøve. Der er tale om et kvalitativt sandwich-immunoassay på to steder til bestemmelse af hCG i urinen. Testen anvender monoklonale antistofreagenser til selektiv påvisning af forhøjede hCG-niveauer i urinen. Vi fulgte producentens anvisninger med hensyn til testning og fortolkning af resultaterne. Procedurfejl eller forringelse af testreagenset blev negeret ved tilstedeværelsen af en pinkfarvet linje i kontrolområdet.
Fra vores synspunkt kan en eller alle de nedenfor anførte årsager have forårsaget falsk negative resultater i vores tilfælde.
1. Der findes flere former af hCG i moderens plasma eller urin. Nogle af disse opstår som følge af enzymatisk nedbrydning; og andre skyldes modifikationer under den normale cellulære sekvens af syntese/forarbejdning af hCG-molekylet. De mange former af hCG varierer enormt i bioaktivitet og immunoreaktivitet. 1 Serum β-hCG-niveauerne er overdrevent forhøjede i forhold til gestationsalderen i tvillingegraviditeter. Da der er tale om en dichorionisk-diamniotisk tvillingegraviditet, er der en mulighed for, at der blev produceret heterogene molekyler af hCG 2,3,4 fra to placentaer, som ikke gav immunoreaktivitet med graviditetskittet. 2,5
2. Ved interferencetestning af dette assay blev resultatet ikke påvirket af en bilirubinkoncentration på 1 mg/dl. Da patienten er gulsot, var koncentrationen af bilirubin i urinen meget højere, hvilket kunne have påvirket resultatet.
3. Dehydrering fører til koncentreret og mindre urinproduktion, som igen kan indeholde en høj koncentration af hCG. 6,7 Så hvis der er mistanke om meget høje niveauer af hCG, bør testen derefter gentages med den fortyndede prøve, 1 ud af 10 eller 100.
4. Da dehydrering fører til koncentreret og sur urin, dvs. hvis pH-værdien i urinen er under 5, kan testen teoretisk set påvirke resultatet. Dette kit er testet for virkningen af urinens pH fra 5-9 med hCG-koncentrationer på 20 mIU/mL, og det påvirkede ikke resultatet af resultatet. Også opløseligheden af forskellige varianter af hCG i sur urin er en faktor, der skal tages i betragtning, når man overvejer falsk negative resultater. F.eks. er det hyperglykosylerede hCG, som er fremherskende i tidlig graviditet, mere surt og dets opløselighed er øget i sur urin. 8 Også ketoner, som er sure, kunne have gjort hCG mere opløseligt i urinen.
5. Den renale clearance af hCG udgør 30 % af den metaboliske clearance, og resten cleares ved metabolisme i lever og nyre. 1 Hvis metabolismen af hCG er påvirket ved hepatitis som i dette tilfælde, kan alt serum-hCG blive metaboliseret i nyrerne og udskilt i urinen, hvilket fører til en højdosis hook-effekt. 4
6. Defekt β-hCG-biosyntese og hurtig clearance af hormonet fra cirkulationen kunne også være en mulighed i meget sjældne tilfælde. 9
Ifølge professor Larry Cole, Friedman and Howard Distinguished Professor of Ob-Gynae, som er en autoritet inden for β-hCG og driver en HCG-referencetjeneste på University of Mexico, USA; den 99% nøjagtighed, som producenten angiver, betyder, at den påviste mindst 99% af høje (>100mIU/mL) hCG-standarder. Det har nul relation til, hvilken procentdel af graviditeter den detekterer. Prof. Larry Cole har en upubliceret erfaring om, at de fleste tests med testsæt fra flere producenter vil give et problem med krogeffekt ved hCG-niveauer >200000 mIU/mL i urinen. Dette har han set mange gange i sin forskningspraksis og har to enkle svar. Den ene er, at de fleste enheder har et antistof mod sted β1 og et andet mod β-CTP eller mod ?-underenheden. Den vigtigste hCG-relaterede ingrediens i urinen er “β-subunit core fragment”, et lille nedbrydningsprodukt af hCG. Dette kan tegne sig for op til 99 % af immunoreaktiviteten. β-kernefragmentet kan mætte β-stedet, men ikke det andet sted. Dette vil blokere for, at hCG kan danne en sandwich mellem β1-stedet og det andet sted og føre til et negativt resultat, der er kendt som “hook effect” eller “prozone phenomenon”. For det andet har producentens urin graviditetstestsæt en øvre grænse på 600000, som er baseret på en standard, der overvejende er et β-kernefragment. 10
Hook effect i sig selv er en sjælden begivenhed, der fører til falsk negative resultater, og kan overvindes ved fortynding af urinprøven. 11 Der er rapporteret om falsk negative graviditetstest i forbindelse med ektopisk graviditet, trillingegraviditet, kræft og trophoblastiske sygdomme, men aldrig i forbindelse med en tvillingegraviditet, og at disse hændelser ikke er usædvanligt sjældne i forhold til den udbredte brug af graviditetstest i hjemmet, på skadestuer og laboratorier. Som det er tilfældet med alle diagnostiske test, bør en endelig klinisk diagnose ikke baseres på resultaterne af en enkelt test, men bør kun stilles efter en sammenlægning af alle relevante kliniske og laboratoriemæssige resultater. Falsk negative resultater, selv om de er yderst sjældne, kan vildlede eller resultere i en forsinket diagnose og uhensigtsmæssig opfølgning eller kan have potentielle medicinske konsekvenser som følge af forkert behandling. Negative eller ufyldestgørende resultater hos patienter med mistanke om graviditet bør vurderes yderligere ved serumkvantificering af hCG 2 og ultralydsundersøgelse, som det blev vist i dette tilfælde. Endelig bør klinikere forstå muligheden for upræcise resultater 11, og kvinder bør informeres om muligheden for falsk negative eller falsk positive resultater, hvor det er muligt.