Alai

Keratoconjunctivitis sicca (KCS), eller tørre øjne, er en øjenlidelse, der almindeligvis diagnosticeres hos hunde og sjældnere hos andre arter. KCS skyldes oftest en utilstrækkelig mængde tårer eller en mangelfuld kvalitet af tårerne. Tårerne produceres af lacrimalkirtlen eller tårekirtlen og kirtlen i det tredje øjenlåg. Tårer er nødvendige for at give smøring og næring til hornhinden samt fjerne snavs og/eller infektiøse agenser fra øjet (Haeussler og Korb, 2018).

Sigtet med denne artikel er at give detaljerede oplysninger om de medvirkende faktorer og behandlingsmuligheder. Der findes en ordliste med oftalmologiske termer (tabel 1).

Tabel 1. Ordliste med oftalmologiske termer
Tabel 1. Ordliste over oftalmologiske termer

Alacrima	Abnormalitet i tåreproduktionen
Aqueous humor	Vandig væske med øjet
Blefarospasme	Abnormale sammentrækning af øjenlågsmuskler
Endothelcelle pleomorfisme	Forandring i form af endothelceller
Epiphora	Overdreven vanding af øjnene
Episcleral	Vævslag, der ligger mellem konjunktiva og sclera (det hvide i øjet)
Exophthalmos	Protrusion af øjet
Lagophthalmia	Udygtighed til at lukke øjenlågene helt
Makropalpebral	Udviklet stor øjenlågsspalte og øjenlågslængde
Medial canthoplasty kirurgi	Førsnævring af den palpebrale fissur
Polymegathisme	Forandring er størrelsen af endothelceller
Proptose	Forflytning af øjet
Subkonjunktival	Indre overflade af øjenlågene

Orsager

Der er flere kendte årsager til KCS hos hunde, herunder: immunmedierede, medfødte, metaboliske, infektiøse, lægemiddelinducerede, neurogene, stråling, iatrogene og idiopatiske (Dodi, 2015).

• Immunmedieret: Immunmedierede sygdomme, der skader de vandige tåreproducerende kirtler. Dette er den mest almindelige årsag til KCS og er dårligt forstået. Kroppens immunsystem angriber de celler, der producerer en del af tårefilmen, hvilket resulterer i nedsat produktion. Det menes at være en arvelig lidelse (Hunter and Ward, 2019).
• Medfødt: Medfødt alacrima observeret hos Yorkshire Terrier, Bedlington Terrier, English Cocker Spaniel og Cavalier King Charles Spaniel (Dodi, 2015).
• Metabolisk: Hypotyreose, hyperthyreose og diabetes mellitus. Så mange som 20 % af hunde med hypothyroidisme er også blevet rapporteret at have KCS (Gelatt, 2005). Etablerede okulære manifestationer af diabetes mellitus hos hunde omfatter grå stær, tab af corneale endothelceller, endothelcellepleomorfi og polymegathisme, nedsat corneal følsomhed og øget modtagelighed for KCS (Foote et al, 2019). En undersøgelse viste en betydelig reduktion i tåreproduktionen hos dyr med diabetes mellitus, hypothyroidisme og hyperadrenokorticisme (Williams et al, 2019).
• Infektiøs: hundesygevirus påvirker tårekirtlerne og kirtlerne i det tredje øjenlåg og kan resultere i midlertidig eller permanent dysfunktion. KCS er også blevet forbundet med Leishmania spp. infektion og med kronisk viral eller bakteriel konjunktivitis med fibrose af kirtlerne eller deres kanaler. Felin herpesvirus kan inducere KCS gennem fibrose af tårekirtelkanalerne (Maggs et al., 2012).
• Medicininduceret: KCS hos hunde er blevet forbundet med det ikke-steroide antiinflammatoriske lægemiddel (NSAID) etodolac samt med mange sulfatderivater. Midlertidig nedsættelse af tåreproduktionen kan også være forårsaget af generel anæstesi og topisk eller systemisk atropin (Maggs et al, 2012).
• Neurogen: Sygdom i centralnervesystemet ses lejlighedsvis efter traumatisk proptose eller efter en neurologisk sygdom, der afbryder tårekirtlens nerver. Patienterne kan ofte have en tør næse på samme side som det tørre øje (petMD, 2019).
• Stråling: Hos nogle patienter, der har gennemgået strålebehandling, kan der være skader på tårekirtlerne, men heldigvis er det en mindre almindelig årsag til KCS hos hunde (Dodi, 2015).
• Iatrogen: KCS forekommer almindeligvis efter fjernelse af en prolapset kirtel i det tredje øjenlåg, men mediantiden for denne forekomst er 4,5 år efter operationen. Det kan også ses hos patienter, hvor ansigtsnerven er afbrudt (f.eks. øregangsablation) (Maggs et al, 2012).
• Idiopatisk: En underliggende årsag er ukendt.

Kliniske tegn og diagnostik

Kliniske tegn på KCS afhænger af tilstandens sværhedsgrad. Tilbagevendende konjunktivitis med mucopurulent udflåd og kedelig, mat, glansløs cornea er sædvanlig. Progression fører til konjunktival fortykkelse, corneal vaskularisering og pigmentering og undertiden alvorlig ulceration (Turner, 2005). Patienten kan gnide sig på øjet/øjnene, holde øjet/øjnene helt lukket eller have en vis grad af blefarospasme (figur 1).

Figur 1. En patient med alvorligt bi-lateralt tørt øje, der holder øjnene delvist lukkede på grund af ubehag;

KCS kan diagnosticeres ved hjælp af en Schirmer-tåreprøve (STT) (Figur 2). STT bør altid være den første test, der udføres under en øjenlægeundersøgelse for at sikre, at der ikke er forårsaget overdreven tåreflod ved manipulation af øjenstrukturer, hvilket i så fald kan føre til et forkert resultat. Målinger på mindre end 10 mm væde på et minut bekræfter KCS, mens målinger på 10-15 mm er mistænkelige hos hunde (Turner, 2005). Den normale tåreproduktion hos hunde er >15 mm/minut.

Figur 2. En Schirmer-tåreprøve, der udføres på en patient, der præsenterer sig med okulært udflåd og blefarospasme.

Det er måske ikke muligt at udføre en nøjagtig STT på undersøgelsestidspunktet. Det kan være, at patienten har udviklet ulcus/sår på grund af en meget tør cornea, i hvilket tilfælde der kan være overdreven epiphora, og resultatet vil være unøjagtigt. Det kan også være, at patienten er aggressiv (temperament eller på grund af smerte) og ikke vil tillade, at testen udføres. I hver enkelt situation bør patientens anamnese, kliniske tegn og potentielle årsager tages i betragtning.

Faktorer, der påvirker KCS

Forekomst af immunmedieret KCS er blevet bestemt ved klinisk forskning udført i Det Forenede Kongerige og i USA. Racer med øget risiko omfatter bl.a: Cavalier King Charles Spaniels, engelske bulldogs, Lhasa Apsos, Shih Tzus, West Highland White Terriers, Mops, Bloodhounds, amerikanske Cocker Spaniels, engelske Cocker Spaniels og engelske Springer Spaniels, Pekinges, Boston Terriers, Miniature Schnauzers og Samojeder (Dodi, 2015).

Konformation

Brachycefale racer udviser især forskellige konformationelle abnormiteter i øjet, herunder exophthalmos (unormal fremspring af øjnene), makropalpebral fissur (en overdrevent bred åbning af øjenlågene i forhold til øjets størrelse) og lagophthalmia (manglende evne til at lukke øjenlågene helt) (Godfrey og Godfrey, 2019). Disse konformationsanormaliteter betyder, at tårefilmen ikke er i stand til at dække hele øjets overflade, hvilket fører til utilstrækkelig smøring og til, at potentielt skadelige partikler, der har fundet vej til hornhindens overflade, ikke bliver skyllet væk.

Alderen

Tåreproduktionen falder med alderen hos normale hunde; KCS er faktisk hyppigere hos ældre dyr end hos yngre (Dodi, 2015).

Sedation og anæstesi

Det er velkendt, at beroligende midler, sedativa, opioider og generelle anæstesimidler påvirker tåreproduktionen og det intraokulære tryk hos hunde. Selv om faldet i tåreproduktionen som følge af sedation eller anæstesi er forbigående, kan det føre til kliniske lidelser, såsom hornhindeerosioner og sår, som påvirker synet og forårsager ubehag (Leonardi et al, 2019).

I en undersøgelse fik 39 hunde foretaget en Schirmer-tåretest før bedøvelse, og alle målte normalt; de fik også en oftalmisk undersøgelse, som ikke afslørede noget unormalt. Efter anæstesien var der en statistisk signifikant reduktion i tåreproduktionen, som vendte tilbage til normale værdier 2 timer efter anæstesien, uanset operationens varighed (Komnenou et al, 2013).

En anden undersøgelse af Volk et al viste, at en intramuskulær præmedicinering med metadon og acepromazin resulterede i et fald i tåreproduktionen hos hunde før elektiv generel anæstesi (Volk et al, 2018).

Behandling

Når KCS er blevet diagnosticeret eller mistænkt, er det vigtigt at starte behandlingen omgående, og den skal fortsætte livslangt. Manglende diagnosticering og behandling af KCS vil resultere i, at tilstanden udvikler sig og forårsager alvorlige hornhindeopaciteter og senere blindhed (Herrera, 2005).

Behandlingen kan være medicinsk eller kirurgisk og nogle gange begge dele. Medicinsk behandling har til formål at stimulere tåreproduktionen (med topisk cyclosporin) og supplere tårerne med en række smøremidler. Topiske antibiotika og antiinflammatoriske midler kan også være nødvendige (Turner, 2005).

Det er vigtigt at bestemme patientens temperament på dette stadium, da medicinsk behandling måske ikke er en mulighed for ejeren, hvis hunden ikke vil tolerere øjendråber; i dette tilfælde bør kirurgiske muligheder straks undersøges.

Før indgivelse af medicin er det vigtigt at rense udflåd fra hvert øje for at undgå skorper og for at sikre, at medicinen når ud til øjenoverfladen. Der kan anvendes steril saltvand, eller ejerne kan instrueres i at bruge afkølet nedkogt vand på nogle kosmetiske vatrondeller derhjemme til forsigtig rengøring af øjnene efter behov. Der bør anvendes en anden vatrondel til hvert øje, så hvis der er bakterier i det ene øje, overføres de ikke til det andet.

Cyclosporin-salve (Optimmune, MSD Animal Health) behandler den underliggende autoimmune sygdom, der forårsager tørre øjne, samt symptomerne ved at stimulere tårekirtlerne til at genoptage en vis tåreproduktion, standse immundestruktionen af disse kirtler og reducere betændelse i øjnene (Msd-animal-health.co.nz, 2018). Cyclosporin kan være lidt svært at administrere, da det er en olieagtig salve snarere end en dråbe, og derfor har ejerne ofte gavn af at blive vist, hvordan man administrerer den, før de sendes hjem med behandlingen.

Hvis tåreproduktionen stadig ikke er steget, bør man overveje 1% eller 2% cyclosporin hver 8. time eller topisk tacrolimus hver 12. time (Maggs et al, 2012). Tacrolimus-salve er et andet topisk anvendt immunmodulerende middel, der er blevet mere udbredt, men det er uden for licens i Storbritannien, så det bør anvendes til tilfælde, der ikke reagerer på cyclosporin (Lewin, 2014). Foreløbige resultater på en lille undersøgelse udført af Hendrix et al, støtter tacrolimus oftalmisk opløsning som potentielt vellykket til at øge tåreproduktionen hos hunde, der ikke reagerer på behandling med cyclosporin A (Hendrix et al, 2011).

Det kan tage op til 8 uger for enten tacrolimus eller cyclosporin at øge tåreproduktionen (Kuonen Cavens, 2018). Behandlingens effektivitet vurderes bedst ved et fald i de kliniske tegn på blefarospasme, konjunktival hyperæmi, mucoid okulært udflåd, corneal ardannelse og corneal ulceration (Kuonen Cavens, 2018). Anvendelse af cyclosporin A synes at være sikker hos patienter med hornhindeulceration (Gelatt, 2005).

Pilocarpin kan også være et effektivt tårestimulerende middel i tilfælde af neurogen KCS, forudsat at der er noget funktionelt lacrimalt væv til stede. Det kan anvendes topisk (har dog uønskede bivirkninger (såsom smerte, rødme og svie i øjnene) eller, mere almindeligt, oralt i maden to gange dagligt. Doseringen er empirisk og afhænger af responsen hos det enkelte individ (Turner, 2005) og vil blive bestemt af dyrlægen.

Orale pilocarpin 1-2 % øjendråber skal blandes med foderet med følgende startdosis: 1 dråbe/10 kg kropsvægt for hver 12 timer (Dodi, 2015). Dosis kan derefter gradvist øges, indtil der observeres uønskede bivirkninger. Bivirkninger af oral pilocarpin kan være diarré, savlen, opkastninger eller fald i hjertefrekvensen. Derfor anbefales det, hvis hundens vægt er <5 kg, kun at anvende 1% pilocarpin (Dodi, 2015).

Topiske smøremidler anvendes i behandlingen af KCS, ofte i kombination med cyclosporin. Disse kunstige tårer fugter og smører de tørre øjenoverflader, og der findes mange forskellige typer. Gelkombinationer, der indeholder carbomer 980 (Viscotears, CIBA vision; GelTears, Chauvin), har længere holdbarhed og kræver 4-6 gange daglig anvendelse (Turner, 2005) (figur 3).

Figur 3. Nogle aktuelle smøremidler, der kan bruges til at hjælpe med at håndtere keratoconjunctivitis sicca.

For hunde, der ikke reagerer på medicinsk behandling, er der kirurgiske muligheder for KCS, herunder en transposition af parotisgangene, buccal mucosal transplantation og episkleral cyclosporinimplantation (Kuonen Cavens, 2018).

Det er også værd at overveje øjenlågskirurgi hos brachycefale patienter for at hjælpe med at forbedre deres unormale konformation. Medial canthoplasty kirurgi betyder, at man reducerer øjenlågets længde og palpebral fissur (åbning mellem øjenlågene) ved at fjerne noget af øjenlåget i hjørnet ved siden af næsen (Royal Veterinary College, n.d.). Dette vil være med til at sikre, at øjenlågene kan dække hele kloden og give tårerne mulighed for at smøre øjet bedre.

Cyclosporin-implantater

For de patienter, der ikke vil tillade administration af aktuel medicin, er cyclosporin-implantater et glimrende alternativ.

Okulære anordninger eller implantater med langtidsfrigivelse af medicin har mange fordele i forhold til mere traditionelle metoder til administration af medicin til øjet. Disse fordele omfatter levering af konstante terapeutiske niveauer af lægemiddel direkte til virkningsstedet, omgåelse af nogle af de blod-okulære barrierer og eliminering af behovet for at være afhængig af ejere (Gilger, 2017).

Mest almindeligt anvendes disse anordninger til heste. En undersøgelse viste, at episklerale cyclosporinimplantater hos hunde var sikre, og det producerede lacrimal kirtelmedicinniveauer 1-2 log-enheder højere end dem, der er rapporteret med en række topiske cyclosporinformuleringer (Gilger et al, 2014). Det episklerale implantat anbringes i en subkonjunktival lomme, og fibrøs indkapsling sikrer implantatet tilstrækkeligt til episklera (Gelatt et al., 2014) (Figur 4). Patienten skal være under fuld narkose til denne procedure. Implantater skal normalt udskiftes efter ca. 3 år, ifølge forfatterens erfaring. Af denne grund er det vigtigt, at patienten vender tilbage til dyrlægepraksis for at blive undersøgt og få foretaget en ny STT.

Figur 4. Et cyclosporinimplantat.

En pilotundersøgelse af Barachetti et al. (med 15 hunde) tydede på, at cyclosporinimplantaterne blev godt tolereret og var effektive hos hunde med KCS, der reagerede på topisk cyclosporin A, såvel som hos hunde med dårlig respons på topisk behandling. I opfølgningsperioden blev der ikke observeret komplikationer eller tegn på toksicitet i forbindelse med implantaterne eller cyclosporin A (Barachetti et al., 2015). Den foreslåede dosis i undersøgelsen var 12 mg cyclosporin indeholdt i implantater, der var 1,9 cm lange, 2 mm brede og 1 mm tykke (Maggs et al, 2017).

Slutning

KCS kan udvikle sig til at være en meget ubehagelig og smertefuld tilstand for patienterne, og det er vigtigt at udføre en STT som en del af den oftalmiske undersøgelse. Der er forskellige årsager til KCS og faktorer, der påvirker udviklingen, men den hyppigst forekommende årsag hos hundepatienter er dog immunmedieret. Afhængigt af årsagen kan det være nødvendigt at undersøge muligheder, der kan bidrage til at reducere tørre øjne, f.eks. medial canthoplastik hos brachycefale hunde. Behandlingen af KCS bør påbegyndes så hurtigt som muligt, og eventuelle sekundære problemer som f.eks. sår og infektioner bør behandles straks. Der findes forskellige behandlingsmuligheder, og cyclosporinimplantater kan være gavnlige, især hvis patienten er aggressiv eller vanskelig at behandle med medicin.

Nøglepunkter

• Der er flere kendte årsager til keratoconjunctivitis sicca (KCS) hos hunde, herunder immunmedieret, medfødt, metabolisk, infektiøs, lægemiddelinduceret, neurogen, stråling, iatrogen og idiopatisk.
• De kliniske tegn afhænger af tilstandens sværhedsgrad. Tilbagevendende konjunktivitis med et mucopurulent udflåd og en kedelig, glansløs hornhinde er sædvanligt.
• Schirmer-tåreprøve bør altid være den første prøve, der udføres under en oftalmisk undersøgelse for at sikre, at der ikke er forårsaget overdreven tåreflåd ved manipulation af okulære strukturer, hvilket så kan føre til et falsk resultat.
• Behandlingen kan være medicinsk eller kirurgisk, og nogle gange begge dele. Medicinsk behandling har til formål at stimulere tåreproduktionen og supplere tårerne.
• For de patienter, der ikke vil tillade administration af aktuel medicin, er cyclosporinimplantater et glimrende alternativ.