Abstract
Sigtet med denne case report er at beskrive den ortodontisk-kirurgiske behandling af en 17 år og 9 måneder gammel kvindelig patient med en klasse III malokklusion, dårlig ansigtsæstetik og protrusion af underkæbe og hage. Hun havde betydelige anteroposterior- og transversale diskrepanser, en konkav profil og en anstrengt læbeafslutning. Intraoralt havde hun en negativ overjet på 5 mm og et overbid på 5 mm. Behandlingsmålene var at korrigere malokklusionen og ansigtsæstetikken og også at genoprette den korrekte funktion. De kirurgiske procedurer omfattede en Le Fort I-osteotomi med henblik på ekspansion, avancement, impaktion og rotation af overkæben for at korrigere inclinationen af det okklusale plan. Der var 2 mm impaktion i den anteriore del af overkæben og 5 mm ekstrudering i den posteriore del. Der blev foretaget en bilateral sagittal splitosteotomi for at muliggøre en rotation mod uret af underkæben og en anterior projektion af hagen, der ledsagede det maxillære okklusale plan. Der blev anvendt stiv intern fiksering uden nogen intermaxillær fiksering. Det blev konkluderet, at disse procedurer var meget effektive med hensyn til at opnå et tiltalende æstetisk resultat i ansigtet og viste stabilitet 7 år efter behandlingen.
1. Introduktion
Okclusale diskrepanser og moderate og alvorlige tand- og ansigtsdeformiteter hos voksne kræver normalt en behandling kombineret med ortodonti og ortognathisk kirurgi for at opnå optimale, stabile, funktionelle og æstetiske resultater. De grundlæggende mål med ortodonti og ortognathisk kirurgi er at imødekomme patienternes klager, opnå optimale funktionelle resultater og fremme gode æstetiske resultater. For at opnå dette skal ortodontisten og kirurgen være i stand til at diagnosticere tand- og skeletdeformiteter korrekt og opstille en passende behandlingsplan for den pågældende patient . Klasse III-malocclusion er en vanskelig anomali at forstå. Undersøgelser, der er gennemført for at identificere de ætiologiske træk ved klasse III-malokklusion, viste, at deformiteten ikke er begrænset til kæberne, men omfatter det samlede kraniofaciale kompleks . De fleste personer med klasse III-malocclusioner har kombinationer af skeletale og dentoalveolære komponenter . De faktorer, der bidrager til anomalien, er komplekse.
I skeletale klasse III-tilfælde kan det være vanskeligt at opnå et fremragende okklusalt resultat alene med ortodontisk behandling og at opretholde en stabil okklusion efter behandlingen . Der er tre hovedbehandlingsmuligheder for skeletal klasse III-malocclusion: vækstmodifikation, dentoalveolær kompensation og ortognathisk kirurgi. Vækstmodifikation bør påbegyndes før pubertetsvækstspurten; derefter er der kun to muligheder . Behandling af skeletal klasse III-malokklusion hos en voksen kræver således ortognatisk kirurgi kombineret med konventionel ortodontisk behandling med henblik på at forbedre selvværdet og opnå normal okklusion og forbedring af ansigtets æstetik . Proffit et al. fandt, at psykologiske snarere end morfologiske karakteristika sandsynligvis var den vigtigste årsag til, om en person besluttede sig for at acceptere kirurgi eller ej. Bell et al. påpegede også, at beslutningen om kirurgi hovedsageligt var relateret til patienternes selvopfattelse.
Kirurgisk behandling af klasse III-malocclusion omfatter i de fleste tilfælde mandibulær retrusion, maxillær protrusion eller en kombination af begge dele . Mandibulær rotation med uret kan også give det samme resultat som mandibulær retrusion, når en forøgelse af den nedre anterior facehøjde er tilladt. Formålet med denne artikel er derfor at præsentere et tilfælde af en skeletal klasse III-malokklusion, der er ortodontisk kirurgisk behandlet. Selv om problemet tilsyneladende var en protruderet underkæbe, omfattede den ortognatiske kirurgi en rotation mod uret af det mandibulære okklusalplan med fremrykning af pogonion, segmentering af overkæben med fremrykning og ekspansion samt kirurgisk protrusion af hagen. Fordele og ulemper ved disse procedurer diskuteres.
2. Sagsfremstilling
En 17 år og 9 måneder gammel kvinde, der havde menarche som 12-årig, kom til ortodontisk behandling på det private ortodontiske kontor med hovedklager over dårlig ansigtsæstetik i forbindelse med mandibular- og hageprotrusion. Klinisk havde patienten ikke en acceptabel ansigtsbalance; blødtvævsprofilen var konkav med anstrengt læbeafslutning. Intraorale og dentale afstøbningsundersøgelser viste alvorlige klasse III-relationer mellem kindtænder og hjørnetænder (klasse III med 3/4 kindtænder på højre side og klasse III med fuld kindtænder på venstre side). Der blev foretaget en pladsanalyse ved behandlingens start for at vurdere pladsen; der blev dog ikke fundet nogen uoverensstemmelse. Der blev også foretaget en analyse af trængning, og der blev fundet en negativ diskrepansmodel på 1 mm. Overkæbebuen var indsnævret med anterior og posterior krydsbid, underkæbebuen viste en let anterior crowding, og der var en negativ overjet på 5 mm og et overbid på 3 mm. De maxillære og mandibulære midtlinjer var sammenfaldende med ansigtsmidterlinjen. De mandibulære tredjemolarer og den øverste højre anden præmolar var impakteret (figur 1, 2, 3 og 11 og tabel 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Behandlingsmål
De primære behandlingsmål var at korrigere klasse III hjørnetandsrelationen, overjet og overbid og især at forbedre ansigtsæstetikken. De supplerende behandlingsmål var at etablere en god funktionel og stabil okklusion og at forbedre smilets karakteristika og tandæstetik.
4. Behandlingsalternativer
En af behandlingsmulighederne bestod i ekstraktion af den impaherede højre højre overkæbepræmolar og de mandibulære tredjemolarer, efterfulgt af kirurgisk assisteret hurtig overkæbeudvidelse for at forbedre den indsnævrede overkæbearkade og ekstraktion af de mandibulære første præmolarer. Brugen af mini-implantater som mandibulær forankring ville hjælpe med at reducere overjet og korrigere den lette mandibulære anterior crowding, hvilket resulterede i klasse I- og III-molarrelationer på henholdsvis højre og venstre side og klasse I-hjørnetandrelationer.
Det andet behandlingsalternativ ville være ekstraktion af den impakerede højre anden præmolar i overkæben og de mandibulære tredje molarer efterfulgt af kirurgisk assisteret hurtig maxillær ekspansion for at forbedre den indsnævrede maxillærbue og den mandibulære tilbageslag.
Den tredje mulighed omfattede ekstraktion af den impacterede højre anden maxillære præmolar og de mandibulære tredje molarer efterfulgt af kirurgisk assisteret segmenteret maxillær ekspansion forbundet med avancement og impaktion og rotation mod uret af mandiblen med pogonion avancement og kirurgisk hageprotrusion.
Behandlingsmulighederne blev præsenteret for patienten og diskuteret. Da patienten var meget optaget af at forbedre sin ansigtsæstetik, og overkæben syntes at være retruderet, blev den tredje mulighed valgt, fordi den ville blive udført ved kun ét kirurgisk indgreb.
5. Behandlingsforløb
Den præoperative ortodontiske forberedelse blev udført med forudjusterede faste apparater på 0,022 × 0,030 tommer. Efter ekstraktion af den højre anden præmolar i overkæben og de mandibulære tredje molarer blev der foretaget nivellering og justering med nitinol- og rustfri stålbuetråde af progressivt stigende tykkelse. Efter nivellering og justering blev der anbragt rektangulære buetråde af 0,021 × 0,025 tommer rustfrit stål i overkæbe- og underkæbebuen som forberedelse til operationen. Kobayashi-kroge blev derefter fastgjort til alle bøjler i begge buer for at muliggøre anbringelse af 1/4-tommer intermaxillære elastikker efter operationen (Figur 4). Den prækirurgiske ortodontiske fase varede 11 måneder.
De kirurgiske procedurer omfattede en Le Fort I-osteotomi med henblik på ekspansion, avancement, impaktion og rotation af overkæben for at korrigere inclinationen af okklusalplanet. Der var 2 mm impaktion af den anteriore del af maxilla og 5 mm ekstrudering i den posteriore region. Der blev foretaget en bilateral sagittal splitosteotomi for at muliggøre en rotation mod uret, der ledsagede det okklusale plan i overkæben. Der blev foretaget en horisontal osteotomi af den mandibulære symfysen. Denne genioplastik blev udført på grund af den indvirkning, som andre planlagte osteotomier i ansigtet havde på hagen. Der blev anvendt stiv intern fiksering med titaniumplader og skruer i 2 mm system uden intermaxillær fiksering (Figur 5).
I den postoperative periode blev der udført sensoriske og objektive test for at overvåge de forventede tab af følsomhed. Bianchini, 1995, anfører, at føleforringelse i forbindelse med en ortognatkirurgisk operation kan forekomme delvist (paræstesi eller hypoæstesi) eller helt (anæstesi), forårsaget af mikroskader eller nervekompressioner. Disse nævnte ændringer kan genoprettes spontant; men hvis der opstår en fuldstændig læsion i den alveolære inferiornerve, er der tale om en definitiv anæstesi. Dette følsomhedsunderskud kan forekomme i den mentale region, den dentoalveolære mandibulære region og underlæben, når der udføres mandibulære osteotomier . Sensoriske test blev udført ved hjælp af syntetiske børster af forskellig kaliber, mens termiske test blev vurderet ved hjælp af nåle af forskellig tykkelse i underlæberegionen bilateralt. Der blev observeret tilbagevenden af normale fornemmelser i den fjerde måned efter operationen. I betragtning af patientens rapporter om forbedring af fornemmelserne var det ikke nødvendigt med nogen særlig behandling. Efter syv år var neurosensitiviteten normal, mundåbningen var 40 mm, og mandibulære funktioner var helt normale.
Efter ortognatkirurgi blev der udført ortodontisk efterbehandling for at opnå en bedre interdigitering af tænderne. Patienten blev instrueret om at bære vertikale intermaxillære elastikker i 20 timer om dagen i 45 dage og derefter gradvist reducere bæretiden. Der blev foretaget okklusal equilibrering efter fjernelse af apparatet for at forfine de interokklusionale kontakter. Der blev anbragt en Hawley-fastholdelse i overkæben og en fastsiddende fastholdelse fra hjørnetand til hjørnetand i underkæben. Den samlede behandlingstid var på 20 måneder (Figur 8).
Fotografierne af ansigtet efter behandlingen viser en forbedring af ansigtsprofilen. Patienten var tilfreds med sine tænder, sin profil og sin smilelinje. Den endelige okklusion viser et klasse I hjørnetandsforhold på begge sider og normal overjet og overbid (Figur 6, 7 og 11).
Overste fortænder var labialt tippet og let fremskudt, mandibulære fortænder var lingual tippet og retruderet, og der var reduktion i ansigtets konveksitet (tabel 1). Rodresorptionen var minimal (Figur 10). Der blev observeret tværgående stigninger på 4 mm i den intercanine region (49 mm til 53 mm) og i den intermolære region (63 mm til 68 mm). Overlejring af de cefalometriske optegninger viser den maxillære fremrykning og den mandibulære rotation mod uret, hvilket projicerer hagen anterior (Figur 11).
Faldet forblev stabilt 7 år efter behandlingen (Figur 10 og 11 og Tabel 1); de maxillære og mandibulære incisorer havde en lille stigning i deres positive buccolingual hældning. Den bløde profil og pogonionet havde en let fremrykning 7 år efter behandlingen, sandsynligvis på grund af en sen vækst af patientens underkæbe. Vi kan kun se et lille diastema mellem de øverste centrale hjørnetænder, som ikke generede patienten, så der blev ikke gjort noget (Figur 9).
6. Diskussion
Korrektion af maxillær forsnævring er en vigtig del af den kirurgisk-ortodontiske behandlingsplan. Segmental Le Fort I-osteotomi anses for at være en effektiv procedure til at korrigere transversale mangler. Mens kirurgisk assisteret hurtig maxillær ekspansion (SARME) udføres som det første trin i en 2-trins tilgang, udføres segmental Le Fort I samtidig med osteotomien. Da der er behov for tid til ekspansion og en postoperativ helingsperiode er nødvendig efter SARME, kan hele den kirurgiske ortodontiske behandlingstid forlænges . Under behandlingsplanlægningen bør der tages hensyn til nogle faktorer for at vælge mellem SARME og segmental Le Fort I: tilstedeværelse af andre maxillære problemer, omfanget af breddeunderskuddet og stabilitet.
Med hensyn til stabilitet er det kendt, at maxillær ekspansion er den mest ustabile bevægelse i ortognatkirurgi efter det første postoperative år . Sammenligninger mellem teknikker til hurtig maxillær ekspansion kirurgisk assisteret (to operationstider) og segmenteret maxillær osteotomi (én operationstid) viste, at der ikke er nogen langtidsforskelle. Undersøgelser viser en lidt højere stabilitet, når operationen udføres i et enkelt indgreb .
Det var nødvendigt at udføre en maxillær Le Fort I-osteotomi med maxillær segmentering for at muliggøre ekspansion, avancement og impaktion af overkæben på grund af maxillær indsnævring og posteriore og anteriore krydsbid. Denne procedure bør dog undgås, når der er behov for en stor maxillær ekspansion, fordi den palatale vævstykkelse ikke tillader en stor umiddelbar ekspansion . Operationen blev udført i kun ét kirurgisk indgreb, fordi det mindsker den samlede behandlingstid, og ekspansionsbevægelsen er bedre kontrolleret på grund af den stive interne fiksering, hvilket øger stabiliteten af de kirurgiske resultater .
Overkæben blev impaheret 2 mm i den anteriore region for at korrigere den store eksponering af incisorerne, fordi maxillær avancement og den kirurgiske adgang (healing retraktion) øger eksponeringen af overkæbens incisorer, ved ændringer i overlæbens stilling. Der var også 5 mm ekstension i den posteriore del af overkæben. Denne subtile impaktion blev imidlertid udført, fordi patienten har en øget vertikal dimension, og hvis den ikke blev udført, ville patienten have en endnu mere vertikal profil.
Med den kirurgiske repositionering af underkæben til korrektion af en prognatisk underkæbe har teknikken til kirurgisk korrektion af dentofaciale deformiteter udviklet sig til en veldefineret videnskab og en fascinerende kunstform. Bilateral sagittal ramus osteotomi er i øjeblikket det mest populære kirurgiske indgreb til korrektion af dentofaciale deformiteter, der involverer underkæben . Bilateral sagittal split osteotomi blev udført for at opnå en rotation af underkæben mod uret og en fremrykning af hagen for at forbedre tand-, skelet- og blødtvævsforholdene. Fremføring af hagen kan bruges til at forbedre næsten enhver skeletal abnormitet. Teknikken anvendes primært kun af æstetiske årsager. Desuden er dens anvendelse uafhængig af patientens pleje af udseendet af dette område af ansigtet. Ofte er kirurgen nødt til at gøre patienten opmærksom på behovet for genioplastik, når der er planlagt andre osteotomier i ansigtet, på grund af den indvirkning, som disse osteotomier har på hagenes prominens .
På grund af virkningen af de planlagte osteotomier i ansigtet blev underkæben drejet mod uret, og det var nødvendigt at flytte hagen fremad for at korrigere ansigtshøjden og forbedre ansigtets æstetik.
I henhold til litteraturen er maxillær avancement det andet kirurgiske indgreb, der er mere forbundet med tilbagefald i maxillofacial kirurgi, således at muligheden for tilbagefald på 2 til 4 mm, der forekommer, er 20 % eller mindre. Der opnås en acceptabel stabilitet ved kombinerede maxillær- og mandibulære kirurgiske indgreb, når der anvendes rigid intern fiksering. Tre kirurgiske indgreb kan i 40-50 % af tilfældene give anledning til tilbagefald på 2-4 mm: underkæbens tilbagetrækning, inferiør maxillær repositionering og maxillær ekspansion. Bevægelsesretningen for de kirurgiske procedurer, fikseringstypen og den kirurgiske teknik kan påvirke stabiliteten af ortognatkirurgien . Stabiliteten er forbedret med brugen af stabil intern fiksation, når det fremskynder knoglereparation, muliggør øjeblikkelige mandibulære funktioner, undgår komplikationer fra maxillomandibulær låsning og letter mundhygiejne og fodring .
En anden undersøgelse evaluerede stabiliteten af overordnet repositionering af overkæben ved hjælp af Le Fort I-osteotomi i forskellige tidsintervaller. I alt 61 patienter blev vurderet, og alle havde mindst 2 mm indtrængning af incisorer eller molarer. Det blev observeret, at der forekom skelet- eller tandbevægelser på 2 mm eller mere hos ca. 20 % af patienterne. I de første 6 uger efter operationen viste overkæben en stærk tendens til at bevæge sig opad hos de ikke-stabile patienter. De posteriore og anteriore maxillære regioner havde en tendens til at være vertikalt stabile hos henholdsvis 90 % og 80 % af patienterne. Horisontalt var overkæben stabil i 80 % af tilfældene. De forekommende ændringer var relateret til en bevægelse tilbage af den forreste maxillærregion, når kæben blev kirurgisk fremskudt. Efter de første seks uger var maxillary posterior-regionen vertikalt stabil hos alle patienterne; hos 20 % af dem flyttede de cefalometriske punkter i maxillary anterior-regionen sig imidlertid nedad i modsat retning af den bevægelse, der fandt sted under den kirurgiske procedure. Der blev ikke fundet beviser for, at omfanget af præoperativ ortodontisk bevægelse af incisiverne, den multiple segmentering af overkæben under operationen, tilstedeværelsen eller fraværet af mentoplasty og suspensionstråde og antallet af kirurgiske indgreb udgør risikofaktorer for stabilitet. Der blev ikke fundet nogen statistisk signifikant korrelation mellem retning af kirurgisk bevægelse og retning af postoperativ bevægelse . Stabiliteten i ortognatkirurgi er forbedret med brugen af stabil intern fiksering, da det fremskynder knoglereparation, muliggør øjeblikkelig genoprettelse af funktion og mindsker komplikationer af maxillomandibulær lås, hvilket begunstiger accept af behandlingen og letter mundhygiejne og ernæringspatienten .
Umiddelbart efter ortognatkirurgi blev der indført vertikale intermaxillære elastikker for at opnå bedre interdigitering af tænderne. Patienten blev instrueret om at bære elastikkerne 20 timer om dagen i 45 dage og derefter gradvist reducere bæretiden.
Den kombinerede kirurgisk-orthodontiske behandling af dette tilfælde førte til en betydelig forbedring af ansigtet, tænderne og funktionerne. Det opnåede tandforhold var godt. Ansigtsmæssigt blev der opnået vertikal balance og harmoni, og dette er måske det vigtigste mål, der blev opnået, fordi det var patientens største bekymring.
Skeletale tilbagefald som følge af ortognatkirurgi forekommer i de første måneder efter operationen . De fleste af de bløde vævsforandringer forekommer et år efter operationen, men der kan forekomme ændringer op til 5 år efter operationen . I det præsenterede tilfælde var der ingen skeletmæssige tilbagefald 7 år efter behandlingen . Der blev observeret et lille interincisor diastema i overkantsbuen, men det generede ikke patienten, så der blev ikke truffet nogen foranstaltninger, da patienten afviste retreatment eller en æstetisk restaurering for at lukke diastemaet.
Sammenfattende er behandlingen af dentofaciale deformiteter hos unge patienter, der afsluttede kraniofacial vækst, kompleks, især når der findes transversale og sagittale diskrepanser, hvilket kræver ortodontisk og ortognatisk kirurgi for at opnå stabile, funktionelle og æstetiske resultater. Behandling af skeletal klasse III-malokklusioner er vanskelig, men en ortodontisk-kirurgisk tilgang til korrektion af denne ændring har bred accept blandt patienterne. Ortodontisk camouflage af denne malocclusion kræver en detaljeret vurdering af patientens ansigt. Når æstetikken er kompromitteret, er det ikke nok med en ortodontisk behandling. I disse tilfælde er det nødvendigt at kombinere ortodonti og ortognatkirurgi for at imødekomme patientens klager og give bedre funktionelle og æstetiske resultater. I det foreliggende tilfælde var den kirurgiske rotation mod uret meget effektiv med hensyn til at opnå et behageligt æstetisk resultat i ansigtet. På trods af det første indtryk af, at der i dette tilfælde var behov for en mandibulær tilbagetrækning, resulterede mod uret rotationen i en usædvanlig fremrykning af pogonion, der projicerede hagen fremad og fulgte med det maxillære okklusale plan. Denne protokol viste gode okklusale og æstetiske resultater, der viste stabilitet 7 år efter behandlingen.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.