Author: Olivia Schwaller, PharmD Kandidat 2016
Klinisk gennemgang: Kelly Cochran, PharmD, BCPS
Da jeg gennemgik en patients medicinliste, bemærkede jeg, at recepten på Singulair (montelukast) instruerede hende om at tage en tablet gennem munden om aftenen. Jeg vidste, at dette var den korrekte måde at tage denne medicin på, fordi jeg havde set den komme gennem apoteket mange gange, men jeg har altid undret mig over, hvorfor den skulle tages om aftenen.
Hvad er montelukast? Montelukast er et lægemiddel, der kan anvendes til behandling af astma, allergisk rhinitis og træningsinduceret bronchokonstriktion i pilleform. Det er et antiinflammatorisk middel, der hæmmer leukotrienvejen ved at blokere receptorer placeret i lungernes cellevægge, hvilket forhindrer sammentrækning af glatte muskler, luftvejsbetændelse og ødem.1 Disse leukotriener frigives også fra næseslimhinden efter allergeneksponering, og montelukast kan hæmme symptomer i forbindelse med allergisk rhinitis.1
Efter lidt research fandt jeg ud af, at der i indlægssedlen står: “Der har ikke været nogen kliniske forsøg hos patienter med astma til vurdering af den relative effekt af morgen- kontra aftendosering… Der er påvist effekt for astma, når montelukast blev administreret om aftenen… “2 Af disse oplysninger kunne jeg udlede, at de fleste af de forsøg, der behandlede astmapatienter med montelukast, inkluderede aftenadministration i deres forsøgsprotokoller, og effekten af morgenadministration er ikke blevet undersøgt. For dem, der ville bruge montelukast til sæsonbestemt allergisk rhinitis eller flerårig allergisk rhinitis, blev der ikke anbefalet et bestemt tidspunkt for indtagelse af dosis.
I en undersøgelse fra 2006, Pajaron-Fernandez et al, sammenlignede Pajaron-Fernandez et al, hvordan børn med træningsinduceret bronchokonstriktion (EIB) reagerede på en morgen- eller aftendosis montelukast over en to ugers periode.3 De børn, der deltog, var i alderen 6-14 år og tog kun en inhaleret beta-2-agonist efter behov for astmasymptomer.3 Efter to ugers behandling med montelukast om morgenen eller aftenen gennemgik hver behandlingsgruppe en udtømningsperiode på en uge, hvor de ikke tog nogen doser af montelukast. Derefter skiftede grupperne til det modsatte behandlingstidspunkt, f.eks. fra morgen tidligere nu til aften i yderligere to ugers behandling.3 Af 48 indskrevne børn gennemførte 24 forsøget, og deres respons på behandlingen blev analyseret Den vigtigste resultatvariabel, der blev fortolket, var det maksimale procentvise fald i det forcerede udåndingsvolumen i 1 sekund (FEV1) efter 3, 5, 10, 10, 15 og 20 minutters træning. Det sekundære udfald målt var det maksimale procentvise fald i det tvungne ekspiratoriske flow ved 25-75 % af den tvungne vitalkapacitet (FEF25-75 %). Når vi fortolker disse variabler, ser vi efter, hvilken behandlingsmulighed der har det mindste fald i FEV1 og FEF25-75 % for at betragte dem som den mest levedygtige mulighed ved behandling af astma. Et mere udtalt fald i disse variabler betyder, at astmasymptomerne er værre, hvilket mindsker udstrømningen af luft fra lungerne. Resultaterne viste, at der ikke var statistisk signifikans i det maksimale procentvise fald i FEV1 eller i arealet under kurven for FEV1 (AUCFEV1) mellem montelukast, der enten blev givet om morgenen eller om aftenen; det vil sige, at resultaterne ikke viste en forskel i forbindelse med det tidspunkt på dagen, hvor montelukast blev givet. Der blev vist en forskel i det maksimale procentvise fald i FEF25-75%, mens morgendosis viste et lille fald i forhold til aftendosis, men det var ikke statistisk signifikant. Forfatterne til dette forsøg konkluderede, at montelukast udøver en øget virkning om natten, enten på grund af en højere plasmakoncentration på tidspunktet for udfordringstesten eller på grund af den antiinflammatoriske virkning i løbet af de første timer af morgenen eller begge dele.3 Da denne undersøgelse observerede virkningerne af montelukast hos børn med EIB, kan den ikke nøjagtigt sammenlignes med voksne med astma på grund af, at de menneskelige lunger fortsætter med at udvikle sig i løbet af livet.5
I afsnittet Rygte vs. sandhed i Pharmacists Letter, der evaluerede, hvornår montelukast bør doseres, konkluderede de, at astmasymptomer har tendens til at være værre i løbet af natten og tidligt om morgenen, og at montelukast har en kort halveringstid på ca. 4-7 timer med blodniveauer, der topper 3-4 timer efter en dosis.4 Af disse grunde konkluderede de, at det er derfor, at sundhedsplejersker og ordineringsoplysningerne for montelukast anbefaler, at det tages om natten for at matche de højeste lægemiddelniveauer med symptomdebut.4 En farmaceut fra Maryland tilføjede en kommentar om, at leukotrien-syntesen sker mere om natten end om dagen. Dette ville tale for, at aftendosering ville have den største effekt på astmasymptomer både under søvnen og den næste dag4. Der kunne ikke findes kliniske data til støtte for denne kommentar. Siden offentliggørelsen fra Apotekerbrevet er der ikke blevet gennemført yderligere undersøgelser eller forsøg, der sammenligner morgen- kontra aftendosering af montelukast.
Med spørgsmålet stadig lidt i luften, vil jeg stadig anbefale brugen af montelukast om aftenen, på trods af at der ikke er nogen klinisk evidens i sammenligning af morgen- kontra aftendosering hos voksne med astma. Jeg siger dette, fordi fra kliniske forsøg, der sammenlignede placebo med montelukast, blev montelukast altid givet om aftenen og viste statistisk signifikante resultater med hensyn til at reducere astmasymptomer hos børn og voksne.2
- Leukotrienmodifikatorer pathway, Pharmacodynamics. PharmDKB. Tilgået den 27. juli 2015. https://www.pharmgkb.org/pathway/PA165947317
- Singulair – fuldstændige oplysninger om ordination. Merck & Co., Inc. 2012. Tilgået den 17. juli 2015. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/s/singulair/singulair_pi.pdf
- Pajaron-Fernandez M, Garcia-Rubia S, Sanchez-Solis M, Garcia-Marcos L. Montelukast-administration om morgenen eller aftenen for at forebygge træningsinduceret bronchokonstriktion hos børn. Pediatr Pulmonol. 2006 41: 222-227. Tilgået den 17. juli 2015. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ppul.20377/pdf
- Rygte vs. sandhed; Singulair SKAL tages om aftenen ved astma. Apotekerbrev. Udgivet den 9. september 2008. Tilgået den 17. juli 2015. http://pharmacistsletter.therapeuticresearch.com/pl/Rumor.aspx?cs=student&s=PL&fpt=56&rtid=242
- Narayanan M, Owers-Bradley J, Beardsmore CS, et al. Alveolarisering fortsætter i løbet af barndommen og ungdomsårene. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(2): 186-191. Adgang 27. juli 2015. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3410735/