Læsere, der ønsker at se figurer og/eller tabeller til denne artikel, bør konsultere den trykte udgave af denne artikel.
Omkring 2,4 millioner personer i USA er blevet diagnosticeret med hjertesvigt,1 og et tilsvarende antal har sandsynligvis ikke diagnosticeret hjertesvigt. Prævalensen af hjertesvigt stiger kraftigt med alderen, og den overstiger 5 % blandt personer over 65 år. Sammenlignelige data er blevet rapporteret fra Vesteuropa.2
Blandt ældre patienter med hjertesvigt stiger andelen af dem med bevaret systolisk funktion i venstre ventrikel (figur), ligesom andelen af kvinder med sygdommen stiger (figur). Tilstedeværelsen af visse komorbide tilstande, såsom atrieflimren og nyrefunktion, stiger med alderen hos patienter med hjertesvigt, mens andre sygdomme, såsom diabetes og hypertension, opfører sig mere komplekst. Prævalensen af disse tilstande stiger indtil ca. 80-årsalderen, men falder blandt de ældste hjertesvigtpatienter. Tilstedeværelsen af komorbiditet hos ældre hjertesvigtpatienter påvirker ikke kun prognosen, men kan også komplicere behandlingen og øge behovet for opfølgning.
Diagnose
Det er velkendt, at en diagnose af hjertesvigt baseret udelukkende på symptomer og fysisk undersøgelse ikke er pålidelig.2 Diagnosen kan være endnu mere udfordrende hos ældre patienter, fordi deres symptomer (f.eks. træthed, dyspnø og ødem) kan være uspecifikke og kan være til stede hos en stor andel af ældre patienter i primærsektoren uden hjertesvigt. I betragtning af den høje prævalens af hjertesvigt blandt ældre personer bør der imidlertid foretages yderligere diagnostisk evaluering ved en lav tærskel.
Ekkokardiografi er hjørnestenen i diagnosen af hjertesvigt. Brugen af natriuretisk peptidtest (brain natriuretic peptide eller N-terminal pro-brain natriuretic peptide) til at udelukke hjertesvigt hos symptomatiske patienter kan være en mulig måde at undgå unødvendige ekkokardiografier.3 Peptidniveauerne stiger imidlertid med alderen, selv hos patienter uden hjertesvigt, hvilket kan komplicere brugen af disse test hos ældre patienter (dvs. de har en lav positiv prædiktiv værdi). Der er blevet foreslået aldersafhængige cut-off-værdier, som er blevet underbygget af data4 , men der er behov for yderligere undersøgelser for at fastslå den diagnostiske anvendelse af natriuretiske peptider hos ældre.
Behandling
I løbet af de sidste 20 år er der opstået mange effektive behandlingsmuligheder for patienter med hjertesvigt. Omfattende klinisk forskning har dokumenteret virkningen af disse farmakologiske og ikke-farmakologiske interventioner. Mange forsøg omfattede imidlertid kun få eller ingen ældre patienter, hvis overhovedet nogen. Desuden udelukkede næsten alle forsøg patienter med nonsystolisk hjertesvigt, hvilket i praksis forhindrede en stor del af de ældre hjertesvigtpatienter i at deltage. Bortset fra nogle få dedikerede forsøg,5,6 stammer den nuværende viden om effektiviteten af forskellige interventioner hos ældre patienter med hjertesvigt fra ekstrapolering af subgruppeanalyser af effekten af alder i forsøgene.
Diuretika
Brugen af diuretika er uundgåelig i behandlingen af de fleste patienter med kongestiv hjertesvigt. Selv om der sandsynligvis aldrig vil foreligge beviser for deres gavnlige virkning på lang sigt hos stabile hjertesvigtspatienter, er diuretika afgørende for håndtering af væskeretention og for lindring af kongestion. På grund af en større grad af nyrefunktionsnedsættelse er der ofte behov for større doser diuretika hos ældre patienter, men samtidig synes disse patienter at være i størst risiko for dehydrering og prærenal azotæmi under en alt for aggressiv diuretikabehandling. En omhyggelig overvågning af væskestatus og elektrolytter er afgørende hos ældre patienter under behandling med højdosis loopdiuretika, og selv om mange patienter sikkert kan håndteres på specialiserede ambulatorier (se afsnittet Multidisciplinær intervention), kan indlæggelse på hospital være nødvendig under intensiv natriurese.
Patienter, der præsenterer sig med groft eller refraktært ødem, kan behandles med succes med kombinationsbehandling med metolazon (Zaroxolyn) i tillæg til et loopdiuretikum. Denne kombination synes at være effektiv og sikker, selv hos ældre patienter, hvis elektrolytter og væskebalance overvåges tilstrækkeligt.7
Angiotensin-konverterende enzymhæmmere og angiotensinreceptorblokkere
Siden det første randomiserede forsøg med angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hæmmeren enalaprilmaleat (Vasotec) hos patienter i New York Heart Association (NYHA) funktionsklasse IV i midten af 1980’erne8 har det stået klart, at blokering af renin-angiotensinsystemet er afgørende hos patienter med hjertesvigt. Angiotensin-konverterende enzymhæmmere og angiotensinreceptorblokkere (ARB’er) forbedrer funktionsevnen, reducerer behovet for hospitalsindlæggelse og forlænger overlevelsen hos patienter med hjertesvigt.9 Det har vist sig, at størstedelen af patienter med hjertesvigt tolererer behandlingen godt. Et fald i nyrefunktionen under behandling med ACE-hæmmere hos ældre patienter kan give anledning til bekymring. Det er imidlertid dokumenteret, at effekten af ACE-hæmmerbehandling ikke aftager med stigende alder.10
For nylig blev det vist i Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) programmet, at behandling med en ARB hos patienter, der ikke tåler ACE-hæmmere, var effektiv med hensyn til at reducere den kardiovaskulære mortalitet og symptomer sammenlignet med placebo. I denne undersøgelse var 23 % af patienterne ældre end 75 år, hvilket giver et rimeligt indblik i effekten af behandling med candesartan (Atacand) hos ældre patienter.11 Der blev ikke rapporteret nogen interaktion med alder i denne undersøgelse, og det er yderligere dokumenteret, at stigende alder ikke forudsagde langtidsafbrydelse af lægemidlet, hvilket indikerer, at tolerancen ikke var dårligere hos ældre patienter. Derfor er det nedslående, at flere undersøgelser, herunder den nyligt offentliggjorte EuroHeart Survey, viser, at det er mindre sandsynligt, at patienter over 70 år bliver udskrevet med en ACE-hæmmer efter en indlæggelse for hjertesvigt.12,13 Det skal understreges, at ACE-hæmmer- eller ARB-behandling hos ældre patienter generelt bør betragtes som sikker, hvis nyrefunktionen overvåges korrekt, og at blokkere af renin-angiotensinsystemet systematisk bør forsøges hos alle patienter.
Betablokkere
Brugen af betablokkere til patienter med hjertesvigt på grund af systolisk dysfunktion i venstre ventrikel er velbegrundet, baseret på 3 store randomiserede kliniske forsøg.14-16 Betablokkere har faktisk vist sig at være meget effektive til at reducere morbiditet og mortalitet ved hjertesvigt. Gennemsnitsalderen i disse forsøg var imidlertid 63 år, og 2 undersøgelser udelukkede patienter over 80 år. Det er betryggende, at subgruppeanalyser af alderens betydning for virkningen af betablokkere i disse forsøg ikke har vist, at virkningen aftager med stigende alder.16-18
For nylig har resultaterne af Study of Effects of Nebivololol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors (SENIORS), som evaluerede virkningen af betablokkeren nebivololol hos hjertesvigtspatienter på 70 år eller derover, vist, at betablokkade også er effektiv hos ældre personer. Interessant nok omfattede sidstnævnte forsøg også patienter med nonsystolisk hjertesvigt, hvilket gør det særligt relevant for den geriatriske hjertesvigtspopulation med hensyn til den underliggende patofysiologi. I SENIORS-forsøget var der ingen interaktion mellem venstre ventrikels systoliske funktion og effekten af nebivololol på resultatet.
I løbet af de sidste mange års implementering af betablokkerbehandling i hjertesvigtspatientpopulationen har der været betydelig bekymring over bivirkninger, især hos ældre patienter. Komorbide tilstande, såsom ortostatisk hypotension, præeksisterende konduktionsforstyrrelser, kronisk obstruktiv lungesygdom og perifer arteriesygdom, som er særligt almindelige hos ældre patienter, forventedes at begrænse brugen af betablokkere hos de ældste patienter. Flere undersøgelser har imidlertid vist, at forekomsten af bivirkninger under opjustering af betablokkere ikke er større hos ældre patienter, og en lige stor andel af yngre og ældre patienter tolererer generelt behandlingen.18-20 Det ser ud til, at ældre patienter normalt tolererer noget lavere doser af betablokkere end yngre patienter.19 Da dette også var tilfældet i de randomiserede undersøgelser, der viste effekten af behandling uafhængigt af alder, betyder det sandsynligvis, at de betablokkerdoser, der er nødvendige for at undertrykke de skadelige virkninger af det sympatiske nervesystem hos ældre patienter, er mindre. Selv om dette ikke bør fjerne fokus fra vigtigheden af at opjustere betablokkere til den maksimalt tolererede dosis hos ældre, viser det, at patienterne også kan have gavn af mindre doser, og derfor bør man kraftigt tilskynde til at overholde behandlingen.
Aldosteronblokade
Spironolacton (Aldacton) er dokumenteret til at reducere morbiditet og mortalitet hos NYHA-funktionsklasse III-IV-patienter med venstre ventrikulær systolisk dysfunktion.21 For nylig har eplerenon (Inspra), en aldosteronblokker uden de hormonelle bivirkninger, der er kendt for at forekomme med spironolacton, vist sig at være effektiv hos patienter med venstre ventrikelsystolisk dysfunktion og hjertesvigt efter et akut myokardieinfarkt.22 Samlet set er der nu stærke beviser for, at blokering af aldosteronets nyre-, hjerte- og kardiale og vaskulære virkninger er gavnlig for patienter med hjertesvigt. Gennemsnitsalderen i disse undersøgelser var 65 år. I ingen af studierne blev der påvist nogen interaktion med alder, hvilket indikerer, at patienter over 65 år forventes at have samme gavnlige effekt som yngre patienter.
Nogle offentliggjorte undersøgelser har imidlertid udtrykt bekymring over sikkerheden ved aldosteronblokkere i klinisk praksis. Især er risikoen for hyperkaliæmi og dysfunktion af nyrerne blevet fremhævet. Da ældre hjertesvigtspatienter ofte har betydelig dysfunktion af nyrerne, som ofte undervurderes af serumkreatininværdierne, kunne man spekulere i, at denne patientgruppe ville være særlig udsat for risiko.
Faktisk har flere undersøgelser vist, at forekomsten af hyperkaliæmi er betydeligt højere i klinisk praksis end rapporteret i randomiserede forsøg,23-25 og i det mindste i nogle undersøgelser har høj alder vist sig at være en prædiktor for hyperkaliæmi og stigende serumkreatinin.23,25 Derfor bør man være særlig opmærksom på kaliumniveauerne og nyrefunktionen hos ældre patienter, der behandles med aldosteronhæmmere. Patienter med en estimeret glomerulær filtrationshastighed på < 30 mL/min eller et serumkreatininniveau > 2,0 mg/dL bør ikke påbegyndes i behandling. Kaliumtilskud bør afbrydes eller nedsættes, og serumkalium- og kreatininniveauerne bør overvåges nøje, især hos patienter med tegn på moderat nyrefunktionsnedsættelse. Da livstruende hyperkaliæmi synes at udvikle sig især under episoder med dehydrering eller andre årsager til prærenal azotæmi, bør patienterne rådes til at afbryde behandlingen, hvis der opstår alvorlig diarré eller lignende forhold.
Cardiac resynchronization and implantable defibrillators
Cardiac resynchronization therapy (CRT), alene eller i kombination med en implantabel hjertedifibrillator (ICD), har vist sig at være overlegen i forhold til optimal medicinsk behandling hos udvalgte patienter med venstre ventrikulær dyssynkroni. I Cardiac Resynchronization-Heart Failure-undersøgelsen, som viste forbedret overlevelse ved hjælp af CRT hos patienter med bundle branch block, var 25 % af patienterne ældre end 72 år.26 Der var ingen indikationer på, at CRT var mindre effektiv hos de ældre personer i undersøgelsespopulationen. Kardiel resynkroniseringsterapi gav ikke kun forbedret overlevelse, men forbedrede også den funktionelle status hos ca. 3 ud af 4 patienter med en CRT-indikation.
Selv om der er behov for flere undersøgelser for at forbedre præimplantationsidentifikation af positive responders til CRT, og der afventes flere data om komplikationsrisici, vil CRT sandsynligvis spille en vigtig rolle i behandlingen af avanceret hjertesvigt i fremtiden, herunder for ældre patienter. For nogle ældre patienter kan implantation af en ICD være et passende indgreb i tilfælde af tilbagevendende hæmodynamisk destabiliserende ventrikulære arytmier, der ikke er godt kontrolleret af antiarytmiske lægemidler.
Profylaktisk ICD-implantation hos patienter med hjertesvigt (dvs. hos patienter uden kendte ventrikulære arytmier) blev undersøgt i Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION)-studiet og Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT). Begge undersøgelser omfattede overvejende yngre patienter, og i begge forsøg var der en tendens til en mindre effekt hos de ældre deltagere, selv om de var stærkt udvalgte. Der er derfor kun ringe dokumentation til støtte for profylaktisk implantation af ICD’er hos patienter over 75 år.
Faktisk kan implantation af en ICD, selv om den forlænger livet, reducere livskvaliteten, f.eks. ved at øge byrden (eller frygten) for uhensigtsmæssige stød, som rammer en betydelig del af patienterne. Hvis de konfronteres med de terapeutiske muligheder, vil mange ældre patienter måske lægge mere vægt på livskvalitet end på at forlænge livet i sig selv. Dette bør man huske på ved håndtering af alle aspekter af behandlingen af hjertesvigt hos ældre patienter, men det kan være særlig relevant i forbindelse med profylaktisk ICD-behandling, som “kun” giver forlænget overlevelse, men ingen forbedring af symptomerne. Det er vigtigt at understrege, at ældre patienters præferencer med hensyn til livsforlængende interventioner er meget varierende, og en grundig diskussion af disse spørgsmål med hver enkelt patient er obligatorisk.27
Multidisciplinær intervention
Af de tidligere omtalte data fremgår det klart, at der er blevet udviklet en række effektive interventioner til behandling af hjertesvigt i løbet af de sidste 2 årtier. Flere undersøgelser har imidlertid dokumenteret, at langt fra alle patienter modtager tilstrækkelig behandling.12 Ældre patienter synes at være i størst risiko for underbehandling.13 Derfor har vi brug for strategier til at sikre, at evidensbaseret behandling gennemføres hos alle patienter med hjertesvigt.
Til dette formål har der udviklet sig dedikerede klinikker, ofte med en specialiseret sygeplejerske som den vigtigste ressource. Disse klinikker for hjertesvigt har forskellige udformninger, men det generelle mål er at levere optimal medicinsk behandling og støtte til patienter med hjertesvigt. En hjertesvigtlæge bør inddrages i plejeprocessen, men det er ikke nødvendigt at se patienterne ved alle besøg på klinikken. Ideelt set bør en fysioterapeut, en diætist og måske en psykolog være tilknyttet programmet. Sådanne programmer har vist sig at være effektive til at forebygge genindlæggelse for hjertesvigt sammenlignet med sædvanlig pleje i flere randomiserede forsøg.28 Mange af disse forsøg var specifikt rettet mod ældre patienter, med en gennemsnitsalder på over 70 år i de fleste af undersøgelserne. I igangværende forsøg vil man vurdere, om hjemmebesøg af hjertesvigtssygeplejersker er mere effektive end klinikbehandling alene, en mulighed, der kan være særlig attraktiv for ældre patienter med fremskreden hjertesvigt, som kan have svært ved at komme regelmæssigt på klinikken.29
Prognose
Prognosen for patienter med hjertesvigt er blevet forbedret i løbet af de seneste årtier,30 men forbedringen har været mindre udtalt i den ældre befolkning.31 Det er ikke overraskende, at fremskreden alder har en uafhængig, negativ effekt på både kort- og langsigtet prognose ved hjertesvigt, og prognosen for ældre patienter med hjertesvigt er alvorlig.
I en nylig undersøgelse blev det rapporteret, at patienter, der blev indlagt med moderat systolisk hjertesvigt, stod over for en forventet medianoverlevelsestid på 2,4 år, hvis de var mellem 71 og 80 år, og 1,4 år, hvis de var 80 år eller derover.13 Hos patienter med mere fremskreden systolisk dysfunktion var den forventede levetid endnu kortere. Det er tænkeligt, at prognosen for ældre hjertesvigtspatienter vil blive forbedret, hvis evidensbaseret behandling også anvendes i vid udstrækning i denne patientpopulation.
Konklusion
Hjertesvigt er et stort medicinsk problem i den ældre befolkning. I betragtning af den forudsagte demografiske udvikling i den vestlige verden vil sygdommen ikke kun være et problem for den enkelte patient, men den vil også få stor betydning for sundhedsvæsenet og den fremtidige samfundsøkonomi. Det ser ud til, at de mange tilgængelige behandlingsmuligheder også er effektive hos ældre patienter med hjertesvigt, men der skal ofte udvises forsigtighed, da risikoen for bivirkninger kan være øget i denne befolkningsgruppe. Der er behov for strategier til at sikre gennemførelse af evidensbaseret behandling hos ældre patienter med hjertesvigt. Specialiserede hjertesvigtsklinikker, der er afhængige af hjertesvigtssygeplejersker, kan udgøre en mulig løsning, og fremme af sådanne programmer bør fremmes.