Alai

Punkt/kontrapunkt

Gæstediskutanter: Sayed E Wahezi, MD, Andrew Lederman, MD, Eric H Elowitz, MD Redaktør: Jaspal Ricky Singh, MD

Hvad er radikulopati?

Radikulopati er en tilstand, der skyldes en komprimeret eller irriteret nerve i rygsøjlen, som kan forårsage smerte, følelsesløshed, prikken eller svaghed langs nervens vej. Radikulopati kan forekomme i alle dele af rygsøjlen, men det er mest almindeligt i lænden (lumbale radikulopati) og i nakken (cervikal radikulopati). Patienter, der er involveret i tungt arbejde eller kontaktsport, er mere tilbøjelige til at udvikle radikulopati end patienter med en mere stillesiddende livsstil.

Rygmarvsskiverne er placeret mellem hver ryghvirvel i rygsøjlen og fungerer som støddæmpere, når kroppen bevæger sig. En disk består af en hård fibrøs ydre overflade med en blød, gel-lignende indre substans.

En kraftig bevægelse kan skade lænderygsskiverne, eller gentagne belastninger kan gradvist beskadige dem over tid. Ved en let skade kan disken blive strakt eller klemt. Ved en mere alvorlig skade kan den ydre overflade blive svækket, så stoffet indeni kan skubbe sig mod ydersiden. Dette er kendt som en udbulet diskus eller diskusprolaps. Diskusbrok reducerer pladsen i rygmarvskanalen og komprimerer den udgående nerve. Lægerne kalder dette “mekanisk radikulopati.”

Med yderligere skader kan den ydre overflade rive, og diskusvæsken indeni kan løbe ud. Denne rift kaldes fuldstændig herniation eller ekstusion. Diskmaterialet kan derefter irritere nærliggende nerver (kendt som inflammatorisk neuritis), når de kommer ud af rygmarven. Lægerne kalder denne tilstand for “kemisk radikulopati.”

Hvordan diagnosticeres radikulopati?

Diagnosen af radikulopati starter med en sygehistorie og en fysisk undersøgelse. Under anamnesen stiller lægen spørgsmål om typen og placeringen af symptomerne, hvor længe de har været til stede, og hvad der gør dem bedre og værre.

Gennem at kende den nøjagtige placering af patientens symptomer forsøger lægen at bestemme den nerve, der er ansvarlig. Der udføres neurologiske undersøgelser for at fastslå tab af fornemmelse og motorisk funktion. Unormale reflekser og muskelsvaghed kan indikere en kilde til radikulopatien. Der kan også foretages billeddannelse.

På røntgenbilleder kan man ofte se tilstedeværelsen af traumer eller slidgigt og tidlige tegn på tumor eller infektion. En magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) eller computeraksial tomografi (CAT) ser på de bløde væv, nerver, muskler osv. omkring rygsøjlen for at bestemme eventuel kompression af nerverne. I nogle tilfælde kan lægen bestille et elektromyogram (EMG), som kan vise, om der er skader på nerven.

Hvordan behandles radikulopati?

De fleste symptomer på radikulopati forsvinder med konservativ behandling – f.eks. antiinflammatorisk medicin, fysioterapi, kiropraktisk behandling og undgå aktiviteter, der belaster nakke eller ryg. Symptomerne forbedres ofte inden for 6 uger til 3 måneder. Hvis radikulopati-symptomerne ikke forbedres med konservativ behandling, kan patienterne have gavn af en epidural steroidinjektion (ESI), som reducerer betændelsen og irritationen af nerven. Læs mere om ESI.

Hvis symptomerne fortsætter på trods af alle de ovennævnte behandlingsmuligheder, kan operation være en mulighed. Målet med operationen er at fjerne kompressionen fra den berørte nerve. Afhængigt af årsagen til radikulopatien kan dette gøres ved en diskektomi eller mikrodiskektomi. Ved en diskektomi fjernes den del af diskusskiven, der har rykket sig ud og komprimerer en nerve. Ved en mikro-diskektomi (eller mikrodekompression) i rygsøjlen fjernes en lille del af disken og diskmaterialet, der hindrer nerveroden, for at give mere plads til, at nerven kan heles.

I juni 2015-udgaven af Pain Management & Rehabilitation Journal delte tre læger forskellige holdninger til behandling af lumbosakral radikulopati med muskelsvaghed og tab af reflekser. Her præsenteres et patienttilfælde, efterfulgt af en debat om den bedste behandlingsplan. Dr. Sayed Wahezi og Andrew Lederman vil argumentere for, at en konservativ behandlingsplan vil hjælpe patienten til at genvinde sin fulde funktion. Dr. Eric H Elowitz foreslår, at en operation vil give det bedste resultat.

Logans behandlingsplan er til debat, fordi den aktuelle forskning støtter både ikke-kirurgisk og kirurgisk indgreb.

Logan har vedvarende svaghed, og hans smerter er ved at forsvinde. Vi anbefaler en ESI, fordi Logan sandsynligvis har kemisk radikulitis. De smertefulde symptomer er allerede aftaget, og den motoriske genopretning vil sandsynligvis følge efter. Hvis en komprimeret nerve var årsagen, ville smerterne sandsynligvis fortsætte.

En udbulende diskus er en indesluttet diskusprolaps, mens en komplet diskusprolaps er ekstruderet (eller lækkende). Ved en ekstruderende diskusprolaps skaber den geléagtige kerne ikke en betydelig nervekompression, men snarere en kemisk irritation. Afhjælpning af symptomerne kan ske af sig selv eller med ESI, men undersøgelser viser, at patienter med komplet diskusprolaps har større chance for at komme sig end patienter med udbulende diskus.

Logans tilfælde er et eksempel på en komplet diskusprolaps. Diskusprolapsen er årsagen til Logans muskelsvaghed. Forståelse af sammensætningen af det ekstruderede diskmateriale er afgørende for at forstå vores tilfælde.

Diskmateriale fra diskusprolaps er primært den gel-lignende substans, der polstrer ryghvirvlerne. På grund af sin kemiske sammensætning fremmer dette materiale inflammation. Når det kommer i kontakt med nerveroden, opstår nervesmerter. Vi vil påvise, at Logans symptomer tyder på kemisk radikulitis som årsag til hans radikulopati.

Som i Logans tilfælde er radikulopati med muskelsvaghed sandsynligvis forårsaget af defekt nerveledelse. Kemisk radikulitis forårsager nerveskader på grund af den direkte kontakt mellem det tykke diskmateriale og nerverne, hvilket forårsager betændelse og nedsætter den normale nervetransmission. Nerven heler, efterhånden som diskusprolapsen trækker sig tilbage fra nerven, og de kemiske irritanter forsvinder. Kemisk radikulitis reagerer normalt godt på konservativ behandling, mens mekanisk radikulitis måske ikke reagerer godt.

En komplet diskusprolaps, som i Logans tilfælde, bedres ofte uden kirurgi på grund af absorptionen af diskusmaterialet tilbage i kroppen. I klinisk praksis skyldes de fleste diskusprolapser med muskelsvaghed snarere betændte nerver end kompression. Faktisk forbedres symptomerne hos de fleste patienter med konservativ behandling alene. Selv om tilstedeværelsen af muskelsvaghed som følge af en diskusprolaps kan være et tegn på alvorlighed, understøtter litteraturen ikke entydigt den umiddelbare nødvendighed af kirurgi.

Epidurale steroidinjektioner (ESI), fysioterapi og oral antiinflammatorisk medicin er nødvendige i behandlingen af kemisk radikulopati, fordi de alle bidrager til at reducere inflammation. ESI’er mindsker den kemiske irritation af de tilstødende nerverødder.

Nogle forskere har endda påvist effektiviteten af ESI’er uden steroider, hvilket understøtter teorien om, at fortynding eller “bortvaskning” af betændelsesfremkaldende materiale ved siden af en nerve også kan reducere symptomerne. Fysioterapi kan forbedre den spinal blodgennemstrømning såvel som den cerebrospinale gennemstrømning, hvilket bidrager til konceptet om udvaskning. Endelig forbedrer oral antiinflammatorisk medicin den lokale inflammation.

Den kliniske beslutning om at foretage operation er en klinisk beslutning; vi skal tage hensyn til typen af herniation, delvis eller fuldstændig herniation, samt patientens smertetilstand. Evidensen støtter et forsøg med konservativ behandling, når der er let svaghed (mere end 3 ud af 5), før man overvejer operation, fordi varigheden af symptomerne før operationen ikke ændrer hastigheden af den postoperative motoriske genopretning.

I Logans tilfælde har han kemisk radikulitis med let muskelsvaghed. Hans MRT, som viser en diskusekstrudering, og hans smerter, som gik væk af sig selv, støtter begge denne diagnose. En ESI kan reducere lokal inflammation, hvilket i sidste ende kan føre til, at hans kemiske radikulitis forsvinder.

I vores nuværende miljø med omkostningsbevidst medicin må vi overveje omkostningerne ved de ydelser, vi tilbyder vores patienter. En head-to-head omkostningsanalyse favoriserer konservative, ikke-kirurgiske behandlinger, herunder ESI, fysioterapi og potentielt oral medicinering, for denne patient.

Diskekstrakturer forbedres ofte af sig selv, så Logans tilfælde er ikke usædvanligt. Et forsøg med ESI har en større chance for at forbedre resultaterne på kort sigt end at forværre resultaterne på lang sigt. Desuden understøtter Logans andre faktorer konservativ behandling: ung alder, nye symptomer, let muskelsvaghed og det begrænsede antal involverede muskler er alle til fordel for en god prognose uden kirurgisk indgreb.

Hvis vi behandlede denne patient, ville vi nøje overvåge Logans svaghed og planlægge Logan til en ESI. På dette tidspunkt er vi trygge ved at overvåge Logans neurologiske funktion, og hvis der ikke er nogen tilbagevenden af styrke eller endog progression af svaghed i de efterfølgende 4-6 uger, ville vi så overveje kirurgi.

Behandlingen af Logans tilstand kan være ret kontroversiel. Selv om hans muskelsvaghed nogle gange kan virke triviel for undersøgeren, kan den have en negativ indvirkning på funktion og selvopfattelse hos aktive patienter. Diskusprolaps i lænden, et af de mest almindelige problemer, som læger ser, kan give rygsmerter og andre symptomer, herunder smerter i de nedre ekstremiteter, følelsesløshed og svaghed.

Behandlingsanbefalingerne for en patient med diskusprolaps er baseret på den indledende fysiske undersøgelse samt MRI-billeder. De terapeutiske muligheder omfatter fysioterapi, EPI’er, oral steroidal og ikke-steroidal antiinflammatorisk medicin og kirurgi. Selv om diskusprolaps i lænden er almindelig, findes der ingen standard for timing og rækkefølge af disse terapeutiske muligheder.

Logan er en ung, aktiv mand med radikulopati. Han er ude af stand til at udføre en enkeltbenet hælhævning, og hans MRI-scanning viser en ekstruderet diskusprolaps med S1-nerverodskompression. Patienter med muskelsvaghed er klart mere problematiske at behandle end patienter, der kun har smerter. Logan har faktisk ikke længere smerter. Ved behandling af patienter med diskusprolaps og radikulopati kan målene for behandlingen variere. Patientens forventninger, alder og aktivitetsniveau spiller alle ind på den foreslåede behandling.

Selv om de fleste patienter med diskusprolaps i første omgang bør behandles ikke-kirurgisk, kan et tidligt kirurgisk indgreb være indiceret hos udvalgte patienter. Jeg mener, at en minimalt invasiv mikrodiskektomi i Logans tilfælde ville være den bedste behandling.

Der findes betydelige variationer i diskektomihastigheder. Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) vurderede effektiviteten af kirurgi hos patienter med lændehernierede diskuspropper. Patienter, der kom i betragtning, blev tildelt enten kirurgiske eller ikke-kirurgiske behandlingsgrupper; patienterne kunne dog krydskoble mellem grupperne. Patienterne i både de ikke-kirurgiske grupper og i operationsgrupperne opnåede en betydelig forbedring i løbet af 2 år. En opfølgende undersøgelse af patienterne efter 4 år viste, at de, der blev opereret, opnåede større forbedring end de patienter, der ikke blev opereret.

I vores scenarie har Logan muskelsvaghed forårsaget af ekstruderet diskusprolaps. Der er kun få undersøgelser i litteraturen, der specifikt omhandler tidspunktet for operation hos sådanne patienter. Undersøgelser har evalueret genoprettelsen af motorisk funktion efter en mikrodiskektomi.
Der var samlet set en fuld genopretning af muskelstyrken hos 84 % af patienterne med let muskelsvaghed og 61 % med svær muskelsvaghed. Med hensyn til tidspunktet for operationen havde alle patienter med et alvorligt underskud, der blev opereret inden for 1 måned efter svaghedens opståen, en fuldstændig genopretning i modsætning til dem, der blev opereret efter 70 dage, hvor de fleste havde en ufuldstændig genopretning af muskelstyrken. Dette resultat taler for tidlig operation hos patienter med et alvorligt underskud.

En gennemgang af patienter med muskelsvaghed, der blev opereret, viste en betydelig forbedring af styrken. Maksimal genopretning skete inden for 6 uger hos de fleste af patienterne.

I vurderingen af patienter med radikulopati og muskelsvaghed tager jeg flere faktorer i betragtning. Det er klart, at graden af svaghed såvel som dens funktionelle indvirkning på Logan skal afvejes. Man kan antage, at Logan er en ung mand, der fungerer på et højt niveau, og som ville finde selv en let residual muskelsvaghed og tab af reflekser utilfredsstillende. Hos en sådan patient ville jeg være langt mere tilbøjelig til at anbefale en operation tidligere end senere for at dekomprimere nerveroden.

En anden faktor er MRI-fundene. Jeg ville hælder mere til tidlig operation hos patienter med en diskusprolaps eller et ekstruderet fragment, der forårsager betydelig kompression af nerveroden. Hos patienter med mindre diskusprolapser eller mindre tydelig kompression af nerveroden ville jeg i første omgang føle mig mere tryg ved ikke-kirurgiske foranstaltninger.

En anden faktor, der taler for operation i Logans tilfælde, er den sikre og minimalt invasive karakter af moderne mikrodiskektomier. Denne operation foretages ambulant, og de fleste patienter kan vende tilbage til arbejdet inden for en uge. Recidivprocenten er lav, generelt på 3-5 %, og komplikationsraten er yderst acceptabel.

Det er klart, at behandlingen af enhver patient med diskusprolaps i lænden skal tilpasses til deres kliniske præsentation og med et klart mål for øje. For Logan ville målet være en forbedring af hans motoriske styrke for at forhindre permanent invaliditet. Jeg ville derfor anbefale en tidlig mikrodiskektomi frem for ikke-kirurgisk behandling for at maksimere hans chance for fuldstændig helbredelse. Med en tidlig dekompression vil nerveroden få mulighed for at heles, og efterfølgende behandling, f.eks. fysioterapi, kan have større chance for at få succes med at genvinde hans styrke. I sidste ende ville beslutningen skulle være en fælles beslutning mellem de involverede læger og Logan med en klar forståelse af behandlingsmålene.

Nøgleord

Komprimeret nerve: Denne tilstand, der undertiden kaldes en klemt nerve, opstår, hvis en rygmarvsskive svækkes eller går i stykker og lægger pres på en rygmarvsnerve.

Motorisk funktion: Nervernes evne til at overføre sensoriske og motoriske impulser til kroppen.

Radikulitis: Terminologi, der anvendes til at beskrive de neurologiske symptomer, der føles, når en nerve er klemt, komprimeret, irriteret eller betændt.

Radiculopati: En række tilstande, hvor en eller flere ikke fungerer korrekt, hvilket resulterer i smerter, svaghed, følelsesløshed eller vanskeligheder med at kontrollere bestemte muskler.

Rygmarvsnerve: En nerve, der transporterer motoriske, sensoriske og autonome signaler mellem rygmarven og kroppen. Der er 31 par rygmarvsnerver, et på hver side af rygsøjlen.

Vertebraer: De knogler, der udgør rygsøjlen. Mellem hver ryghvirvel ligger en diskus.