Kronisk irritation, kløe og smerter skyldes kun sjældent en infektion. Disse symptomer er mere sandsynligt forårsaget af dermatoser, vaginale abnormiteter og smertesyndromer, som kan være vanskelige at diagnosticere. En omhyggelig evaluering bør omfatte en vådmontering og dyrkning for at udelukke infektion som årsag, således at den korrekte diagnose kan fastslås og behandles.
I del 2 af denne todelte serie fokuserer vi på fem tilfælde af vulva-dermatologiske forstyrrelser:
- atrofisk vagina
- irritativ og allergisk kontaktdermatitis
- kompleks vulvar aphtose
- desquamativ inflammatorisk vaginitis
- invers psoriasis.
FAL 1. INTROITAL BURNING OG FRYGT FOR BRystkræft
En 56-årig kvinde henvender sig til din klinik for at få behandling af nyligt opstået introital brænden under seksuel aktivitet. Hun rapporterer, at hendes kommercielle glidecreme forårsager irritation. Aktuel og oral svampedræbende behandling har ikke været gavnlig. Hun har en stærk familiehistorie af brystkræft.
Ved undersøgelse viser hun små, glatte labia minora og oplever smerte, når en vatpind presses mod vestibulum. Vagina er også glat, med sparsomme sekretioner. Mikroskopisk er disse sekreter næsten acellulære, uden forøgelse af hvide blodlegemer og uden clue-celler, gærformer eller lactobaciller. pH er større end 6,5, og de fleste epithelceller er parabasale ( FIGUR 1 ).
Du ordinerer topisk østradiolcreme til vaginal brug tre nætter om ugen, men da patienten vender tilbage 1 måned senere, er hendes tilstand uændret. Hun forklarer, at hun aldrig har brugt cremen efter at have læst indlægssedlen, som oplyser om en risiko for brystkræft.
Diagnose: Atrofisk vagina (ikke atrofisk vaginitis, da der ikke er nogen stigning i hvide blodlegemer).
Behandling: Re-østrogenisering skulle lindre hendes symptomer.
Der findes flere muligheder for lokal østrogenerstatning. Cremer omfatter østradiol (Estrace) og konjugeret hesteøstrogen (Premarin), hvoraf sidstnævnte nok er lidt mere irriterende. Disse ordineres med en startdosis på 1 g i skeden tre aftener om ugen. Efter flere uger kan de titreres til den laveste hyppighed, der kontrollerer symptomerne.
Risikoen for vaginal candidiasis er ret høj i de første 2 eller 3 uger efter re-østrogenisering, så patienterne bør advares om denne mulighed. Overvej også profylaktisk ugentligt fluconazol eller et azol-suppositorium to eller tre gange om ugen i de første par uger. Estradioltabletter (Vagifem), der indsættes i skeden, er effektive, mindre rodet og dyrere, ligesom østradiolringen (Estring), der indsættes og skiftes hvert kvartal.
Det er ikke usædvanligt for en kvinde at undgå brug af aktuelt østrogen af frygt, eller at bruge utilstrækkelige mængder kun på vulvaen, eller at bruge det kun i 1 eller 2 uger. 1
Kvinder bør planlægges til et genbesøg for at sikre, at de har brugt østrogenet, at deres våde mount har normaliseret sig, og at ubehaget er forsvundet.
Relateret artikel: Din menopausale patients brystbiopsi afslører atypisk hyperplasi. JoAnn V. Pinkerton, MD (Cases in Menopause; maj 2013)
Når en kvinde er tilbageholdende med at bruge lokalt østrogen
Vi rådgiver kvinderne om, at små doser vaginal østrogen, der anvendes i begrænsede perioder, sandsynligvis ikke påvirker deres brystkræftrisiko og er den mest effektive behandling for symptomer på atrofi. Normalt er denne forklaring tilstrækkelig til at berolige en kvinde om, at lokalt østrogen er sikkert. Ellers kan brug af kommercielle personlige smøremidler (silikonebaserede smøremidler tolereres godt) og fugtighedscremer som Replens og RePhresh være betryggende.