Alai

INDLEDNING

Dialysedosis har indflydelse på hæmodialysepatienters overlevelse1,2 , og den er blevet anset for at være den vigtigste årsag til dødelighed blandt amerikanske patienter sammenlignet med Europa og Japan.3 Den var en god markør for tilstrækkelig dialyse,4 ikke kun som en isoleret faktor, da den også påvirker bl.a. anæmikorrektion,5 ernæringsstatus6 og kontrol af blodtrykket7.

Ifølge en multicentrisk amerikansk undersøgelse var de nuværende dosisanbefalinger Kt/V > 1,3 og urea-reduktionsrate (URR) > 70 %.1 Disse tal blev støttet af de vigtigste internationale (K-DOQI8 og europæiske vejledninger9 ) og nationale retningslinjer10 .

Ved hjælp af biosensorer, der er indbygget i visse dialysemonitorer, kan den effektive ioniske dialysans måles med den nuværende teknologi. Dette svarede til urinstofclearance, som, ganget med sessionens længde, giver os Kt-værdien.11

Lowrie et al.12 foreslog i 1999 Kt som en markør for dialysedosis og mortalitetsindikator, og de anbefalede en Kt på mindst 40-45l for kvinder og 45-50l for mænd. I en undersøgelse med 3 009 patienter13 observerede de en J-formet overlevelseskurve, da de fordelte patienterne i kvintiler i henhold til deres urinstofreduktionsrate (URR). Når Kt blev anvendt, var kurven nedadgående, dvs. at en større Kt korrelerer med en større overlevelse. I en efterfølgende undersøgelse14 var de samme forfattere i stand til at korrelere forskellige værdier af den nødvendige Kt med kropsarealet under hensyntagen til antropometriske forskelle mellem forsøgspersoner af samme køn. Disse resultater blev valideret i en efterfølgende undersøgelse.15 En af fordelene ved Kt som markør for dialysedosis var muligheden for at bestemme Kt i realtid, i hver dialysesession, da det var et specifikt mål for dialysedosis og ikke blev påvirket af fordelingsvolumen og derfor var uafhængig af den underernæring, der ses hos en høj procentdel af hæmodialysepatienterne.16

For nylig identificerede Maduell et al.17 Kt med hensyn til kropsoverflade (BSA) som en mere krævende parameter end Kt/V og urinstofreduktionsforholdet (URR) til at fastlægge en passende dialysedosis, da 100 % af deres stikprøve opfyldte kriterierne for god dialyse i forhold til Kt/V og URR, mens 31 % af undersøgelsespopulationen ikke opnåede optimal Kt efter køn og kun 43 %, når den justeredes efter kropsoverflade (BSA). Disse data stemmer overens med vores resultater18 i forhold til Kt efter køn.

Kvalitetsretningslinjerne fra det spanske selskab for nefrologi (SEN)19 anbefaler, at > 80 % af patienterne opnår Kt/V-værdier > 1,3 som en standardregel for kvalitet. Alcoy20 og hans gruppe mener, at dette bør være 85 %.

Formålet med denne undersøgelse var at bestemme muligheden for at overholde de strengeste kvalitetsstandarder for passende hæmodialyse (> 85 % af patienterne) ved hjælp af Kt som et mål for dialysedosis.

MATERIALE OG METODER

Dette var en prospektiv undersøgelse, der blev udført i en population, der gennemgik hæmodialyse i vores sundhedsområde. Kriterierne for inklusion var: CKD-patienter, der var i behandling med hæmodialyse i vores sundhedsområde, var 18 år eller derover og havde underskrevet et informeret samtykke. Eksklusionskriterierne var: hæmodialyse i mindre end en måned og at have et midlertidigt kateter.

Kt blev målt hos alle de patienter, der indgik i undersøgelsen, ved ionisk dialyse (OCM Fresenius Medical Care Therapeutic System 5008) i tre på hinanden følgende sessioner i den anden uge i måneden, ved 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 og 14 måneder. Type hæmodialyse, tid på hæmodialyse, dialysator og blodgennemstrømning blev bestemt hos alle patienter for at opnå mål-Kt (fra 0-14 måneder alt efter køn, og fra måned 4 til slutningen justeret efter BSA).

Alle hæmodialyse-sessioner blev udført med en Helixone® dialysator med et areal på 1,3 til 1,6 m2. Hvad angår undersøgelsens primære variabler, var disse Kt (gennemsnit af 3 på hinanden følgende dialysesessioner) og procentdel af patienter, der opnåede optimal Kt pr. køn (0-14 måneder) og kropsoverfladeareal (BSA) (4-14 måneder). På grundlag af Kt-resultaterne pr. køn blev det betragtet som optimalt, når det var > 50 liter hos mænd og > 45 liter hos kvinder. BSA Kt blev betragtet som optimal, når den var > til de værdier, der er fastsat i referencetabellerne14 .

De sekundære variabler var demografiske variabler (alder, køn, tidspunkt og ætiologi for terminal nyresvigt) og variabler relateret til dialyse: vaskulær adgang (native arteriovenøs fistel, protesisk arteriovenøs fistel eller permanent tunneliseret kateter), type hæmodialyse (konventionel og online hæmodiafiltrering ), dialysator, effektiv tid og effektivt flow (målt med en 5008 Fresenius Medical Care-monitor). Statistisk analyse blev udført med et SPSS 13.0 for Windows-statistikprogram. Kvantitative variabler blev udtrykt som gennemsnit, standardafvigelse og interval. Kvalitative variabler blev udtrykt som hyppighed og procentdel. Sammenligning af hypoteser for kvantitative variabler blev udført med Student’s t-test og variansanalyse (ANOVA); og for kvalitative variabler blev Pearsons chi squared test anvendt. A p

RESULTATER

Tabel 1 viser karakteristika for forsøgspersonerne i denne undersøgelse, uden signifikante forskelle.

Gennem hele undersøgelsen fandt vi mærkbare forskelle både i Kt (p

I den fjerde måned, da vi justerede Kt-dataene for kropsareal, var der et signifikant fald (p

Tabel 3 viser, at procentdelen af patienter i OLHDF steg signifikant (p 2 gennem hele undersøgelsen (p

Med hensyn til resultaterne i undergruppen af patienter med et tunneliseret kateter (p = 0.001) steg procentdelen af patienter med en optimal Kt signifikant (36,4 og 61,1 % ved henholdsvis baseline og ved undersøgelsens afslutning). I opfølgningsperioden steg procentdelen af patienter i OLHDF med 33,3 %, og andelen af patienter med dialysatorer med et større areal steg med 52,4 %, uden at der var nogen forskelle med hensyn til effektiv tid og effektiv blodgennemstrømning.

DISKUSSION

I denne undersøgelse analyserer vi muligheden for at anvende Kt som kvalitetsindikator for dialyse, en meget krævende17 markør, i forhold til de mest ambitiøse kvalitetsstandarder.20,21 Mange undersøgelser, der har anvendt ionisk dialyse, bestemmer også Kt/V og har opnået en god korrelation både for hæmodialyse22,23 og hæmodiafiltrering24 , selv om de normalt undervurderer analytisk Kt/V beregnet ved hjælp af Daugirdas formel af 2. generation. V-værdierne var ikke præcise, uanset om de blev bestemt ved hjælp af antropometriske formler eller impedans.25

Der var en uoverensstemmelse mellem de forskellige måder at beregne dialysedosis på. Således fik 100 % af patienterne i Maduell et al.s serie17 ved hjælp af urea-reduktionshastighed (URR) og Kt/V en passende dialysedosis, mens mere end 1/3 af prøven på grundlag af Kt var underdialyseret. Lignende data blev rapporteret af vores gruppe (8 % med lav Kt/V, 44 % i henhold til Kt18 ) og de grundlæggende resultater af denne undersøgelse (henholdsvis 7 og 42 %). Desuden var der ved anvendelse af Kt/V som værdi til bestemmelse af tilstrækkelighed en risiko for ikke at opdage subdialyse, hvilket kunne have en negativ indvirkning på patienternes overlevelse i betragtning af den sammenhæng, som nogle forfattere har fundet mellem underskud i liter Kt og relativ risiko for død. Dødeligheden steg med 10 % hos patienter med 4-7 liter, 25 % hos patienter med 7-11 liter og 30 % hos patienter > 11 liter.15

Ifølge resultaterne af vores undersøgelse var den optimale Kt målt på baggrund af kropsareal mere krævende end den, der var baseret på køn. I den fjerde måned blev målet således nået i tæt på 85 % for så vidt angår køn, med en nedgang på 17 % i henhold til BSA. Disse data stemmer overens med de data, der er opnået af Maduell et al.17 , hvor procentdelen af patienter med optimal Kt kun faldt med 12 %. Derfor anvendte vi fra denne måned og frem til slutningen af opfølgningsperioden Kt i henhold til BSA. Disse forskelle mellem de to forskellige måder at klassificere Kt på kan dog skyldes antropometriske forskelle mellem personer af hvert køn eller forskelle mellem undersøgelsespopulationen og referencepopulationen.14

Både SEN-vejledninger for hæmodialysecentre19 og forslaget til indikatorer for SEN Quality Management Group26 anvender Kt/V som en indikator for hæmodialyseegnethed, målt ved hjælp af 2. generations Daugirdas-ligningen, og anbefaler en værdi større end 1,3 hos mindst 80 % af patienterne. I nogle nyere undersøgelser foreslås det at hæve referencestandarden til 8520 og 88 %.21 Det er imidlertid ikke let at overholde denne indikator. Resultaterne af DOPPS-undersøgelsen i Spanien27 viste, at 36 % af patienterne var udsat for situationer med subdialyse. I 6 ud af 11 bestemmelser i undersøgelsen udført af Del Pozo et al.20 blev 85 % ikke opnået, og værdierne forblev under 80 % i 3 af dem. I dette tilfælde hævder forfatterne, at en af årsagerne hertil var tilfældige patienter og foreslår, at Kt/V-indikatoren ikke bør måles hos patienter, før de har været mere end 3-4 måneder i dialyse.

De seneste resultater af den multicentriske undersøgelse, der fastlægger SEN-kvalitetsindikatorer for sidste kvartal af 200721 , og også data offentliggjort i 2007 Annual Report ESRD Clinical Performance Measures Project i USA28 , med en stikprøve på mere end 8 400 patienter i sidste kvartal af 2006, viste imidlertid forbedrede resultater med en overensstemmelse på 88.1 og 90 %; resultater, der blev bekræftet i den spanske undersøgelse fra 2008 med en procentdel af patienterne i mål på over 90 %.29

Resultaterne af vores undersøgelse viser, at det var muligt at overholde dette krav om passende hæmodialyse og dialysedosis ved hjælp af Kt med de ovenfor nævnte fordele. Fra den 4. måned og frem til slutningen af opfølgningsperioden præsenterede mere end 85 % af vores patienter i hæmodialyse derfor en optimal Kt i henhold til BSA, uafhængigt af tiden i hæmodialyse. For at opnå dette var det nødvendigt at tilpasse indikationerne for dialyse til hver enkelt patient, især med henvisning til de faktorer, der klart er identificeret som nøgleelementer for dialysedosis30 , såsom blodgennemstrømning, effektiv dialysetid, dialyseapparat og hæmodialyseteknik. En lille forøgelse af Qb (34,14 ml/min), af tiden for hver session (8,04 minutter), af dialysatorens areal (hos 24,1 % af patienterne) og af OLHDF som den foreskrevne teknik (hos 56,8 % af patienterne) har været tilstrækkelig til at opnå og opretholde et optimalt mål for Kt. Procentdelen af optimering fra baseline til slutningen af opfølgningen for Kt var 30,2 %, mens den for Kt/V var 4,1 %.

Europæiske vejledninger,9 anbefaler dialysesessioner af 4 timers varighed med en hyppighed på 3 sessioner om ugen; selv om lidt kortere sessioner kan accepteres hos patienter med betydelig resterende nyrefunktion og lav kropsvægt uden tegn på underernæring. Selv om kun 3 % af patienterne ved baseline og 2,2 % ved undersøgelsens afslutning havde fået ordineret sessioner på mindre end 240 minutter, blev den effektive længde af sessionerne normalt reduceret med moderne dialysemonitorer, der afbryder dialysen for at foretage relevante målinger og også har alarmer. Dette bør tages i betragtning ved ordination af dialyse.

Hæmodialyse med et centralt venekateter er på en eller anden måde mindre effektiv i forhold til brugen af en arteriovenøs fistel, hvilket betyder, at det i mange tilfælde var nødvendigt at forlænge sessionens varighed.31 Når blodgennemstrømningen var tilstrækkelig, var det imidlertid muligt at opnå det ønskede mål, selv med OLHDF.32 Under alle omstændigheder og på trods af bestræbelserne på at opnå en optimal dialyse havde patienter med et tunneliseret kateter i vores undersøgelse dårligere resultater end befolkningen som helhed og opnåede en optimal Kt på 36,4 % ved baseline og 61,1 % ved undersøgelsens afslutning. Det kan konkluderes, at på trods af at Kt blev betragtet som en lige så krævende markør for dialysedosis som Kt/V, er målingen af Kt som kvalitetsindikator i overensstemmelse med de højeste standarder, der garanterer en god hæmodialysebehandling. Det var nødvendigt at foretage undersøgelser for at bestemme den optimale Kt i forhold til kropsareal og tilpasse den til karakteristika for vores population.

Tabel 1. Baseline og demografiske karakteristika for stikprøven