En taskforce fra European League Against Rheumatism (EULAR) har undersøgt data om sikkerheden ved langtidsbrug af glukokortikoider (GC’er) og konkluderet, at doser på 5 mg prednisonækvivalent pr. dag generelt er sikre for patienter med reumatiske sygdomme, mens doser på over 10 mg pr. dag er potentielt skadelige. Sikkerheden af doser mellem 5 og 10 mg/dag afhænger af patientspecifikke karakteristika.
Taskforcen, der blev ledet af Cindy Strehl, MD, fra afdelingen for reumatologi og klinisk immunologi, Charité University Hospital, Berlin, Tyskland, søgte konsensus om tilstande, for hvilke langtidsbehandling med GC “har en acceptabelt lav risiko for skade”. Dette blev set som et skridt i retning af at øge accepten af langvarig lavdosis GC’er i behandlingen af kroniske inflammatoriske reumatiske sygdomme. Taskforcerapporten blev offentliggjort online den 1. marts i Annals of the Rheumatic Diseases.
Ifølge forfatterne var de vigtigste områder, der gav anledning til bekymring, GC-associeret osteoporose, hyperglykæmi/diabetes mellitus, kardiovaskulære sygdomme og infektioner. Taskforcens overvejelser var baseret på en systematisk litteratursøgning, kritisk gennemgang og ekspertdrøftelser, som viste, at evidensen for risikoen for skader forbundet med langvarig GC-behandling ofte var plaget af manglende undersøgelsesresultater, modstridende data eller høj risiko for bias. Arbejdsgruppen definerede langtidsbrug af GC som brug i mindst 3 til 6 måneder.
“Som en generel regel reducerer tidlig diagnose, lav sygdomsaktivitet, lav kumulativ glukokortikoiddosis samt overvågning og behandling af yderligere risikofaktorer og komorbiditeter den glukokortikoid-associerede risiko for skade”, skriver forfatterne.
Taskforcen bemærker, at ældre patienter har en højere risiko end gennemsnittet for GC-associeret osteoporose, ligesom kvinder og patienter med lav kropsvægt, lav knoglemineraltæthed, forekomne frakturer og familiehistorie med osteoporose. De anbefalede risikoreduktionstaktikker omfatter motion, tilstrækkelig vitamin-/kalciumindtagelse og behandling med bisfosfonater, osteoanabolske lægemidler eller selektive østrogenreceptormodulatorer.
GC-associeret infektionsrisiko er sandsynligvis øget hos patienter over 60 år, mænd og patienter med komorbiditeter såsom kronisk lunge- eller hjertesygdom, perifer vaskulær sygdom, diabetes mellitus hepatitis C eller leukopeni, samt patienter med tidligere alvorlige infektioner, ifølge taskforcen. Anbefalede forebyggende foranstaltninger omfatter screening for og vaccination mod infektionssygdomme som influenza, lungebetændelse og herpes zoster, før GC-behandling påbegyndes.
GC’er tilføjer en yderligere risikofaktor for udvikling af hyperglykæmi/diabetes mellitus til den risiko, som genetisk disposition, alder og fedme udgør, bemærker forfatterne. For at reducere risikoen anbefaler de vægttab, sund kost, motion og hydroxychloroquin.
Cardiovaskulær sygdom er en højere risiko for patienter, der er ældre, mandlige, overvægtige, hypertensive, diabetiske og/eller dyslipidæmiske, og GC’er kan øge denne risiko yderligere, ifølge taskforcen.
Den tilsyneladende sammenhæng mellem GC’er og hjerte-kar-sygdomme kan dog til dels afspejle forvirring ved indikation. “Patienter med aktiv sygdom, ekstraartikulære manifestationer og positive reumatoide faktorer og/eller antistoffer mod citrullinerede proteiner har en øget risiko uanset behandling. Patienter med høj sygdomsaktivitet eller funktionel svækkelse har begge en stigning i kardiovaskulær mortalitet og er mere tilbøjelige til at blive behandlet med ,” skriver forfatterne.
De anbefalede forebyggende foranstaltninger til beskyttelse mod GC-induceret kardiovaskulær sygdom omfatter sund kost, motion, natriumbegrænsning og rygestop samt statiner, angiotensin-konverterende enzymhæmmere eller andre antihypertensive lægemidler, hvor det er indiceret.
Kenneth G. Saag, MD, som ikke var involveret i EULAR-arbejdsgruppen, sagde til Medscape Medical News: “Forfatternes konklusioner i dette konsensusdokument er generelt logiske og rimelige: at GC-doser under 5 generelt er sikre, at GC-doser over 10 generelt er skadelige, og at andre individuelle patientfaktorer bør tages i betragtning med GC-doser mellem 5 og 10 mg/dag.”
Dr. Saag sagde, at konklusionerne er i overensstemmelse med den måde, som de fleste amerikanske reumatologer praktiserer på, samt med de seneste anbefalinger fra American College of Rheumatology. Dr. Saag er Jane Knight Lowe Professor, Division of Clinical Immunology and Rheumatology; viceformand, Department of Medicine; og direktør, Center for Education and Research on Therapeutics, University of Alabama at Birmingham.
“Der er en rolle for GC’er, som vi ved i reumatoid arthritis kan modificere sygdomsudviklingen. Forfatterne gjorde et omhyggeligt stykke arbejde med at lægge de mere almindelige bivirkninger frem,” sagde Dr. Saag.
Han påpeger også, at den kommende Glucocorticoid Low-dose Outcome in Rheumatoid Arthritis Study (Gloria), der ledes af en af EULAR’s task force-forfattere, Maarten Boers, MD, bør give nogle svar. Det randomiserede, placebokontrollerede forsøg vil undersøge effektiviteten og sikkerheden af 5 mg/dag prednisolon hos 800 patienter med reumatoid arthritis, der er ældre end 65 år.
“Begrænsningerne ved tidligere kliniske forsøg med steroider er, at de generelt har været små og generelt ikke har stået på … længe nok til at konkludere endeligt, at disse lægemidler enten er sikre eller usikre”, siger Dr. Saag. “Vi har ikke klar enighed blandt reumatologer om, hvilke patienter der bør eller ikke bør få steroider.”
Doyt L. Conn MD, som ikke var involveret i EULAR’s arbejdsgruppe, sagde til Medscape Medical News: “Jeg mener, at det er rimeligt, at lavdosis prednison bør bruges i tidlig reumatoid arthritis, med en passende .” Dr. Conn er professor i medicin, Division of Rheumatology, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia,
Dr. Conn og EULAR’s taskforce går begge ind for større brug af lavdosis GC’er ved inflammatoriske reumatiske sygdomme. Dr. Conn argumenterer i et brev, der er offentliggjort online den 11. februar i Arthritis & Rheumatism, at det sandsynligvis er mindre effektivt at udskyde lavdosis GC’er, indtil sygdomsmodificerende antirheumatiske lægemidler eller biologisk monoterapi har vist sig utilstrækkelig, som anbefalet i retningslinjerne fra 2015 fra American College of Rheumatology, end at starte et sygdomsmodificerende antirheumatiske lægemiddel og lavdosis prednison sammen.
Undersøgelsen blev finansielt støttet af EULAR. Forskellige af undersøgelsens forfattere afslørede personlige honorarer, konsulenthonorarer, honorarer, rejseudgifter eller støtte til tilskud fra Mundipharma International Ltd, Horizon Pharma og Sun, AbbVie, Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, Eli-Lilly and Company, Novartis og Roche Pharma AG, GSK, Servier, Sobi, Napp, Pfizer og Actelion. Dr. Saag og Dr. Conn har ikke oplyst om nogen relevante økonomiske forbindelser.
Ann Rheum Dis. Udgivet online den 1. marts 2016. Resumé