Introduktion
I de seneste år har flere undersøgelser vist betydningen af lead aVR under analysen af 12-leddet elektrokardiogram (EKG) hos patienter med akut koronart syndrom (ACS). Disse undersøgelser har vist, at afledning aVR er en stærk prædiktor for okklusion af venstre hovedkoronararterie (LMCA), når den anvendes isoleret eller i forbindelse med andre afledninger. Undersøgelser har vist, at tilstedeværelsen af samtidig ST-segmentforhøjelse (STE) i afledninger aVR + aVL eller tilstedeværelsen af STE i aVR, der overstiger mængden af STE i afledning V1, er meget specifik for LMCA-okklusion hos patienter med ACS. Andre undersøgelser har diskuteret STE i afledning aVR i mindre specifikke vendinger og har blot nævnt, at dette fund er tegn på enten LMCA-okklusion eller okklusion af venstre anterior arterie eller tegn på enten LMCA-okklusion eller tredobbelt kar-sygdom. Størrelsen af STE i lead aVR, der anses for signifikant, er ikke konsekvent blandt disse artikler; nogle artikler har evalueret enhver STE i aVR, mens andre har fokuseret på STE på mere end 1 mm. Denne forskel kan forklare de forskellige specificiteter for LMCA-involvering. Uanset dette viser litteraturen fortsat med stigende konsistens, at STE i lead aVR hos patienter med ACS er forbundet med mere ildevarslende koronarokklusioner. Patienter med LMCA-okklusioner, okklusioner af venstre anterior arterie eller tredobbelt karsokklusioner har en dårligere prognose og kræver en mere aggressiv øjeblikkelig behandling og ofte bypass-kirurgi. Akutlæger, der finder EKG-prædiktorer for en af disse tre tilstande hos deres patienter med ACS (uanset om der er tale om ST-segmenthøjdemyokardieinfarkt eller ikke-STE ACS), vil være klogt at mobilisere ressourcer til hurtig invasiv behandling. Da mange af disse patienter desuden vil have behov for koronar bypass-transplantation, synes det bestemt tilrådeligt at afholde sig fra clopidogrel. Nedenfor følger et resumé af endnu en undersøgelse, der supplerer den litteratur, der viser, at STE i lead aVR forudsiger mere udtalte koronarokklusioner og en dårligere prognose.
Admission ST-Segment Elevation in Lead aVR as the Factor Improving Complex Risk Stratification in Acute Coronary Syndromes
Szymanski FM, Grabowski M, Filipiak KJ, Karpinski G, Opolski G
Am J Emerg Med. 2008;26:408-412
Resumé
Szymanski og kolleger evaluerede sammenhængen mellem STE i lead aVR og dødelighed. Undersøgerne vurderede 205 konsekutive patienter med non-STEMI ACS for STE i lead aVR på mindst 0,5 mm. Patienterne blev inddelt i 3 risikogrupper på grundlag af deres TIMI-risikoscore (Thrombolysis in Myocardial Infarction), et valideret ACS-scoringsystem, der anvendes til at måle 14-dages risikoen for et negativt resultat hos patienter, der indlægges med ACS. Patienter med lav risiko havde 0-2 point, patienter med intermediær risiko havde 3-4 point, og højrisikopatienter havde 5-7 point på TIMI-skalaen. STE i lead aVR blev fundet hos 114 patienter. Forskerne fandt, at tilstedeværelsen af STE i aVR var en stærk og uafhængig prædiktor for 30-dages dødelighed (odds ratio, 7,8). I løbet af denne 30-dages periode døde 18 patienter (8,8 %). Af dem, der døde, havde 16 ud af 18 (88,9 %) STE i aVR mod 98 ud af 187 (52,4 %) af de overlevende, som havde STE i aVR. Mortaliteten steg også med sværhedsgraden af STE i aVR. Mortaliteten var 2 ud af 91 (2,2 %) for patienter uden STE i aVR, 8 ud af 74 (10,8 %) for patienter med STE på 0,5 mm, 4 ud af 29 (13,8 %) for patienter med STE på 1 mm, 2 ud af 9 (22,2 %) for patienter med STE på 1,5-2,5 mm og 2 ud af 4 (50 %) for patienter med STE på ≥ 3 mm. Stigningerne i dødeligheden var statistisk signifikante.
Viewpoint
Ved hensyntagen til TIMI-risikostratificeringsscorerne opdagede forskerne, at patienter med STE i aVR sammenlignet med patienter uden STE i aVR havde højere dødelighed i lavrisikogruppen (18,5 % vs. 0 %) og i mellemrisikogruppen (15,5 % vs. 2,6 %). Undersøgelsesforfatterne konkluderede, at STE i lead aVR hos patienter med ACS var en god prædiktor for dødelighed på kort sigt og kunne bruges synergistisk sammen med TIMI-scorerne til tidlig stratificering af risiko. Det er en enkel pointe at tage med sig: Når patienter med ACS, herunder ikke-STE ACS, udviser STE i lead aVR, skal aggressiviteten i den tidlige behandling øges. Disse patienter har mere komplekse koronarlæsioner og vil sandsynligvis drage fordel af tidligere invasiv behandling.
Resumé