Abstract
Mandlig brystkræft (MBC) er en sjælden sygdom og udgør mindre end 1 % af alle tilfælde af brystkræft. Selv om MBC oftest præsenterer sig med en palpabel masse, kan manglende erkendelse af betydningen af andre symptomer føre til en forsinkelse af diagnosen. Udflåd fra brystvorten (ND) er et sjældent symptom hos mænd, men det kan være et tegn på en underliggende malignitet. Vi præsenterer to tilfælde af (MBC) med ND og understreger betydningen af dette kliniske tegn ved mistanke om underliggende malignitet og en mulighed for tidlig diagnose. Vi diskuterer også den kliniske betydning af ND hos mænd i forhold til den aktuelle litteratur.
1. Introduktion
Mandlig brystkræft (MBC) er en sjælden sygdom, der tegner sig for mindre end 1% af alle brystkræftformer . I de centralafrikanske lande er der en meget højere andel af tilfælde af MBC, men årsagerne til denne geografiske variation er uklare . Forekomsten af både mandlig og kvindelig brystkræft synes at være stigende . Selv om denne tendens måske blot afspejler den stigende forventede levealder, er det sandsynligt, at der findes andre forklaringer. Gennemsnitsalderen ved diagnosticering af MBC er 68 år, hvilket er ældre end den typiske præsentation af kvindelig brystkræft i en gennemsnitsalder på 58 år. Desuden har MBC en unimodal aldersfordeling i modsætning til kvindelig brystkræft, som har et bimodalt højdepunkt i alderen 52 og 71 år . Dette skyldes ikke nødvendigvis en biologisk årsag, men er sandsynligvis relateret til starten på brystscreening hos kvinder i en alder af 50 år.
Litteraturen om MBC er begrænset på grund af dens sjældenhed, og behandlingen er i vid udstrækning baseret på dokumentation fra data om kvindelig brystkræft. MBC er imidlertid ikke nøjagtigt det samme som kvindelig brystkræft . Selv om de fleste tilfælde viser sig som en palpabel masse, er det vigtigt at være opmærksom på andre tegn og symptomer på MBC, således at sygdommen potentielt kan opdages på et tidligere stadium, hvilket giver en overlevelsesfordel for patienten . Et sådant tegn på underliggende MBC er brystvorteudflåd (ND). Data om ND hos mænd i den nuværende litteratur er imidlertid meget begrænsede. Vi præsenterer to tilfælde af MBC med ND og diskuterer den kliniske betydning af dette tegn hos mænd.
2. Case Report
(1) En rask 87-årig mand præsenterede sig med en tre måneders historie af spontan, klar, venstresidig ND. Der var en betydelig familiehistorie med brystkræft som moderens tante, og to søstre blev diagnosticeret i begyndelsen af 60’erne. Ved undersøgelsen havde han en fast, 2 cm stor masse i den øverste ydre kvadrant af venstre bryst. Der var ingen hudulceration eller tethering, ingen brystvorteindtrækning, og der var ingen forstørrede axillærlymfeknuder. Udflåd kom fra midten af brystvorten, og klinisk var det ikke muligt at sige, om det var uniduktalt. Udflåddet blev sendt til cytologi, og der blev også foretaget en kernebiopsi af massen. ND-cytologien var ukonklusiv uden tegn på epitelceller, men en kernebiopsi af knuden afslørede tilstedeværelsen af invasivt adenocarcinom.
Efter rådgivning gik patienten videre til en mastektomi og axillær sentinel lymfeknudebiopsi (SLNB). Histologien viste et invasivt papillært karcinom af grad 2 med en maksimal dimension på 19 mm og med klare margener. Der blev ikke set nogen lymfekarsvampinvasion, og den ene SLNB var negativ for metastaserende tumor. Immunohistokemi viste, at tumoren var stærkt østrogenreceptor (ER)-positiv uden HER2-overamplifikation. Patienten kom sig godt efter operationen og fik adjuverende endokrin behandling med tamoxifen. På grund af hans stærke familiehistorie blev han tilbudt genetisk rådgivning, men han afslog og var fortsat rask 2 år postoperativt.
(2) En 77-årig mand præsenterede sig med blodig ND og en knude i venstre bryst i 6 uger. Der var ingen anamnese på traumer og ingen familieanamnese med bemærkelsesværdige symptomer. Ved undersøgelsen var der en snorlignende masse under areolaen, der strakte sig ind i den øverste ydre kvadrant af venstre bryst, uden at der var nogen abnormitet i hud eller brystvorte. Patienten gennemgik et mammografi og en ultralydsscanning, som begge var meget tyder på, at massen var malign. ND-cytologien viste atypiske epithelceller. En kernebiopsi af massen viste, at der var tale om et invasivt adenocarcinom. Patienten blev behandlet med mastektomi og SLNB. Histologien afslørede et invasivt duktalt karcinom af grad 2 med klare margener og ingen lymfekarcinom invasion. Der blev udtaget en enkelt knude ved SLNB, som var negativ for metastatisk karcinom. Immunohistokemi viste, at tumoren var ER-positiv. Han fik ordineret adjuverende tamoxifen og forblev rask 4 år efter operationen.
3. Diskussion
MBC diagnosticeres ofte på et senere stadium end hos kvinder med mere end 40 % af mændene, der præsenteres med sygdom i stadium III eller IV . Publicerede serier har også konsekvent rapporteret om lange mediantidsintervaller mellem symptomdebut og diagnose af MBC . Langvarig varighed af symptomer og fremskredent stadium ved præsentation er vigtigt, da det korrelerer med nedsat overlevelse . Forsinkelser i diagnosticeringen af MBC skyldes sandsynligvis manglende bevidsthed om risikoen for MBC og de tegn og symptomer, der kan indikere en underliggende malignitet. Selv om den typiske præsentation af MBC hos 75 % af patienterne er en smertefri, fast, retroareolær brystknude, er det vigtigt at genkende de andre mindre indlysende tegn og symptomer på MBC, herunder brystvorteindtrækning, sårdannelse, Paget’s sygdom i brystvorten, axillær lymfadenopati, brystsmerter og ND .
ND alene er en ualmindelig præsentation af klager hos mænd, og de offentliggjorte data er begrænsede. Morrogh og King fra Memorial Sloane Kettering Centre, New York, præsenterer den eneste betydelige serie af MBC-patienter, der præsenterer sig med ND . De fandt, at blandt 430 patienter, der blev præsenteret for deres institution med ND i løbet af en 10-årig periode, var kun 3% mænd. Imidlertid havde 57% af disse mænd, der fik ND, en underliggende malignitet. Dette står i kontrast til den kvindelige befolkning, hvor kun 16 % af patienterne med ND havde en underliggende malignitet. Andre mindre undersøgelser, der har undersøgt tilstedeværelsen af ND i forbindelse med en palpabel masse, har fundet kræftprocenter på mellem 15-75 % . Selv om ND i det mandlige bryst er ualmindeligt, er det derfor berettiget at foretage en detaljeret vurdering på grund af den stærke sammenhæng med underliggende malignitet.
Morrogh og King fandt også en betydelig forsinkelse i præsentationen hos mænd, der præsenterer sig med ND sammenlignet med dem, der præsenterer sig med en palperbar masse. Medianintervallet mellem symptomdebut og diagnose var 16 uger for patienter med ND og 3 uger for dem med en palpabel masse, hvilket giver mulighed for, at hvis denne gruppe havde erkendt betydningen af ND, kunne de have præsenteret sig på et tidligere tidspunkt.
For en mand, der præsenterer sig med ND, følger den diagnostiske vej de samme principper som for brystkræft hos kvinder, som er baseret på en tredobbelt vurdering. Klinisk mistanke om malignitet bekræftes ved klinisk undersøgelse. Ca. halvdelen af mænd med en primær klage over ND har en underliggende palpabel masse . Supplerende undersøgelser som f.eks. mammografi og målrettet ultralyd kan bidrage til diagnosen. Den endelige diagnose afhænger imidlertid af en patologisk vurdering, enten ved hjælp af cytologi af brystvortevæske, cytologi med fine nåleaspiration eller en kernebiopsi af en masse.
Anvendelsen af brystvortevæskecytologi til at skelne mellem patienter med kræft og patienter med en godartet ND har været genstand for en vedvarende debat. De nuværende data tyder på, at ND-cytologisk undersøgelse kun er nyttig, når den er positiv, og at den kan have en falsk-negativ rate for kræft på op til 50 % . Hos vores to patienter gennemgik begge ND-cytologi, og cytologien påviste mistænkelige maligne epithelceller hos en af de to patienter. Selv om der findes tilfælde, der beskriver diagnosen MBC på grundlag af brystvortecytologi alene , er den overordnede kliniske nytteværdi af denne undersøgelse tvivlsom.
Men selv om en stor del af de mandlige patienter, der præsenteres med ND, vil have en underliggende malignitet, har ca. 43% en godartet årsag til deres ND . En række benigne årsager til mandlig ND er blevet beskrevet i litteraturen . Duct ectasia er en benign dilatation og forkortelse af de terminale kanaler inden for 3 cm fra brystvorten. Det er en almindelig årsag til ND hos kvinder, hvis hyppighed stiger med alderen, men er sjældent forekommende i mandlige bryster. Tedeschi og McCarthy rapporterede det første mandlige tilfælde i 1974, og siden da er der kun blevet rapporteret en håndfuld tilfælde i litteraturen . For nylig er der blevet rapporteret om ductus ectasia hos en mand i forbindelse med infektion med humant immundefektvirus og Bechets sygdom, hvilket tyder på en mulig immunmekanisme som ansvarlig . Papillomer er karakteriseret ved dannelse af epitheliale frynser, der har både et luminalt epithel- og et ydre myoepithelcellelag, der understøttes af en fibrovaskulær kerne. Den epitheliale komponent kan være genstand for et spektrum af morfologiske ændringer, der spænder fra metaplasi til hyperplasi, atypisk intraduktal hyperplasi og in situ-karcinom. Papillomer er igen almindelige i den kvindelige befolkning og den hyppigste årsag til blodig ND, men kun en håndfuld tilfælde, der forekommer hos mænd, er blevet rapporteret i litteraturen . Senest er der rapporteret om to tilfælde af intracystisk papillom, der forårsager ND hos mænd i langtidsbehandling med phenothiazin for skizofreni og forhøjet prolaktinniveau . Andre mere sjældne årsager til benign ND hos mænd omfatter fibrocystiske forandringer, gynækomasti og forskellige former for hudtilknyttede tumorer, der opstår i brystvæv .
Samlet set er ND hos mænd sjældne, men når de forekommer, er der stor sandsynlighed for, at der er tale om en underliggende malignitet. I mangel af screeningmammografi er vi afhængige af tilstedeværelsen af kliniske symptomer for at opdage MBC. Prognosen er i høj grad bestemt af stadiet ved diagnosen; enhver forsinkelse i præsentationen eller diagnosen kan således reducere overlevelsen. Ved at genkende subtile kliniske træk ved tidlig sygdom, såsom ND, kan der være en mulighed for at forbedre resultaterne for mandlige patienter. En øget bevidsthed om betydningen af ND som et vigtigt symptom hos mænd skal derfor fremhæves over for både læger og patienter.