Definition
Retroaktiv Medicaid giver Medicaid-ansøgere mulighed for at modtage plejehjemsdækning i op til 3 måneder før datoen for ens ansøgning. Sagt på en anden måde: Så længe man opfylder Medicaids krav til berettigelse i de 3 måneder forud for ansøgningen, vil Medicaid stadig betale Medicaid-dækkede udgifter i den pågældende periode. Uden rettidig berettigelse begynder ydelserne for personer, der er berettiget til Medicaid, på den dato, hvor ansøgningen om Medicaid blev indgivet, eller i begyndelsen af den måned, hvor ansøgningen blev indgivet.
Som eksempel på Medicaid med tilbagevirkende kraft kan nævnes, at Bill flytter til et plejehjem i marts, men først ansøger om Medicaid i juni. Han bliver godkendt til ydelser. Han opfyldte også kravene til berettigelse de tre måneder, der gik forud for hans ansøgning. Derfor betales de ubetalte plejehjemsudgifter for marts, april og maj af Medicaid.
Retroaktiv berettigelse gælder også for det kategoriske program for ældre, blinde og handicappede og i nogle stater, Home and Community Based Services (HCBS) Medicaid waiver-programmer. I denne artikel vil vi dog fokusere på tilbagevirkende berettigelse til Medicaid for institutionel Medicaid (plejehjem). Få mere at vide om Medicaid til plejehjem.
Fordele ved retroaktiv Medicaid
Retroaktiv Medicaid er beregnet til at give et sikkerhedsnet til økonomisk trængende personer, der rammes af en uventet sygdom eller skade. Det giver mulighed for at få betalt lægeregninger, når plejemodtageren ikke har midlerne til at dække udgifterne. Medicaid-ansøgningsprocessen kan være kompliceret og langvarig, og derfor er det ikke muligt for personer at blive berettiget til Medicaid med det samme. Når man har at gøre med en alvorlig sygdom eller skade, er det desuden generelt ikke ligefrem en selv, der tænker på at starte ansøgningsprocessen. Med tilbagevirkende ret til støtte giver personer tid til at ansøge om Medicaid uden at stresse over, hvordan regningerne skal betales. Som tidligere nævnt vil Medicaid, så længe ansøgeren er berettiget til Medicaid i de tre måneder, der går forud for ansøgningen, betale for de dækkede udgifter, der er afholdt i disse måneder. Selv efter dødsfald kan der indgives en ansøgning om retroaktiv berettigelse på vegne af den pågældende person. Nogle stater vil kun dække ubetalte lægeudgifter, mens andre stater vil refundere Medicaid-modtagere for betalte regninger.
Retroaktiv berettigelse er særlig fordelagtig i forbindelse med plejehjemspleje. I 2021 er de gennemsnitlige omkostninger ved at bo på et plejehjem ca. 7.750 dollars/måned. Tag en ældre person, der uventet har brug for kvalificeret sygepleje og er nødt til at flytte ind på et plejehjem. Med en månedlig indkomst på kun 1 200 USD og en lille formue på 10 000 USD er han/hun ikke berettiget (på grund af overskydende aktiver) til Medicaid på indlæggelsestidspunktet. Ressourcerne vil imidlertid hurtigt blive brugt på pleje, plejemodtageren vil ikke længere have aktiver over Medicaids aktivgrænse, og han/hun vil ikke være i stand til at betale de månedlige plejehjemsgebyrer. Den ældre vil derefter ansøge om Medicaid og, mens ansøgningen er under behandling, have ro i sindet i visheden om, at eventuelle ubetalte regninger vil blive dækket med tilbagevirkende kraft.
Kvalificering til Medicaid med tilbagevirkende kraft / Støtteberettigelseskriterier
For at være berettiget til Medicaid med tilbagevirkende kraft skal man opfylde støtteberettigelseskravene forud (op til 3 måneder) for sin ansøgningsdato. Fra 2021 skal man for at være berettiget til Medicaid på plejehjem have en månedlig indkomst på højst 2.382 USD og må ikke have aktiver på over 2.000 USD for at være berettiget til Medicaid på plejehjem. Mens disse tal generelt gælder for mange af staterne, er grænserne ikke ensartede på tværs af alle staterne. (Se kriterierne for berettigelse til Medicaid for langtidspleje efter stat.) Ud over de økonomiske kriterier skal ansøgerne også have et funktionelt behov for pleje på plejehjemsniveau. Dette behov viser sig ofte ved, at der er behov for hjælp til aktiviteter i den daglige tilværelse, f.eks. badning, pleje, påklædning, mobilitet, spisning osv.
Den bedste fremgangsmåde er at planlægge i god tid før behovet for langtidspleje Medicaid. Dette giver personer over indkomst- og/eller ressourcebegrænsningen/begrænsningerne mulighed for at anvende planlægningsstrategier til at overholde begrænsningerne. For eksempel kan livrenter bruges til at omdanne overskydende aktiver til en indkomststrøm, køb af en uigenkaldelig begravelsesfond kan sænke de medregningsberettigede aktiver, Medicaid asset protection trusts kan også sænke de medregningsberettigede aktiver, og kvalificerede indkomstfonde hjælper personer med overskydende indkomst til at overholde indkomstgrænsen. Det anbefales kraftigt, at man søger råd hos en professionel Medicaid-planlægger, når man overvejer strategier til at opfylde Medicaids økonomiske retningslinjer. Klik her for at finde en erfaren planlægger i dit område.
Begrænsninger fra stat til stat i forhold til retroaktiv berettigelse
Selv om retroaktiv berettigelse er føderalt påbudt (påkrævet i henhold til føderal lovgivning), finder nogle stater et smuthul og begrænser eller indskrænker den retroaktive berettigelse. De gør dette gennem Section 1115 Demonstration Waivers, som giver staterne mulighed for fleksibilitet i deres Medicaid-programmer, herunder at se bort fra visse føderale regler.
I 1997 afskaffede Massachusetts (MassHealth) 3-måneders tilbagevirkende berettigelse for personer under 65 år, som ikke havde behov for plejehjemspleje, og tillod i stedet en 10-dages tilbagevirkende periode. På grund af Covid-19-pandemien er 3-måneders retroaktiv dækning imidlertid blevet genindført for alle Medicaid-grupper. Georgia har også fjernet den retroaktive Medicaid-dækning for nogle grupper, men ikke for dem, der er ældre, blinde og handicappede (ABD), hvilket i denne stat betyder, at medicaid-modtagere på plejehjem kan dækkes med tilbagevirkende kraft op til 3 måneder før ansøgningen.
Nogle stater har fjernet eller reduceret den retroaktive berettigelse, selv for Medicaid-modtagere på plejehjem. I februar 2019 begrænsede Florida den retroaktive berettigelse til gravide kvinder og børn under 21 år. Det betyder, at personer, der har brug for plejehjemspleje, ikke længere kan modtage retroaktive ydelser. Florida tillader dog, at en Medicaid-berettiget ansøgers dækning kan begynde den første dag i den måned, hvor ansøgningen indgives. F.eks. vil en ansøger, der ansøger om Medicaid den 27. januar og bliver godkendt, få dækning fra den 1. januar. I juli 2019 begrænsede Arizona også den retroaktive berettigelse for alle grupper undtagen gravide kvinder og børn under 19 år. Retroaktiv dækning for alle andre grupper, herunder Medicaid for plejehjem, begynder den første dag i den måned, hvor ansøgningen blev modtaget.
Andre stater, som New York, Illinois og Californien (Medi-Cal), har ikke afskaffet eller begrænset retroaktiv Medicaid for nogen berettigelsesgruppe.
Reglerne for en stats Medicaid-program ændres ofte, og stater, der i øjeblikket tillader retroaktiv dækning, kan fjerne eller begrænse den til visse berettigelsesgrupper. Stater, der har afskaffet retroaktiv dækning, kan også genoverveje og genindføre den. Iowa afskaffede for eksempel den retroaktive dækning for plejehjemsmodtagere i 2017, men genindførte den i 2018.
Udgifter, der kan betales via Retroactive Medicaid
Ud over kvalificeret plejehjemspleje kan Retroactive Medicaid også betale for en række andre udgifter. Eksempler herpå er hospice, hospitalsindlæggelse, ambulante hospitalsydelser, laboratorieprøver, røntgenbilleder, lægebesøg, hjemmesygepleje, receptpligtig medicin, ikke-medicinsk transport til lægebesøg og varigt medicinsk udstyr. Der kan være yderligere ydelser/støtteydelser, der kan betales med tilbagevirkende kraft, men alligevel er det ikke alle stater, der med tilbagevirkende kraft dækker alle de ovennævnte ydelser. Som tidligere nævnt kan nogle stater også dække hjem- og lokalsamfundsbaserede ydelser via HCBS Medicaid waivers med tilbagevirkende kraft.
Sådan ansøger man om retroaktiv Medicaid
Professionel bistand er ikke nødvendig for at ansøge om retroaktiv Medicaid, men kan være til stor hjælp i ansøgningsprocessen. Dette gælder især, fordi en planlægger kan analysere Medicaid-kandidatens økonomiske situation i de 90 dage forud for ansøgningen og sikre sig, at ansøgeren ikke uforvarende har diskvalificeret sig selv til Medicaid eller til retroaktiv dækning.
Medicaid-planlæggere har kendskab til processen (herunder tilvejebringelse af støttedokumentation), samt kender reglerne omkring en stats Medicaid-program. De ved f.eks., om en stat tillader retroaktiv dækning, og i givet fald hvilke regler der er specifikke for den pågældende stat. Find en professionel Medicaid-planlægger her.
For at finde kontaktoplysninger til det agentur, der administrerer din stats Medicaid-program, skal du klikke her.