Alai

Abstract

Colorectal cancer (CRC) er en af de mest almindelige kræftformer og den næsthøjeste årsag til kræftrelaterede dødsfald (Jemal et al., 2011). Almindelige præsentationer af CRC omfatter ændringer i tarmvaner, vægttab og blødninger i det nedre gastrointestinale område. Vi rapporterer et tilfælde af en 74-årig mand, som præsenterede sig med feber og smerter i højre øvre kvadrant med positivt Murphy-tegn ved undersøgelsen. Tilfældet blev i første omgang behandlet med en rutinemæssig cholecystectomi. Histologisk undersøgelse afslørede et moderat differentieret adenocarcinom med en overlejret histologisk bevist akut akut akalculøs cholecystitis. CT-scanning foretaget efter operationen viste en cecal masse med retroperitoneal lymfadenopati. Biopsi-resultatet af cecal-massen var bemærkelsesværdigt for colon adenocarcinom. Vi er ikke bekendt med nogen lignende tidligere tilfælde rapporteret i den engelske litteratur.

1. Introduktion

CRC er den tredje mest almindelige kræftform hos mænd og den anden hos kvinder på verdensplan . Omkring 20% af patienterne vil have fjernmetastaser på tidspunktet for den første præsentation. Regionale lymfeknuder, lever, lunger og peritoneum er almindelige metastaseringssteder for CRC .

Tarmkanalens venedrænage sker gennem portalkredsløbet. Derfor er det første sted for hæmatogen spredning af CRC normalt leveren, efterfulgt af lunger, knogler og flere andre steder. Dog kan distale rektalkræftformer metastasere i første omgang til lungerne gennem den inferior rektal vene, som dræner ind i den inferior vena cava snarere end ind i det portale venesystem .

Igennem litteratursøgningen stødte vi på 2 tilfælde af tværgående tyktarmskræft med metastase til galdeblæren maskeret som cholecystitis .

2. Case Report

En 74-årig mand med anamnese af stadium III sigmoid adenocarcinom for 15 år siden behandlet med sigmoid kolektomi efterfulgt af adjuverende 5-fluorouracil (5-FU) kemoterapi præsenterede sig på sit lokale hospital med akut forværring af epigastriske smerter forbundet med kvalme og opkastninger. Ved fysisk undersøgelse var patienten febril med en temperatur på 38,5 °C, takykardi og normotensiv. Abdominalundersøgelsen viste ømhed i højre øvre del af maven og stivhed af bugvæggen med positivt Murphy-tegn. Laboratorieundersøgelser afslørede et hæmoglobinniveau på 11,5 g/dl og et antal hvide blodlegemer på 16/μl med 80 % neutrofiler, og andre prøver var inden for normalområdet (hvilket omfattede leverenzymer, bilirubin, LDH, lipase og amylase).

CA19-9 var forhøjet til 4945 IU/ml, og CEA-niveauet blev målt til 24,11 μg/l.

Abdominal ultralyd afslørede en slam og uregelmæssig tykkelse af galdeblæren.

Patienten blev straks sat i intravenøs bredspektret antibiotika. Laporaskopisk cholecystektomi blev udført dagen efter indlæggelsen. Desværre blev det postoperative forløb kompliceret af et septisk chok og krævede indlæggelse på intensivafdelingen i nogle få dage (figur 1). Den indledende patologi af galdeblæren viste et moderat differentieret adenocarcinom af ukendt primær oprindelse, muligvis som følge af en primær galdeblære. Yderligere undersøgelser afslørede en cecal masse med regional retroperitoneal lymfadenopati.

(a)

(b)

(c)

(d)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 1

(a, b) CT Abdomen, der viser cecal-masse. (c, d) CT abdomen, der viser ændringer efter cholecystectomi.

Patienten blev henvist til vores hospital, hvor han fik foretaget en biopsi af sidstnævnte masse, og det histopatologiske resultat var i overensstemmelse med et moderat differentieret adenocarcinom af kolonar oprindelse. Der blev foretaget en omfattende patologisk gennemgang af galdeblæreprøven, og der blev foretaget en genundersøgelse og yderligere immunhistokemisk analyse, herunder epitheliale cytokeratiner 7 og 20 (CK7 og CK20) og homeobox-protein-2 (CDX-2). Tumorceller isoleret fra prøven var positive for CK20 og CDX-2 og negative for CK7.

Vores patient blev bekræftet at have metastatisk sygdom fra colon primær; derfor blev han startet på palliativ capecitabin med betydelig symptomatisk forbedring rapporteret efter to cyklusser. Han tolererer fortsat kemoterapi.

3. Diskussion

CRC er en af de mest almindelige kræftformer på verdensplan. Patienter med højresidigt colon adenocarcinom præsenterer normalt kacheksi, vægttab, anæmi og positivt okkult blod i afføringen i modsætning til patienter med venstresidig coloncancer, som normalt manifesterer sig med ændringer i tarmvaner, hæmatochezia og symptomer på obstruktion.

Galdeblæren er et yderst sjældent sted for CRC-metastase, med meget få tilfælde rapporteret. Tumorer som melanom kan dog metastasere til galdeblæren . Andre mindre almindelige primære steder, der resulterer i metastaser, omfatter lunge-, bryst-, nyre- og livmoderhalskræftmaligniteter . I en stor obduktionsserie var der metastaser til galdeblæren hos 5,8 % af patienterne .

Chen et al. rapporterede om et tilfælde af tværgående tyktarmskræft med manifestationer af cholecystitis. De foreslog, at invasion af galdeblæren forårsagede en inflammatorisk adhæsion, som resulterede i en akut akalculøs cholecystitis .

Munghate et al. beskrev også et tilfælde af tværgående kolon, der præsenterede cholecystitis .

Adenocarcinomer er epitheliale kræftformer, der opstår i kirtelvæv. De udgør den største gruppe af epithelkræftformer .

CK er keratinproteiner, der findes i epithelets cytoskelet (Figur 2). CK7- og CK20-ekspressionsmønstre spiller en vigtig rolle ved diagnosticering af mange karcinomer af epithelial ætiologi . CK7 findes i mange duktale og kirtelagtige epithelvæv, herunder bryst, lunge, æggestokke og endometrium. CK20 udtrykkes hovedsagelig i gastrointestinal epitel, Merkelceller og urothelium . CK20-positivt/CK-negativt mønster er til stede i størstedelen af tarmadenokarcinomer og også Merkelcellekarcinomer, mens CK7-positivt/CK20-negativt mønster findes i bryst-, lunge- og ovarieadenokarcinomer. Både CK7-positivitet og CK20-positivitet er til stede i mave-, bugspytkirtel- og urothelkarcinomer .

(a)
(a)

(b)

(a)
(a)
(b)

Figur 2

(a) Immunohistokemisk analyse på colonprøven. Prøven er CK20 positiv, CK7 negativ og CDX-2 positiv. (b) Endelig immunhistokemisk analyse af galdeblæreprøven. Prøven er klart CK20 positiv, CK7 negativ og CDX-2 positiv.

Homeobox-protein-2 (CDX-2) testresultatet var også nyttigt i vores tilfælde til yderligere at skelne colon adenocarcinom fra andre gastrointestinale og hepatobiliære tumorer.

CDX-2 udtrykkes normalt i kerner i tarmepitelet, fra duodenum til rektum, og det er en følsom og specifik markør for adenocarcinomer af intestinal oprindelse .

Det CK7-negative/CK20-positive ekspressionsmønster med CDX2-positivitet er i overensstemmelse med kolorektal primær, mens galdeblærekræft har tendens til at være både positiv for CK7 og CK20 .

Vores tilfælde havde to karakteristiske træk; det første var det primære sted, der var cecum. Det andet interessante fund var træk af samtidig akut akalculøs cholecystitis og metastatisk adenocarcinom. Vi stiller den hypotese, at den lokale spredning resulterede i metastase og efterfølgende akut cholecystitis, der efterlignede det primære adenocarcinom i galdeblæren og forårsagede diagnostisk forvirring.

4. Konklusion

Colon adenocarcinom, der metastaserer til galdeblæren, er ekstremt sjældent. Så vidt vi ved, er dette det første tilfælde af primært cecal adenocarcinom med metastase til galdeblæren, der præsenterer sig med akut akalculøs cholecystitis.

Interessekonflikter

Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.