Alai

De vigtigste akutte komplikationer ved diabetes er hyperglykæmiske og hypoglykæmiske nødsituationer. Hyperglykæmiske nødsituationer omfatter diabetisk ketoacidose, primært hos patienter med type 1-sygdom, og hyperglykæmisk hyperosmolært syndrom (HHS), primært hos patienter med type 2-sygdom. Hvis de ikke behandles, kan disse tilstande medføre alvorlige følgevirkninger og kræver øjeblikkelig lægehjælp.

Diabetisk ketoacidose

Diabetisk ketoacidose (DKA) er den mest livstruende akutte komplikation ved diabetes og er ofte den præsenterende manifestation ved type 1-diabetes. Hos patienter med etableret type 1-sygdom kan DKA opstå under overlejrede akutte infektioner, såsom influenza, lungebetændelse eller gastroenteritis, især hos patienter, der ikke følger reglerne for “sygedage”, hos patienter på insulinpumper, når insulininfusionen teknisk set afbrydes, eller hos patienter, der ikke overholder reglerne. Manglende overholdelse af reglerne er generelt et problem hos teenagere og stofmisbrugere. I næsten alle tilfælde kan DKA forebygges af en veluddannet patient, som overholder glukoseovervågningen og forstår behovet for øgede insulindoser under stress. DKA kan forekomme hos patienter med type 2-sygdom under alvorlig medicinsk stress, f.eks. i forbindelse med en overvældende infektion eller myokardieinfarkt.

DKA-syndromet indikerer dyb insulinmangel i kombination med overskydende cirkulerende koncentrationer af modregulerende faktorer, især glukagon. De vigtigste manifestationer af DKA – hyperglykæmi, ketose og dehydrering – er direkte eller indirekte relateret til insulinmangel. Mangel på insulin forhindrer musklernes glukoseoptagelse og tillader uhæmmet hepatisk glukoseproduktion. Manglende undertrykkelse af lipolyse fører også til overskud af frie fedtsyrer, som omdannes til ketoacider (betahydroxybutyrat og acetoacetat) af leveren. Disse umålte anioner fører til acidose og i sidste ende til acidæmi, hvilket kan forringe hjertefunktionen. På grund af virkningerne af den renale clearance resulterer den markante hyperglykæmi og ketonæmi i en osmotisk diurese med tab af vand og elektrolytter. Som følge heraf er patienten med DKA ofte alvorligt volumenkontraheret med et samlet vandtab i kroppen på mellem 6 og 10 liter. DKA er klinisk defineret ved en plasmaglukoseværdi på 250 mg/dL eller derover, positive serum- og/eller urinketoner, et aniongab på mere end 10-12, et serumbicarbonatniveau på 18 mEq/L eller derunder og en arteriel pH-værdi på 7,3 eller derunder. En forsigtig og aggressiv behandling af DKA er afgørende for at undgå negative resultater.

Klinisk præsentation

Patienter med DKA præsenterer sig normalt med en flere dage lang historie med polyuri, polydipsi og sløret syn, der kulminerer med kvalme, opkastning, mavesmerter, dyspnø og ændret mental status. Fysiske undersøgelsesresultater omfatter dyb, besværet vejrtrækning (Kussmaul’s respirationer), en frugtagtig lugt i åndedrættet (fra acetone), dårlig hudturgor, takykardi og hypotension. Der er almindeligvis ingen tarmlyde, og maven kan være diffust øm. Laboratoriefundene omfatter markant hyperglykæmi, en metabolisk acidose med anionkløft, forhøjede urin- og plasmaketoner og forhøjet kreatinin-, blod-, urinstof- og kvælstofindhold. Den arterielle blodgas viser acidæmi med respiratorisk kompensation. Natriumkoncentrationen i serum er ofte lav, hvilket er en normal reaktion på de osmotiske forskydninger, der følger af alvorlig hyperglykæmi. Den “korrigerede” natriumkoncentration bør tages i betragtning (ved at tilføje 1,6 mEq natrium for hver 100 mg/dL glukose over normalen), når man vurderer patientens osmolære status. Serumkaliumkoncentrationen er ofte høj på grund af acidosen, men kroppens samlede kaliumlagre er normalt lave. Det er vigtigt, at serumkaliumniveauet falder brat ved korrektion af acidosen, og der er næsten altid behov for kaliumtilskud. Differentialdiagnosen omfatter andre årsager til metabolisk acidose, f.eks. mælkesyreacidose, akut nyresvigt og alkoholisk ketoacidose. I forbindelse med udtalt hyperglykæmi er diagnosen imidlertid utvetydig, især hos en patient med kendt diabetes.

Håndtering

Patienter med DKA bør generelt håndteres på intensivafdelingen. Hvis DKA er mild, kan patienten behandles på almindelige hospitalsafdelinger, hvis der kan gives intravenøs insulin, og hvis der er adgang til tæt sygeplejetilsyn og hyppig blodprøvetagning. I ukomplicerede tilfælde bør patientens DKA være løst inden for 12 timer efter indlæggelsen på hospitalet, og overgang til subkutan insulin og overflytning til en almindelig medicinsk afdeling bør ske inden for 24 timer. Den vigtigste indsats i behandlingen af en patient med DKA er at korrigere acidose, volumenunderskud og hyperglykæmi, at sikre stabiliteten af elektrolytter og at identificere den udløsende årsag. Hurtig normalisering af plasmaglukosekoncentrationen er ikke nødvendig og kan faktisk være skadelig på grund af virkningerne af hurtige osmotiske forskydninger, især i forbindelse med cerebralt ødem. I stedet bør glukoseniveauet sænkes gradvist. De vigtigste behandlingsformer omfatter intravenøs insulin og krystalloidopløsninger. Førstnævnte undertrykker lipolyse, ketogenese og hepatisk glukoseproduktion og øger glukosedisponeringen i skeletmuskulaturen. Resultatet er ophør af væske- og elektrolyttab i urinen og forbedring af syre-base-status. Lige så vigtig som insulin er imidlertid intravenøs volumentilførsel, som forbedrer hyperglykæmi og acidose primært ved at forbedre kredsløbsvolumen og renal blodgennemstrømning og reducere modregulerende hormoner, især katekolaminer. I første omgang bør indsatsen fokusere på at udvide det intravaskulære rum, optimalt med 0,9 % natriumklorid. Da patienter med DKA normalt er unge og i øvrigt sunde, er aggressiv væsketilførsel sikker. Utilstrækkelig genopfyldning af væskemangel forsinker helbredelsen. I betragtning af de typisk alvorlige volumenunderskud bør der indledningsvis gives intravenøs væske så hurtigt som muligt, indtil de kliniske tegn på intravaskulær volumenkontraktion forbedres. Herefter kan hastighederne nedsættes. Når plasmavolumenet er genoprettet, er det på grundlag af de kliniske og laboratoriemæssige resultater tilrådeligt at anvende en mere hypotonisk opløsning (f.eks. 0,45 % natriumchlorid), således at tab af frit vand, overvejende fra det intracellulære rum, også kan genopbygges.

Idealt bør insulin administreres intravenøst for at sikre tilstrækkelig systemisk tilførsel, og således at dosis kan ændres fra time til time, baseret på den enkelte patients behov. I første omgang anbefales en bolus på 0,15 enhed/kg, umiddelbart efterfulgt af en infusion med en hastighed på 0,1 enhed/h. Målet bør være at reducere glukosen med 50 til 100 mg/dL pr. time. Når glukosen er i 200 mg/dL-området, er det nødvendigt med fortsat insulin, indtil ketonerne er fjernet, og aniongabet er lukket. Da denne proces kan tage yderligere flere timer, kan glukoseniveauet imidlertid falde til hypoglykæmisk niveau. Som følge heraf bør væske på dette tidspunkt skiftes til dextroseholdige opløsninger. Insulininfusionshastigheden kan nedsættes til det niveau, der er nødvendigt for at undertrykke lipolyse, hvilket hos de fleste voksne er 1 til 2 enheder/h. En passende mængde dextrose (typisk 5 til 10 g/h) opretholder cirkulerende glukosekoncentrationer på mellem 150 og 200 mg/dL. Når aniongabet er lukket, og patienten er klar til at spise, bør overgangen til subkutane insulininjektioner foretages. Der gives en blanding af lang- og korttidsvirkende insulin på dette tidspunkt, overlappende med drop i mindst en time for at sikre tilstrækkelige insulinniveauer. Lejlighedsvise patienter med type 2-diabetes og DKA kan i sidste ende være i stand til at blive håndteret med orale midler alene. Denne behandling er dog generelt ikke tilrådelig under indlæggelsen og bør i stedet udskydes til ambulant behandling.

Korrektion af acidose følger nødvendigvis efter insulintilsætning. Da der kan opstå hjertedysfunktion, når pH-værdien falder til under 7,0, kan intravenøst bikarbonat anvendes med omtanke hos patienter med en pH-værdi på under 7,0, selv om randomiserede forsøg generelt ikke har kunnet påvise nogen fordel for resultaterne. Teoretisk set kan for meget bikarbonat føre til cerebral alkalose, hvilket kan forringe den respiratoriske kompensation for systemisk acidose. Da produktionen af ketonstoffer standses, kan der desuden opstå en korrektionsalkalose. Endnu vigtigere er det, at store infusioner af bikarbonat har tendens til at sænke serumkaliumkoncentrationerne, hvilket kan forværre risikoen for alvorlig hypokaliæmi.

Håndtering af kalium er mere udfordrende under behandling af DKA. Selv om kaliumdepletion kan være på over 100 mEq, er kaliumkoncentrationen ved indlæggelsen forhøjet på grund af den systemiske acidose med deraf følgende bevægelse af kalium fra det intracellulære til det ekstracellulære rum. Hyppig overvågning af kaliumkoncentrationen er derfor obligatorisk, og aggressiv genopfyldning er en vigtig del af behandlingen af patienter med DKA. Efterhånden som glukoseniveauet falder og pH-værdien normaliseres, falder kaliumkoncentrationen hurtigt og skal korrigeres for at undgå hjerterytmeforstyrrelser. Al intravenøs væske bør indeholde mindst 20 mEq/L kalium, medmindre serumkaliumindholdet allerede er over 5,0 mEq/L. Det er nødvendigt med yderligere kalium enten oralt eller intravenøst, når koncentrationen falder til under 4,0 mEq/L. Fosfatniveauet kan også være ustabilt under behandlingen af en patient med DKA. De er oprindeligt forhøjede, især hos patienter med nyreinsufficiens, men fosfatniveauerne falder også betydeligt, når der er sket en metabolisk korrektion. Selv om komplikationer i forbindelse med hypofosfatæmi er sjældne, og det har været vanskeligt at påvise en klar fordel af rutinemæssig fosfattilførsel, er det tilrådeligt at opretholde normale fosfatniveauer under behandlingen. Samtidig udskiftning af både kalium og fosfat med intravenøst kaliumfosfat bør overvejes for at opretholde serumfosfatniveauet over 1 mg/dL.

Cerebralt ødem er en sjælden, men livstruende komplikation af DKA og dens behandling, der primært forekommer hos børn og unge. Indikationer omfatter hovedpine og ændret bevidsthedsniveau med efterfølgende neurologisk forværring flere timer efter, at behandlingen er indledt. Diagnosen skal mistænkes tidligt og behandles med mannitol og mekanisk ventilation med sænkning af Paco2 for at sænke det intrakranielle tryk. Andre komplikationer ved DKA omfatter myokardieinfarkt, slagtilfælde, akut respiratorisk distress syndrom, dyb venetrombose/lungeemboli og hjerterytmeforstyrrelser, herunder ventrikulær takykardi. Evaluering og behandling af patienter med DKA skal også omfatte en detaljeret efterforskning af den udløsende årsag, f.eks. infektion eller myokardieinfarkt.

Hyperglykæmisk hyperosmolært syndrom

Det hyperglykæmiske hyperosmolære syndrom (HHS), som forekommer hos patienter med type 2-diabetes, er defineret ved en plasmaosmolaritet på mere end 320 mOsm/L og et plasmaglukoseniveau på mere end 600 mg/dL, men et normalt bikarbonatniveau, normal pH og ingen signifikante tegn på ketose. Diagnosen overvejes hos alle ældre patienter med ændret mental status og dehydrering, især hvis der allerede er stillet en diagnose af diabetes. I sjældne tilfælde kan HHS være det første symptom hos en nydiagnosticeret patient. Mange patienter har overlappende hyperglykæmiske syndromer med træk af både HHS og DKA, f.eks. alvorlig hyperosmolaritet, men også mild acidose. Fraværet af en betydelig acidose gør behandlingen af HHS noget enklere end behandlingen af DKA. Den mere dybtgående volumenudtømning og den højere alder hos de patienter, der typisk er ramt, og som er mere tilbøjelige til at have underliggende vaskulær sygdom, gør dog de potentielle komplikationer mere alvorlige. Desuden har patienter med HHS normalt identificerbare udløsende faktorer som f.eks. alvorlig infektion, myokardieinfarkt eller ny nyreinsufficiens, hvilket kan komplicere behandlingen. HHS er almindeligt forekommende hos svækkede patienter fra kroniske plejeinstitutioner, som i begyndelsen bliver syge og på grund af ufølsomme tab og måske en unormal tørstmekanisme udvikler en forværret hyperosmolaritet og volumenkontraktion. De modregulerende faktorer som reaktion herpå fører til hyperglykæmi, som igen resulterer i flere væsketab. Til sidst falder nyrernes glukoseclearance, hvilket fører til ekstrem hyperglykæmi og hyperosmolaritet. Koma kan opstå som følge af de skadelige virkninger af hyperosmolaritet på hjernefunktionen.

Behandlingen af HHS er hovedsagelig rettet mod at identificere den underliggende sygdom, der prædisponerede for hyperglykæmi, og mod at genoprette et markant kontraheret plasmavolumen. Efterfølgende og mere langsomt skal de intracellulære væskeunderskud, som er betydelige, korrigeres. Typen af intravenøs opløsning og infusionshastigheden afhænger af graden af hyperosmolalitet og omfanget af den intravaskulære volumenudtømning. Normal saltvand, som allerede typisk er hypotonisk hos disse patienter, vælges normalt først for hurtigt at genopfylde det ekstracellulære rum. Hvis patienten er hypotensiv, skal der gives væske så hurtigt som muligt og efter tolerance for at genoprette plasmavolumen. Når blodtrykket er genoprettet og urinproduktionen er etableret, bør hastighederne sænkes, og der bør anvendes virkelig hypotone opløsninger som f.eks. 0,45 % natriumchlorid. Det samlede vandunderskud i kroppen kan beregnes ved hjælp af standardformler, og målet er at erstatte halvdelen af underskuddet i løbet af de første 24 timer og resten i løbet af de næste to til tre dage. I disse beregninger bør der tages højde for igangværende ufølsomme tab. Da patienter med HHS normalt er ældre og tilbøjelige til at få kardiovaskulære forringelser, bør lungestatus og iltning overvåges nøje. Lejlighedsvis kan det være nødvendigt at overvåge det centralvenøse tryk.

Insulin reducerer glukoseniveauet, men bør først administreres, når plasmaekspansion er påbegyndt. Hvis insulin gives før plasmaekspansion, kan flytning af glukose ind i cellerne teoretisk set reducere det cirkulerende volumen yderligere, hvilket truer den cerebrale og koronare perfusion. Intravenøs insulin er at foretrække med en initial bolus på 0,1 enhed/kg og en hastighed på 0,1 enhed/h. Elektrolytterne bør overvåges, især kalium, fordi koncentrationen kan falde, når urinproduktionen genoprettes, og nyrefunktionen forbedres. Korrigering af hypokaliæmi bør være aggressiv med opretholdelse af serumkalium på 4 mEq/L eller derover. En eventuel mild metabolisk acidose kræver ikke bicarbonatbehandling, da normalisering af cirkulerende volumen hurtigt korrigerer denne defekt. Når plasmaglukoseniveauet falder til mindre end 200 mg/dL, og hvis patienten spiser, bør subkutane insulininjektioner erstatte intravenøs insulin. Den mentale status hos patienter med HHS kan være forsinket i forhold til korrektion af osmolariteten, men normalt sker der fuld genopretning, medmindre der også er sket en cerebral iskæmisk insult.

Hypoglykæmi

Hypoglykæmi hos diabetespatienter (plasmaglukosekoncentration under 60 mg/dL) opstår på grund af for stor insulintilførsel i forhold til patientens behov på det pågældende tidspunkt. Hypo-glykæmi forekommer oftest hos patienter, der behandles med insulininjektioner, men det kan også forekomme hos patienter, der behandles med insulinsekretagoger, f.eks. sulfonylurinstoffer. I første omgang udvikles hyperadrenerge tegn som f.eks. diaphorese, takykardi, angst og tremor. Når blodglukoseniveauet falder til under 40-50 mg/dL, udvikles neuroglykopeniske tegn og symptomer som f.eks. personlighedsændring, kognitiv svækkelse, bevidsthedstab og kramper. I alvorlige tilfælde kan der opstå koma og irreversible hjerneskader. Hypoglykæmi opstår normalt i forbindelse med glemte måltider, overdreven motion, alkoholforbrug eller overentusiastisk insulindosering. Hvis patienten bevarer bevidstheden, kan symptomerne hurtigt vendes ved indtagelse af hurtigt optagelige kulhydrater, f.eks. glukose- eller saccharoseholdige fødevarer. Hvis patienten er bevidstløs eller på anden måde ikke er i stand til at sluge, er det nødvendigt med intravenøs dextroseinfusion eller intramuskulær injektion af glukagon. Det er vigtigt at identificere de udløsende faktorer for at forebygge fremtidige episoder. Den antidiabetiske behandling bør justeres i overensstemmelse hermed. Hypoglykæmi er fortsat den vigtigste hindring for at opnå en stram glykæmisk kontrol hos insulinbehandlede patienter.