Alai

Monokulært synstab

Monokulært synstab repræsenterer den ideelle testsituation, da det er svært for patienten at adskille, hvad hvert øje ser individuelt (Bruce og Newman, 2010; Newman og Biousse, 2014). Virkelig monokulære patienter kan stadig navigere i et nyt miljø med lethed, så længe der er et brugbart syn på det upåvirkede øje. Observation har dog en rolle for NOVL-patienter, der klager over monokulært synstab. Disse patienter kan f.eks. forsøge at lukke det ene øje under undersøgelsen for at simulere deres klage over monokulært synstab (Bruce og Newman, 2010; Newman og Biousse, 2014). Det kan være nyttigt at lappe det gode øje (med et tapeplaster) på en patient med formodet dybtgående monokulært synstab og observere patientens adfærd under interviewet. Succesen af mange af de test, der vil blive præsenteret i resten af dette kapitel, afhænger til dels af eksaminatorens evne til at bruge fingerfærdighed, passende drillerier og vildledning, på samme måde som en illusionist vildleder et publikum med hånd- eller kropsbevægelser eller distraherer publikum med dygtigt engagerende drillerier (Bruce og Newman, 2010; Newman og Biousse, 2014).

Sådan kan brugen af briller med farvede linser (en grøn linse og en rød linse) eller briller med linser, der er polariseret i forskellige retninger, være med til at afsløre NOVL-patienten. Ved hjælp af specialdesignede øjenskemaer med skiftevis grønne og røde bogstaver, i førstnævnte tilfælde, eller med polariserede bogstaver, i sidstnævnte tilfælde, kan undersøgeren teste synet på hvert øje separat uden patientens viden (Levy og Glick, 1974; Bruce og Newman, 2010; Newman og Biousse, 2014). I tilfælde af brug af farvede linser vil patienten kun kunne se røde bogstaver gennem den røde linse og grønne bogstaver gennem den grønne linse. På samme måde tillader polariserede linser kun lys gennem dem, der projiceres i samme akse som linserne, og der vil ikke kunne ses noget lys, hvis lysets akse er 90° væk fra linsernes polarisationsakse.

Test af stereopsis og/eller brug af briller med farvede linser eller polariserede linser er glimrende valg hos NOVL-patienter, der rapporterer nedsat syn på kun det ene øje, fordi de arbejder efter principper, som typisk ikke er kendt af vores patienter. De giver patienten mulighed for at holde begge øjne åbne, men tester faktisk hvert øje individuelt uden at ændre/manipulere synet på det “bedre seende” øje, de er kvantificerbare, og de kan gentages nøjagtigt blandt undersøgerne.

Et nyudviklet lommeøjekort, der er udviklet til brug med patienter, der mistænkes for NOVL, indeholder objekter af progressivt faldende størrelse, men den minimale synsstyrke, der er nødvendig for at se de største objekter på kortet, er den samme som den synsstyrke, der er nødvendig for at se de mindste objekter. Patienter med organisk synstab er i stand til at identificere alle objekter på øjenkortet, mens patienter med NOVL har en tendens til kun at identificere de største objekter (Mojon og Flueckiger, 2002; Pula, 2012).

En anden kvantificerbar test til bestemmelse af synet på det angiveligt dårligere øje er at tåge (tilføje en moderat høj pluslinse foran) det “bedre seende” øje, hvilket effektivt reducerer synet på dette øje. Det bedste syn, der opnås fra patienten, vil derefter svare til synet fra det ikke-bebugede, “dårlige” øje (Miller, 1973; Kramer et al., 1979; Smith et al., 1983; Keltner et al., 1985; Thompson, 1985; Bienfang og Kurtz, 1998). Selv om tåge typisk kræver brug af en phoropter, et specialiseret udstyr, der anvendes til refraktionering i øjenlægepraksis, har det samme effekt at holde en løs linse op foran patienten. Alternativt kan tågebriller fremstilles af læsebriller i håndkøb, hvor den ene linse af et par læsebriller med moderat høj styrke (f.eks. + 3,50 D) fjernes og erstattes med enten en lav styrke pluslinse (f.eks. + 0,25 D) eller en linse uden nogen refraktiv styrke (plano). Disse briller kan derefter sættes på patienten for at opnå et kvantificerbart mål for synet på det pågældende øje. Disse test har den fordel, at de ikke blot er i stand til at modbevise dysfunktion på det pågældende øje, men også til at påvise graden af funktion på det pågældende øje på en kvantificerbar måde, hvilket gør det muligt for undersøgeren at diagnosticere NOVL.

Der findes også mindre kvantitative manøvrer, såsom prismatest eller binokulær synsfeltstest. Ved prismatesten præsenteres patienten for et objekt, f.eks. et bogstav på øjendiagrammet, og hvert øje okkluderes i rækkefølge. Det objekt, der vælges til testen, bør være det største objekt, som patienten rapporterer, at han kan se med det “gode” øje, men ikke kan se med det “dårlige” øje. Et prisme (f.eks. et 4-D-prisme) placeres lodret over det “gode” øje, og patienten spørges, om han eller hun kan se to objekter (Bienfang og Kurtz, 1998; Golnik et al., 2004; Chen et al., 2007; Bruce og Newman, 2010; Pula, 2012; Newman og Biousse, 2014). Hvis patienten ser to objekter, har undersøgeren bevist et brugbart syn på det “dårlige” øje. En virkelig monokulær patient ville aldrig kunne se to objekter på en prismatest.

En variation af denne test indebærer, at man okkluderer det “dårlige” øje og halverer synsaksen på det “gode” øje med et prisme, hvilket giver monokulær diplopi på det “gode” øje. Patienten bliver derefter bedt om at åbne det “dårlige” øje, hvorefter prismet hurtigt flyttes, så det dækker det “gode” øje fuldstændigt (ideelt set uden at patienten er klar over, at prismet er blevet flyttet). Hos patienter med ekstremt dårligt syn på det ene øje vil der ikke være tale om diplopi. En patient med NOVL vil dog stadig hævde, at han/hun har diplopi (Incesu, 2013). Dette er en nyttig variation af prismatesten, men den indebærer en vis snilde og kan blive afsløret af den snu patient med NOVL. Selv om disse test er nyttige færdigheder at have, er en forudsætning, at det “dårlige” øje skal have et dybt dårligere syn end det “gode” øje. Disse test er ikke nyttige for patienter, der klager over et subtilt synstab på det ene øje.

Hvis patienter, der hævder at se dårligere end 20/400 på det ene øje, kan en optokinetisk nystagmus (OKN)-tromle anvendes til at vurdere synet på det “dårlige” øje. Når det “gode” øje er okkluderet, drejes OKN-tromlen foran patienten. Tilstedeværelsen af den passende hurtige og langsomme fase af nystagmus som reaktion på OKN-tromlen på det “dårlige” øje viser en synsstyrke på mindst 20/200 (Weller og Wiedemann, 1989; Bienfang og Kurtz, 1998; Bruce og Newman, 2010; Newman og Biousse, 2014).

Den binokulære synsfelttest, en anden test, der bedst anvendes til patienter, der klager over dybtgående monokulært synstab, fungerer ved at kortlægge den fysiologiske blinde plet ved formel synsfelttest. Med begge øjne åbne bør den fysiologiske blinde plet ikke være synlig på visuelfeltvisningen. Hvis det ene øje imidlertid har et dybtgående synstab, vil den blinde plet være til stede, selv med begge øjne åbne. Forbeholdet er, at kortlægning af den blinde plet, selv med det ene øje lukket, kræver, at patienten skal have god fiksering på det angivne mål under hele testen. Hvis patienten ikke er i stand til at fiksere på målet, vil den blinde plet ikke blive kortlagt, selv hos en person med god synsstyrke (Bruce og Newman, 2010; Newman og Biousse, 2014).

Testning af pupilresponser er afgørende hos patienter med monokulært synstab. Manglen på en relativ afferent pupillær defekt (RAPD eller Marcus Gunn pupil) indebærer, at det visuelle system fungerer fra nethinden til det optiske chiasma. Øjensygdomme, der er ansvarlige for et dybtgående synstab, er tydelige ved undersøgelsen. Når den okulære undersøgelse er normal, tyder et dybtgående monokulært synstab på en optikusneuropati, og en RAPD bør være tydelig. I denne situation må man ikke overse okkulte nethindesygdomme. Bagved det optiske chiasma, op til niveauet af det laterale geniculære legeme, vil en læsion af synsbanen give en subtil kontralateral RAPD (Bruce og Newman, 2010; Newman og Biousse, 2014).

De test, der er beskrevet i det følgende afsnit om binokulært synstab, kan også anvendes på patienter med monokulært synstab; hos patienter med monokulært synstab skal det “gode” øje dog være okkluderet for at kunne påvise brugbart syn på det “dårlige” øje. Kyndige patienter med NOVL kan tilpasse deres svar til det øje, der testes. Det er undertiden nødvendigt med omhyggelige vildledninger og fingerfærdigheder for at få en pålidelig undersøgelse i disse situationer.