Alai

Introduktion

Mycoplasma pneumoniae-infektion påvirker hud og slimhinder i op til 25 % af tilfældene1 og kan forårsage erythema multiforme (EM)2 og Stevens-Johnsons syndrom/toksisk epidermal nekrolyse (SJS/TEN).3 Den kliniske overlapning mellem disse tilstande, som har ført til langvarig debat i litteraturen4-9 , gør diagnosen vanskelig i nogle tilfælde10,11 . For nylig blev der offentliggjort en omfattende gennemgang af 202 tilfælde af M pneumoniae-induceret EM, SJS og mucositis uden udslæt.12 I deres konklusioner foreslog forfatterne en ny enhed, som de kaldte Mycoplasma-induceret udslæt og mucositis. Vi præsenterer et tilfælde, som vi fandt vanskeligt at klassificere, og som var i overensstemmelse med den nye beskrevne enhed. Som foreslået af disse forfattere mener vi, at denne enhed kan være nyttig ved diagnosticering og behandling af disse tilfælde i den daglige praksis.

Faldbeskrivelse

Patienten, en tidligere rask 16-årig pige, præsenterede en 7-dages historie med feber på 38,5°C, odynofagi, hoste og hvæsende vejrtrækning. Hun blev diagnosticeret med akut bronkitis og fik behandling med inhaleret budesonid og ibuprofen. Hun blev efterfølgende undersøgt på grund af hurtigt opståede læsioner på hud og slimhinder. Hun havde ikke modtaget andre lægemidler, og hun rapporterede ikke en historie med herpesinfektion.

Fysisk undersøgelse afslørede intens stomatitis med konfluente sår og skorper, der påvirkede alle læberne og mund-, gane- og svælgeslimhinderne, forbundet med bilateral konjunktival hyperæmi med udflåd. Der blev observeret talrige uregelmæssige, ødematøse erythematøse plaques med centrale blærer og en erythematøs halo, der giver dem udseende af atypiske målskader, på huden i ansigtet, på bagkroppen, på lemmerne, på perineum og på kønsslimhinden (fig. 1). Håndflader og fodsåler var ikke påvirket. Der blev ikke observeret noget tonsillært eksudat, og der var ingen palpable lymfeknuder i hoved og hals. Auskultation af brystet afslørede crepitationer. Abdominalundersøgelse var normal.

Patienten blev indlagt med en klinisk mistanke om erythema multiforme major sekundært til M pneumoniae-infektion. Laboratorieprøverne var som følger: C-reaktivt protein, 21mg/dL; anti-streptolysin O titer, 222U/mL; antal hvide celler, 22850celler/μL (82,3% neutrofile, uden atypiske lymfocytter); M pneumoniae IgM antistof, 292U; herpes simplex virus, Epstein-Barr virus og cytomegalovirus serologi, negativ. Røntgen af thorax viste et pneumoniinfiltrat i højre øvre lob (fig. 2). Hudbiopsi afslørede en intens vacuolær grænsefladelæsion, isolerede nekrotiske keratinocytter og omfattende dermoepidermal separation, uden epithelial nekrose (Fig. 3).

Behandlingen blev påbegyndt med intravenøs methylprednisolon, 1mg/kg/d, clarithromycin og acyclovir. Acyclovir blev trukket tilbage, efter at serologiresultaterne var modtaget. Der blev påført topiske kortikosteroider og antibiotika på konjunktival- og mundslimhinden, og der blev givet væskeunderstøttelse og analgesi, indtil patientens tilstand blev forbedret.

Hudlæsionerne tiltog i yderligere 3 dage og berørte op til 20 % af kropsoverfladen og fik et skorpedannende, purpurrigt udseende, med læsioner, der samtidig blev observeret i forskellige stadier. Nogle læsioner udviklede slappe blærer, der ikke smeltede sammen eller bristede. Nikolski-tegnet var negativt, og der skete ingen eksfoliering. Efter 10 dage var patientens tilstand forbedret tilstrækkeligt til, at hun kunne udskrives med kun en tilbageværende hyperpigmentering.

Diskussion

M pneumoniae er impliceret i op til 40 % af atypiske pneumonier, især hos børn og unge voksne.1 Den fremkalder ændringer i huden hos op til en fjerdedel af patienterne, hvor uspecifikt udslæt er mest almindeligt, selv om stomatitis, vaginale sår, pityriasis rosea, Kawasaki-sygdom, leukocytoklastisk vaskulitis, subcorneal pustuløs dermatose, Sweet syndrom, trombotisk trombocytopenisk purpura, Raynaud-sygdom, Henoch-Schonlein purpura og andre tilstande også observeres10 . Den nøjagtige forekomst af EM hos børn og unge voksne, der udvikler infektion på grund af M pneumoniae og andre Mycoplasma-arter13 , er ukendt, mens forekomsten af SJS er blevet anslået til ca. 5 %, selv om disse data kan være påvirket af den forvirrende nomenklatur.10,11 På grund af den kliniske overlapning mellem disse syndromer er EM, SJS og TEN i årtier blevet betragtet som en del af et spektrum. Undersøgelsen af alvorlige kutane bivirkninger konkluderede imidlertid, at EM og SJS/TEN kan opdeles i to forskellige grupper på grundlag af deres kliniske karakteristika.5 En senere multicenterundersøgelse bekræftede gyldigheden af denne klassifikation og dens korrelation med ætiologiske og prognostiske faktorer8 , og de to tilstande betragtes nu som separate enheder.9 Det var vanskeligt at klassificere vores patient sikkert i en af disse grupper, fordi den infektiøse oprindelse, den akutte debut, læsionernes målmorfologi og det gunstige kliniske forløb understøttede en diagnose af EM, mens de generelle symptomer, den centrale fordeling med centripetal spredning og det store område, der var påvirket af læsionerne, sammen med intens involvering af 3 slimhinder, var i overensstemmelse med SJS. Forskellene mellem disse tilstande er opsummeret i tabel 1.

I en undersøgelse, der for nylig blev offentliggjort af Canavan et al.,12 gennemgik forfatterne de epidemiologiske og kliniske karakteristika af de 202 offentliggjorte tilfælde af mucokutant udslæt i forbindelse med M pneumoniae. Deres resultater, som vi opsummerer her, fik dem til at foreslå, at der oprettes en ny enhed adskilt fra EM-spektret. Deres patienter var unge (gennemsnitsalder 11,9 år) med prodromale symptomer bestående af hoste, utilpashed og feber i ugen før hududslætdet. Fordelingen af læsionerne var akral hos 46 %, udbredt hos 31 % og på stammen hos 23 %; læsionsmorfologien var variabel, og de mest almindelige former var vesikler og blærer (77 %) og målskader (48 %). Slimhindeinvolvering var intens og var afgørende for diagnosen. Den mest almindelige var oral mucositis, som forekom i 94 % af tilfældene, efterfulgt af bilateral purulent konjunktivitis (82 %) og involvering af den urogenitale slimhinde (63 %). Det gennemsnitlige antal berørte slimhinder var 2,5. Sygdommen havde et godartet forløb hos størstedelen af patienterne med fuldstændig helbredelse hos 81 %. Kun 4 % af patienterne krævede behandling på en intensivafdeling ifølge denne oversigtsartikel, og den anslåede dødelighed var 3 %. Patienterne blev hovedsageligt behandlet med antibiotika (80 %) og systemiske kortikosteroider (35 %); et mindretal (8 %) fik intravenøst immunoglobulin. Recidivraten var ikke særlig høj (8 %). Forfatterne konkluderede, at ætiologien, læsionsmorfologien og det kliniske forløb samt den potentielt forskellige behandling af disse patienter berettigede til at betegne dem som en klinisk enhed, der adskiller sig fra klassisk herpes simplex virus-associeret EM og fra lægemiddelinduceret SJS/TEN. De foreslog betegnelsen Mycoplasma-induceret udslæt og mucositis (MIRM). Denne nye klassifikation er især nyttig i tilfælde af omfattende mucositis forårsaget af M pneumoniae uden hududslæt (MIRM sine rash for disse forfattere), som ikke tilpassede sig de tidligere klassifikationer, og som kunne skyldes visse stammer af M pneumoniae.

Den ætiologiske og patogene hypotese er, at MIRM skyldes produktion af immunoglobuliner af prolifererende kloner af B-celler, og at dette fører til aflejring af immunkomplekser i huden og til aktivering af komplement. Dette adskiller også tilstanden fra EM og SJS/TEN, som er forårsaget af en forsinket type IV-overfølsomhedsreaktion og af Fas-ligand-medieret cytotoksicitet.

Slutning

Vores tilfælde er foreneligt med dem, der er beskrevet af Canavan et al., og dets klassificering inden for denne nye enhed vil fjerne den diagnostiske tvivl, der var tilbage efter anvendelse af kriterierne i undersøgelsen af alvorlige kutane bivirkninger. Vi går derfor ind for at acceptere disse forfatteres forslag.

Klassifikationen af de alvorlige mucokutane sygdomme, der er sekundære til infektioner og lægemidler, er kompleks på grund af den kliniske overlapning mellem dem. Efter årtiers kontroverser blev EM adskilt fra SJS/TEN i 2002.8 På samme måde blev lægemiddelreaktion med eosinofili og systemiske symptomer (DRESS) i 2013 adskilt fra SJS-spektret.14 Accept af MIRM som en uafhængig enhed kunne lette korrekt diagnose og mere hensigtsmæssig behandling af vores patienter.

Etiske oplysningerBeskyttelse af mennesker og dyr

Forfatterne erklærer, at der ikke blev udført forsøg på mennesker eller dyr i forbindelse med denne forskning.

Fortrolighed af data

Forfatterne erklærer, at de har fulgt deres hospitals regler vedrørende offentliggørelse af patientoplysninger.

Ret til privatlivets fred og informeret samtykke

Forfatterne erklærer, at ingen private patientdata er videregivet i denne artikel.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.