Alai

ORIGINAL ARTIKEL

År : 2019 | Volume : 3 | Issue : 2 | Page : 115-120

Nailfold capillaries in connective tissue diseases in skin of color: A dermoscopic view
Balachandra S Ankad, Priyanka S Jaju
Department of Dermatology, S. Nijalingappa Medical College, Bagalkot, Karnataka, India

Korrespondanceadresse: S. Nijalingappa Medical College, Bagalkot, Karnataka, India

Balachandra S Ankad
Department of Dermatology, S. Nijalingappa Medical College, Navanagar, Bagalkot – 587 102, Karnataka
Indien

Kilde til støtte: S.S: Ingen, Interessekonflikter: Ingen

Check

DOI: 10.4103/CDR.CDR_15_18

Introduktion: Dermoskopi har vundet enormt stor betydning i den seneste tid. Den hjælper med visualisering af under overfladestrukturer, hvorved detaljerne i hudlæsioner studeres i dybden. Neglefoldskapillærer er involveret tidligt i forløbet af sygdomsprocessen ved bindevævssygdomme. Videocapillaroskopi anvendes til at undersøge mønstrene i neglefoldens kapillærer. Uddannelse, omkostninger og en dygtig teknik begrænser imidlertid brugen af denne metode. Dermoskopi, som er håndholdt og let at udføre, er det bedste alternativ til videocapillaroskopi. Forfatterne evaluerede anvendeligheden af dermoskopi til undersøgelse af neglefoldskapillærer ved bindevævssygdomme hos patienter med farvet hud. Så vidt forfatterne ved, er dette den første undersøgelse fra det indiske subkontinent. Materialer og metoder: Undersøgelsen blev gennemført på et tertiært hospital fra januar 2017 til juni 2017. Det var en tværsnits-pilotundersøgelse. Seksten konsekutive patienter med bindevævssygdomme blev inkluderet i undersøgelsen. Bindevævssygdomme bestod af systemisk sklerose, lupus erythematosus, blandet bindevævssygdom, dermatomyositis og reumatoid arthritis. DermLite 3 dermoscope med Sony-kamera blev anvendt. Der blev anvendt polariseret tilstand og ultralydsgel. Resultater: Af 16 patienter havde henholdsvis tre, to og tre patienter systemisk sklerose, systemisk lupus erythematosus og discoid lupus erythematosus. Blandet bindevævssygdom, dermatomyositis og reumatoid arthritis blev set hos henholdsvis en, en og fem patienter. En patient havde Rowell-syndrom. Sklerodermi og uspecifikke sklerodermemønstre blev observeret hos henholdsvis 75 % og 12,5 % af patienterne. Hos to patienter fremstod neglefoldskapillærerne normale. Konklusion: Dermoskopi er en in vivo omkostningseffektiv metode til undersøgelse af neglefoldskapillærer ved bindevævssygdomme. Resultater opnået ved hjælp af håndholdt dermoskop var sammenlignelige med resultaterne fra et videocapillaroskop. Forfatterne anbefaler yderligere undersøgelser, der involverer en stor prøve af befolkningen med farvet hud for at bekræfte det neglefoldskapillærer-mønster, der blev observeret i denne undersøgelse.

Nøgleord:

Sådan citeres denne artikel:
Ankad BS, Jaju PS. Neglefoldskapillærer ved bindevævssygdomme i farvet hud: Et dermoskopisk syn. Clin Dermatol Rev 2019;3;3:115-20

Sådan citeres denne URL:
Ankad BS, Jaju PS. Nailfold kapillærer i bindevævssygdomme i hud af farve: Et dermoskopisk syn. Clin Dermatol Rev 2019 ;3 ;3:115-20. Tilgængelig fra: https://www.cdriadvlkn.org/text.asp?2019/3/2/115/262771

Introduktion

Dermoskopi er en ikke-invasiv diagnostisk teknik, der anvender indfaldende lys til at belyse under overfladestrukturer i huden, hvilket gør den tilgængelig for visuel undersøgelse. Dermoskopi hjælper klinikeren med at se ind i de overfladiske hudlag og giver dermed mulighed for en mere detaljeret undersøgelse af det underliggende vaskulatur.
Neglefoldskapillærer blev først beskrevet i det 17. århundrede ved hjælp af en primitiv luplampe, og der blev foretaget en korrelation mellem inflammation og kapillærforandringer i begyndelsen af det 19. århundrede. I det 21. århundrede, efter indførelsen af moderne digitalt udstyr og evidensbaseret medicin, vandt den kapillaroskopiske teknik betydelig popularitet.
I systemiske sygdomme med mikrovaskulaturskader som et fremtrædende træk kan abnormiteter i neglefoldens kapillærer vurderes, før den kliniske sygdom indtræder. Hos patienter med sådanne klinisk manifeste sygdomme kan ændringer i neglefoldskapillærerne afspejle involvering af indre organer og hjælpe klinikeren med at bestemme sygdomsstadiet. Herefter er neglefoldskapillaroskopi blevet et vigtigt diagnostisk redskab til diagnosticering af progressive bindevævssygdomme som systemisk sklerose, blandet bindevævssygdom, lupus erythematosus, dermatomyositis og polymyositis samt hos patienter med Raynauds fænomen.
Neglefoldskapillaroskopi er imidlertid et ikke-bærbart apparat, og det kræver betydelige tekniske færdigheder og uddannelse af personalet. Disse faktorer begrænser dens anvendelse i klinisk praksis. For nylig har dermoskopi vist sig at være et effektivt redskab til vurdering af det kapillære netværk i neglefolderne. I denne artikel har forfatterne undersøgt præcisionen af et dermoskop som kapillaroskopi ved vurdering af neglefoldens kapillærer i forskellige bindevævssygdomme i farvet hud.

Materialer og metoder

Subjekter
Denne undersøgelse blev udført på et tertiært hospital i Sydindien fra januar 2017 til juni 2017. Instituttets etiske godkendelse blev indhentet, og informeret skriftligt samtykke blev indhentet fra patienterne. Det var en tværsnits pilotundersøgelse. Seksten konsekutive patienter med bindevævssygdomme blev inkluderet i undersøgelsen. Bindevævssygdomme bestod af systemisk sklerose, lupus erythematosus, blandet bindevævssygdom, dermatomyositis og reumatoid arthritis. Undersøgelsen omfattede både nydiagnosticerede og kendte tilfælde i eller uden behandling. Patienter med overlapningssyndrom, diabetes mellitus, hypertension, malignitet, atopisk dermatitis, psoriasis og patienter, der var rygere, blev udelukket fra undersøgelsen. Patienter med nogen form for hudlæsioner på neglenheden er udelukket fra undersøgelsen. Der blev foretaget en systemisk undersøgelse, og der blev foretaget relevante blodundersøgelser og herunder hudbiopsi for at bekræfte diagnosen. Der blev foretaget en statistisk analyse af de indsamlede data, som blev præsenteret i procent.

Dermoskopisk undersøgelse
Der blev anvendt et manuelt DermLite 3 (3Gen, San Juan Capistrano, CA, USA) dermoskop, der var forbundet med et Sony (Cyber-Shot DSC-W800, Sony Electronics Inc., San Diego, Californien, USA, digitalt, 14 megapixel) kamera. Alle deltagerne blev bedt om at undgå koffeinindtagelse i mindst 5 timer før testen. Før den kapillaroskopiske undersøgelse blev patienterne bedt om at rense deres fingernegle med en blød børste for at fjerne eventuelle støvpartikler. Patienten blev derefter bedt om at hvile sig i et miljø med en temperatur på 23 °C-25 °C i mindst 15-20 minutter, inden proceduren påbegyndtes. Der blev anvendt polariseret version til undersøgelse af neglefoldens kapillærer. Ultralydsgel blev anbragt på den proximale neglefold, og ansigtspladen blev holdt forsigtigt, så blodkarrene ikke blev blåneret. Ring- og langfinger blev udvalgt til undersøgelsen. Alternativt blev andre fingre også undersøgt. Fingrene blev anbragt i niveau med hjertet, mens de blev undersøgt gennem dermoskopien. Mønstrene blev dokumenteret ved hjælp af et digitalt kamera.
Følgende mønstre blev taget som referencer til vurdering af neglefoldskapillærernes mønstre under dermoskopi: (i) normalt mønster (homogent justeret kapillærplexus med en gennemsnitlig lineær tæthed på 30 kapillærer pr. 5 mm uden morfologiske ændringer); (ii) uspecifikt sklerodermemønster; og (iii) sklerodermemønster, der omfatter to eller flere af følgende: forstørrede kapillærer, blødninger (mere end to punktformede blødninger pr. finger eller sammenflydende blødningsområder), desorganisering af den normale kapillærfordeling, moderat eller omfattende kapillærtab (i.e., avaskulære områder) og snoede, krydsede og/eller forgrenede kapillærer.

Resultater

Ud af de 16 (14 kvinder og 2 mænd) havde tre (18%) systemisk sklerose, 2 (12.5%) havde systemisk lupus erythematosus, og 3 (18%) patienter havde discoid lupus erythematosus. Blandet bindevævssygdom, dermatomyositis og reumatoid arthritis blev observeret hos henholdsvis 1 (6%), 1 (6%) og 5 (31%) patienter. En patient blev diagnosticeret med Rowell-syndrom. Undersøgelsespopulationens alder varierede fra 19 til 55 år. Blandt de 16 patienter blev sclerodermamønsteret observeret hos 12 (75 %) af patienterne, 2 (12,5 %) patienter havde uspecifikt sclerodermemønster, og 2 (12,5 %) patienter havde normale neglefoldskapillærforandringer.
Det mest almindelige observerede mønster var kæmpekapillærer, som blev set hos 13 (81.25%), desorganisering af kapillærfordelingen blev set hos 12 (75%), snoede kapillærer blev set hos 11 (68.75%); efterfulgt af mikroblødninger, som blev set hos 7 (43.75%) og reduktion i antallet af kapillærer blev set hos 6 (37.5%) patienter.

I systemisk sklerose blev avaskulære områder og dilaterede loops observeret. Desuden var der i de tidlige stadier ikke meget ændring bortset fra dilatation af loops. I lupus erythematosus var antallet af kapillærer normalt, men for løkkernes vedkommende var der enormt forstørret. Der blev konstateret få kapillærer og forstørrede og snoede kapillærer ved blandet bindevævssygdom. Ved dermatomyositis var kapillærerne forstørrede og snoede med tromboserede loops og færre synlige kapillærer. Ved Rowell-syndromet blev der konstateret knaphed på kapillærer med mikroblødninger. Ved reumatoid arthritis var antallet af kapillærer normalt, men de var uregelmæssige og let forstørrede. Dermoskopiske mønstre af neglefoldskapillærer i forskellige bindevævssygdomme er afbildet i .

Tabel 1: Dermoskopi af neglefoldskapillærer i bindevæv Klik her for at se

Diskussion

Kapillæroskopi er en ikke-invasiv, bedside, diagnostisk teknik, der er designet til at evaluere de små kar morfologi. I årenes løb er der blevet anvendt forstørrelsesglas til mikroskoper af forskellig styrke til at observere kapillære forandringer. Videocapillaroscope, der betragtes som guldstandardinstrumentet, har en forstørrelse på 100-200 med en monitor, der giver lægen mulighed for at gemme billedet med en specifik algoritmisk behandling, der giver detaljerede observationer af de enkelte kapillærer. dermoscope blev udviklet til at undersøge hudtumorer, men har for nylig vundet popularitet i alle tilstande inden for det dermatologiske spektrum. Desuden er dermoskopien hurtigere at udføre, og det lette instrument gør det til en fordel for lægen.
Normale individer
I normale individer udviser neglefoldskapillærer et regelmæssigt, hårnåle- eller U-formet arrangement med homogen form, størrelse og fordeling .

Figur 1: Neglefoldskapillaroskopi hos raske individer: Hårnåleformede eller U-formede kapillærer ses løbe fra den proximale neglefold. Bemærk regelmæssigheden i form, størrelse og fordeling af kapillærer (×10, DermLite 3, polariseret tilstand) Klik her for at se

Systemisk sklerose
Systemisk sklerose er en sjælden bindevævssygdom, der viser sig med diffus fibrose og dysfunktion af indre organer på grund af mikroangiopati. Desuden er der ødelæggelse af neglefoldskapillærmønsteret på grund af vaskulopati.
Mønstrene beskrevet ved systemisk sklerose er:

1. I tidlig sklerodermi ses uregelmæssigt forstørrede kapillærer med få kæmpekapillærer og blødninger, og regelmæssig kapillararkitektur opretholdes
2. I aktiv sklerodermi ses hyppige kæmpekapillærer og blødninger med mildt tab af kapillærer. Desorganisering af kapillararkitekturen bemærkes også
3. I sen eller udviklet sklerodermi ses der et alvorligt tab af kapillærer med få kæmpekapillærer, avaskulære områder med desorganisering af kapillararkitekturen og forgrenede kapillærer.

I tre patienter med systemisk sklerose havde den første patient meget få forstørrede kapillærer og velbevaret kapillærfordeling, hvilket tyder på tidlig sklerodermi mønster . Den anden havde hyppige kæmpekapillærer, hyppige blødninger, med moderat tab af kapillærer og mild desorganisering af kapillærarkitekturen, hvilket indikerede aktivt sclerodermamønster af sygdommen . Desuden viste den tredje få eller fraværende kæmpekapillærer og blødninger, alvorligt tab af kapillærer med omfattende avaskulære områder og desorganiseret kapillararkitektur, hvilket indikerede sent sclerodermemønster af systemisk sklerose og . Disse mønstre var i overensstemmelse med tidlige, aktive og sene mønstre som beskrevet af Cutolo et al., og i denne undersøgelse blev sygdomsstadiet påvist ved serologiske profiler. Dette mønster er 76,9 % følsomt og 90,9 % specifikt. Specificiteten øges, når den kombineres med serologi såsom antinukleære antistoffer.

Figur 2: Dermoskopi af neglefoldskapillærer ved systemisk sklerose: (a) Forstørrede kapillærer (sorte cirkler), bevaret kapillær plexus er noteret; (b) Bemærk desorganisering af neglens kapillær plexus og avaskulære områder (sorte stjerner); (c) Kæmpekapillærer (gule cirkler), få hæmoragiske pletter (blå pile) er noteret; (d) Mange avaskulære områder (sorte stjerner), få hæmoragiske pletter (gule pile), buskede kapillærer (sorte pile), og desorganisering af arkitekturen og tab af kapillær plexus er godt værdsat (×10, DermLite 3, polariseret tilstand) Klik her for at se

Figur 3: Dermoskopi af neglefoldskapillærer ved systemisk lupus erythematosus: Fremtrædende subpapillære med snoede kapillærer (sorte pile) er godt værdsat. Bemærk de slyngende kapillærer (gule pile) (×10, DermLite 3, polariseret tilstand) Klik her for at se

Figur 4: Dermoskopi af kapillærer i neglefolden ved blandet bindevævssygdom: Det viser et sklerodermamønster bestående af udvidede og forstørrede kapillærsløjfer (cirkler) med avaskulære områder (stjerner) (×10, DermLite 3, polariseret tilstand) Klik her for at se

Figur 5: Dermoskopi af neglefoldens kapillærer ved dermatomyositis: Paneler (“a” og “b”) afslører avaskulære områder (sort stjerne), og buskede (sorte cirkler). Bemærk de forlængede kapillærer og hæmoragiske pletter (gule pile) (×10, DermLite 3, polariseret tilstand) Klik her for at se

Det er vist, at sklerodermatøse forandringer kan ses så tidligt som 6 måneder før de kliniske symptomer indtræder. Derfor er neglefoldskapillærer en nyttig metode til prognosticering og hjælper til tidlig diagnose af sclerodermi. Da forfatterne ikke fandt nogen forskel i nærfeltkommunikationsmønstrene i farvet hud sammenlignet med Fitzpatrick-hudtyperne I-III, er de af den opfattelse, at dermoskopiske neglefoldskapillærer-mønstre kan betragtes som yderligere diagnostiske kriterier for systemisk sklerose.

Lupus erythematosus
Ud af de fem patienter (to patienter med systemisk lupus erythematosus og tre med discoid lupus erythematosus) viste tre patienter normale neglefoldskapillærer mønster, mens der hos de resterende to patienter blev observeret snoede kapillærer med et fremtrædende subpapillært plexus, der omtales som “systemisk lupus erythematosus kapillæroskopisk mønster”. Mæandering af kapillærer blev typisk set hos én patient . Forfatterne kunne imidlertid ikke finde det klassiske sclerodermamønster hos nogen af patienterne i denne undersøgelse. Ved systemisk lupus erythematosus er neglefoldskapillærer-mønsteret således ofte normalt. Bergman et al. observerede sclerodermamønster hos 1 ud af 22 patienter med systemisk lupus erythematosus. Sklerodermamønsteret er således usædvanligt ved lupus erythematosus, og ikke-diagnostiske mønstre med slyngede kapillærer er ret karakteristiske for lupus erythematosus. Det skal bemærkes, at mønstre af neglefoldens kapillærer var utydelige i hud af farveform hudtyper 1-3.

Figur 6: Dermoskopi af neglefoldskapillærer ved Rowell syndrom: Der ses flere hæmoragiske pletter (pile) og mikroblødninger (cirkler) (×10, DermLite 3, polariseret tilstand) Klik her for at se

Mixed connective tissue disease
Mixed connective tissue disease er en klinisk diagnose, der omfatter systemisk sklerose, dermatomyositis, reumatoid arthritis og systemisk lupus erythematosus. Dermoskopi viste mønsteret svarende til sklerodermi med paucity i antallet af kapillærer med dilaterede og forstørrede kapillærsløjfer . Sclerodermamønsteret blev hyppigst observeret hos op til 50 % af patienterne i en undersøgelse. I denne undersøgelse viste en enkelt patient sclerodermamønster. Ikke desto mindre havde hudfarven ingen indflydelse, og forfatterne kunne ikke bemærke forskel mellem forskellige hudtyper i mønstrene af neglefoldskapillærer ved blandet bindevævssygdom.

Figur 7: Dermoskopi af neglefoldskapillærer ved reumatoid arthritis: Det viser øget kapillær tortuositet (gule pile) og udvidelse (sorte pile) af kapillærer (×10, DermLite 3, polariseret tilstand) Klik her for at se

Dermatomyositis
I dermatomyositis viste neglefoldskapillærer groft forstørrede og tortuøse kapillærsløjfer med flere hæmoragiske pletter. Dette mønster er ikke specifikt for dermatomyositis, da det også kan ses ved systemisk sklerose. Det har imidlertid en stor prognostisk værdi ved dermatomyositis. Øgede mikrohæmorider og forlængede kapillærer er godt korreleret med henholdsvis myalgi og arthralgi. Avaskulære områder og knoppende eller buskede kapillærer, som tyder på iskæmi og revaskularisering, blev også set. Disse observeres hyppigst ved dermatomyositis. Ikke desto mindre ses de også i systemisk sklerose. Det bekræftes, at homogent forstørrede kapillærer er et typisk og karakteristisk mønster for blandet bindevævssygdom, sklerodermi og dermatomyositis.

Det skal bemærkes, at dermatomyositis og polymyositis kan adskilles på grundlag af fund af neglefoldskapillærer. Ved polymyositis er kapillærforandringerne minimale og sammenlignelige med den raske befolkning. Dette er i overensstemmelse med den patogene mekanisme med et autoimmun respons fra cytotoksiske T-celler og på grund af ren fravær af mikroangiopati, som er karakteristisk for dermatomyositis.
På grund af den lille stikprøvestørrelse blev der ikke fundet avaskulære områder i denne undersøgelse. Derfor kunne sygdomsaktivitet og ændringer i neglefoldskapillærer ikke korreleres. Der var ingen forskel i neglefoldskapillærernes mønstre mellem farvet hud og andre hudtyper.
Rowell syndrom
Rowell syndrom er en sjælden autoimmun sygdom med systemisk lupus erythematosus, erythema multiforme-lignende læsioner og immunologiske serumabnormaliteter såsom spættet antinucleært antistofmønster.
Patienten med Rowell syndrom i denne undersøgelse viste dilaterede kapillærsløjfer med signifikante multiple hæmoragiske pletter på neglekapilloskopi.
Så vidt vides er det et første forsøg på at beskrive neglekapillærforandringer ved Rowell syndrom ved hjælp af et dermoskop.
Rheumatoid arthritis
Rheumatoid arthritis er en kronisk inflammatorisk autoimmun sygdom med omfattende ekstraartikulær involvering. Reumatoid arthritis, især den seronegative type, og psoriasisgigt har samme udseende og udgør en diagnostisk udfordring. I denne undersøgelse blev der observeret en høj frekvens af øget kapillær tortuositet med udvidede loops. Antallet af kapillærer forblev dog normalt uden hæmoragiske pletter. Det subpapillære veneplexus var signifikant og fremtrædende synligt i alle tilfælde af reumatoid arthritis.
Fundet i denne undersøgelse lignede det i en undersøgelse af Altomonte et al., hvor øget tortuositet og forlængede kapillærsløjfer var de vigtigste ændringer i reumatoid arthritis på neglekapillaroskopi. Angiogenese blev bemærket ud over øget tortuositet af kapillærer i en undersøgelse af Rajaei et al. Dette særlige mønster blev ikke observeret i denne undersøgelse. Dette skyldes sandsynligvis den lille stikprøvestørrelse. Kapillaroskopi er også et nyttigt redskab til at forudsige udviklingen af viscerale komplikationer og digital ulceration ved systemiske sygdomme. Der var ingen forskel i neglefoldskapillærernes mønstre i reumatoid arthritis mellem forskellige hudtyper.

Konklusion

Dermoskopi er en ikke-invasiv, hurtig, nem, omkostningseffektiv metode til undersøgelse af neglefoldskapillærer i forskellige bindevævssygdomme. I denne undersøgelse var de resultater, der blev opnået ved hjælp af håndholdt manuel dermoskopisk neglefoldskapillaroskopi, kvalitativt tilfredsstillende for en klar afgrænsning af neglefoldskapillærernes egenskaber. Forfatterne mener derfor, at neglefoldsdermoskopi er et godt og omkostningseffektivt alternativ til videokapillaroskopi. Det hjælper med at genkende ændringer i neglefoldens kapillærer, hvilket gør det muligt at stille tidlig diagnose af bindevævssygdomme og dermed forebygge sygelighed og følgevirkninger af bindevævssygdomme. Det er vigtigt at bemærke, at farven på huden ikke havde indflydelse på neglefoldskapillærernes mønster i denne undersøgelse. Derfor kan dermoscopiske mønstre af neglefoldskapillærer i forskellige bindevævssygdomme tages i betragtning i de nuværende diagnostiske kriterier. Forfatterne anbefaler yderligere undersøgelser, der omfatter en stor stikprøve af befolkningen med farvet hud, for at bekræfte det mønster af neglefoldskapillærer, der er observeret i denne undersøgelse. Begrænsningerne i denne undersøgelse var lille stikprøvestørrelse, subjektiv fortolkning af observatøren og ingen opfølgning under sygdommen.

Finansiel støtte og sponsorering
Ingen.
Interessekonflikter
Der er ingen interessekonflikter.

	Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder M. Diagnostic accuracy of dermoscopy. Lancet Oncol 2002;3;3:159-65.
	Chojnowski MM, Felis-Giemza A, Olesińska M. Capillaroscopy – A role in modern rheumatology. Reumatologia 2016;54;54:67-72.
	Herrick AL, Cutolo M. Clinical implications from capillaroscopic analysis in patients with Raynaud’s phenomenon and systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2010;62;62:2595-604.
	Etehad Tavakol M, Fatemi A, Karbalaie A, Emrani Z, Erlandsson BE. Nailfold capillaroscopy i reumatiske sygdomme: Hvilke parametre bør evalueres? Biomed Res Int 2015;2015;2015:974530.
	Grassi W, De Angelis R. Capillaroscopy: Spørgsmål og svar. Clin Rheumatol 2007;26:2009.
	Moore TL, Roberts C, Murray AK, Helbling I, Herrick AL. Pålidelighed af dermoskopi ved vurdering af patienter med Raynaud-fænomenet. Rheumatology (Oxford) 2010;49;49:542-7.
	Hasegawa M. Dermoscopy findings of nail fold capillaries in connective tissue diseases. J Dermatol 2011;38;38:66-70.
	Cutolo M, Sulli A, Pizzorni C, Accardo S. Nailfold videocapillaroscopy assessment of microvascular damage in systemic sclerosis. J Rheumatol 2000;27:155-60.
	McGill NW, Gow PJ. Nailfold capillaroscopy: En blindet undersøgelse af dens diskriminerende værdi ved sclerodermi, systemisk lupus erythematosus og reumatoid arthritis. Aust N Z J Med 1986;16:457-60.
	Bergman R, Sharony L, Schapira D, Nahir MA, Balbir-Gurman A. The handheld dermatoscope as a nail-fold capillaroscopic instrument. Arch Dermatol 2003;139;139:1027-30.
	Tani C, Carli L, Vagnani S, Talarico R, Baldini C, Mosca M, et al. The diagnosis and classification of mixed connective tissue disease. J Autoimmun 2014;48-49:46-9.
	Shenavandeh S, Zarei Nezhad M. Association of nailfold capillary changes with disease activity, clinical and laboratory findings in patients with dermatomyositis. Med J Islam Repub Iran 2015;29:233.
	Lee P, Leung FY, Alderdice C, Armstrong SK. Neglefoldskapillærmikroskopi i bindevævssygdomme: En semikvantitativ vurdering. J Rheumatol 1983;10:930-8.
	Manfredi A, Sebastiani M, Cassone G, Pipitone N, Giuggioli D, Colaci M, et al. Nailfold capillaroscopic changes in dermatomyositis and polymyositis. Clin Rheumatol 2015;34;34:279-84.
	Altomonte L, Zoli A, Galossi A, Mirone L, Tulli A, Martone FR, et al. Microvascular capillaroscopic abnormalities in rheumatoid arthritis patients. Clin Exp Rheumatol 1995;13:83-6.
	Rajaei A, Dehghan P, Amiri A. Nailfold capillaroscopy in 430 patients with rheumatoid arthritis. Caspian J Intern Med 2017;8;8:269-74.

Figurer

, , , , , , , ,