Alai

The Affordable Care Act er ikke perfekt. Selv fortalere for loven vil være enige i det.

I mange dele af landet er der kun ét forsikringsselskab på de individuelle markeder – og i et par stykker er der nul. Præmierne er steget voldsomt, hvilket har sendt nogle mennesker på forsikringsudvekslingerne på jagt efter nye planer.

Hvis du lytter til nyhederne, ved du alt dette. Især i det seneste år eller deromkring har disse klager været kernen i Republikanernes fremstød for at ophæve Affordable Care Act, også kendt som Obamacare. Og mens senatorerne forsøger at skrabe stemmer nok sammen til at vedtage deres egen reform af sundhedsvæsenet, er disse kernepunkter i deres oplæg til det amerikanske folk.

NPR bad flere sundhedseksperter om at fortælle os, hvad de ser som de største problemer med det nuværende sundhedssystem. Derefter spurgte vi: Løser Senatets lovforslag dem? De fleste af de eksperter, vi konsulterede (bakket op af en vurdering fra Congressional Budget Office), sagde, at for det meste, nej – Senatets lovforslag vil ikke løse sundhedssystemets problemer, og at det faktisk kan gøre nogle af disse problemer værre.

Problem 1: sundhedsudgifter

Det største problem med sundhedsplejen i USA var der længe før Obamacare, sagde flere eksperter, der talte med NPR.

“Det grundlæggende problem med sundhedssystemet er, at sundhedsplejen er for dyr,” sagde Sara Rosenbaum, professor i sundhedslovgivning og -politik ved George Washington University.

USA bruger omkring 9.450 dollars pr. person om året på sundhedspleje – det er penge, der opkræves af udbydere og forsikringsselskaber for tjenester, ifølge data indsamlet af Kaiser Family Foundation. Det er ca. dobbelt så meget som i andre rige lande.

“Vi bruger så meget mere end andre lande”, siger Larry Levitt, senior vicepræsident for særlige initiativer hos Kaiser Family Foundation. “Og selv om sundhedsudgifterne er vokset relativt beskedent i den seneste tid, vokser de stadig hurtigere end økonomien som helhed.”

“Disse lovforslag forsøger ikke engang rigtig at løse dette problem,” sagde han. “Det er en meget snævrere indsats.”

“I det væsentlige flytter de dækstolene på Titanic,” tilsluttede Sabrina Corlette, forskningsprofessor ved Center on Health Insurance Reforms ved Georgetown University. “Dette lovforslag gør intet ved omkostningsbegrænsning, intet ved reform af leveringssystemet, intet ved de underliggende årsager til, at sundhedsvæsenet er så dyrt i dette land.”

Eksperterne var enige om, at Affordable Care Act ikke havde meget succes på omkostningsbegrænsningsfronten, selv om de var uenige om hvorfor.

“Sundhedsudgifterne faldt meget under gennemførelsen af ACA, men jeg tror ikke, at vi kan tilskrive det meste af det til ACA,” sagde Caroline Pearson, senior vicepræsident for politik og strategi hos Avalere Health. “Meget af det havde at gøre med økonomien og recessionen og den slags tømmermænd, som den forårsagede.”

Problem 2: ustabile individuelle markeder

Et af de mest almindelige kritikpunkter af Obamacare lige nu er, at forsikringsselskaberne har droppet ud af de individuelle markeder, der er oprettet af sundhedsloven. Det efterlader folk i mange dele af landet med kun én mulighed, og i 2018 kunne 47 amter have nul forsikringsselskaber ifølge Center for Medicare and Medicaid Services.

Opinions varierer om, hvor presserende problemet med én forsikringsselskab er – “Det er ikke ideelt, men det er ikke katastrofalt at have én forsikringsselskab,” sagde Levitt. Pearson var mere presserende i sine advarsler: “Det er absolut nødvendigt at løse problemet. ACA-udvekslingsmarkederne er meget skrøbelige på nuværende tidspunkt.”

Hver som helst er det ikke klart, at senatets sundhedslovforslag vil øge stabiliteten på de individuelle markeder.

I henhold til den nuværende lov vil markederne ifølge Congressional Budget Office generelt holde fast i det kommende årti: “Tilskuddene til at købe dækning kombineret med virkningerne af det individuelle mandat – som kræver, at de fleste personer skal tegne en forsikring eller betale en straf – forventes at medføre tilstrækkelig efterspørgsel efter forsikring fra nok mennesker, herunder mennesker med lave sundhedsudgifter, til at markedet vil være stabilt i de fleste områder.”

Der er dog et “lille antal mennesker”, der bor på steder med “begrænset deltagelse” af forsikringsselskaber. Det skyldes til dels lave overskud for forsikringsselskaberne, men det skyldes også “usikkerhed” om, hvordan sundhedslove kan blive håndhævet i fremtiden – hvilket skabes af fortsatte trusler om at fjerne loven.

Senatets lovforslag ville ikke nødvendigvis gøre flere områder mere stabile. Den nylige CBO-rapport henviser til stabilitet de “fleste” steder, ligesom den gør for at beskrive den individuelle markør under den nuværende sundhedslov: “Ikke-gruppe forsikringsmarkederne ville fortsat være stabile i de fleste dele af landet.”

Men landdistrikterne kunne have særligt ustabile markeder under den republikanske plan, sagde CBO. Det skyldes, at lave befolkninger, kombineret med mindre tilskud, kunne betyde få forbrugere. Det ville gøre udvekslinger i disse områder mindre rentable.

Så forskellen mellem den ene og den anden lov er ikke forfærdelig klar i denne henseende.

Dertil kommer, at det er forudsigeligt, at efterhånden som finansiering som Obamacares omkostningsdelingsreduktioner forsvinder, vil markederne blive mere rystede, siger en ekspert.

“Mellem nu og 2021 vil den betydelige stabiliseringsfinansiering i lovforslaget være nok til at berolige markederne selv uden et individuelt mandat,” siger Levitt. “Derefter forsvinder pengene så, og der er nogle tilskudsmidler til stater, men det bliver også mindre over tid. Efter 2021 er det meget sandsynligt, at forsikringsmarkederne ville se meget værre ud under dette lovforslag end under ACA.”

Problem 3: stigende præmier

Præmierne er steget kraftigt på Obamacare-markederne af en række forskellige årsager. Senatets lovforslag ville ifølge CBO rette op på disse stigninger, men til en pris. I 2020 ville den gennemsnitlige præmie for en benchmark-plan være 30 procent lavere, end den ville være under Obamacare.

Det lyder godt, men disse lavere præmier ville ikke være nok til at lokke fattigere amerikanere amerikanere til at købe forsikring. “Kun få personer med lav indkomst ville købe nogen plan” under dette lovforslag, skrev CBO.

Og det er fordi omkostningerne bare ville blive flyttet andre steder hen. Senatets sundhedsplan vil måske presse præmierne ned for nogle mennesker, men den vil også presse selvrisikoen op, sagde CBO: “Fordi en forsikring uden for en gruppe ville betale for en mindre gennemsnitlig andel af ydelserne under denne lovgivning, ville de fleste mennesker, der køber den, have højere udgifter til sundhedsydelser end under den nuværende lov.”

Det mente Christine Eibner, seniorøkonom og associeret direktør for Health Services Delivery Systems-programmet ved RAND Corporation.

“Det vil stadig være flere udgifter til sundhedsydelser i forhold til ACA for mennesker med indkomster mellem 138 og 400 procent af det føderale fattigdomsniveau”, sagde hun. Disse mennesker er i øjeblikket berettiget til tilskud på de individuelle udvekslinger.

Nicholas Bagley, der underviser om sundhedslovgivning på University of Michigan, uddybede.

“Ved at knytte tilskud til disse mindre generøse planer siger GOP’s sundhedsplan: “Ja, vi vil sørge for, at du kan købe en plan, men de planer, vi vil sørge for, at du kan købe, vil være meget høje fradragsberettigede planer”, sagde han.

Det er dog ikke alle, der er enige i denne vurdering. Avik Roy, formand for Foundation for Research on Equal Opportunity, har været en af de mest højlydte fortalere for Senatets Better Care Reconciliation Act. Han indrømmer, at en ting, han kan lide ved Obamacare, er “den grad, i hvilken den forsøger at udvide størrelsen af de mennesker, der forsøger at købe deres egen forsikring.”

Senatets lovforslag fremmer yderligere dette “økonomisk sammenhængende mål”, sagde han, om “flere mennesker, der køber forsikring på egen hånd i et blomstrende, robust og stabilt forsikringsmarked.”

Han mener, at de individuelle markeder vil ende med at trække folks sundhedsudgifter ned, fordi nye regler for aldersklassificering (som gør forsikringer billigere for yngre mennesker i forhold til ældre mennesker) og en ændring, der vil gøre markedspladsens planer til i gennemsnit at dække mindre, vil drive yngre og sundere mennesker ind på markederne, hvilket vil trække præmierne yderligere nedad og sænke folks sundhedsudgifter i det hele taget.

Problem 4: dækning

I det store og hele ser det ud til, at dækningsniveauet vil falde under Senatets lovforslag ifølge CBO. Under denne lovgivning ville 22 millioner flere mennesker være uforsikrede i 2026 end under den nuværende lov, sagde CBO. Næsten 70 procent af dette – 15 millioner – kan tilskrives Medicaid-ændringer. Syv millioner færre mennesker ville være indskrevet i udvekslingerne i den tidsramme.

“Der vil være en masse lavindkomstfolk, der ikke vil have adgang til forsikring, og så vil der være nogle, der ikke vil være i stand til at købe en plan gennem udvekslingerne,” sagde Pearson. “Selv hvis de har råd til præmierne, hvis selvrisikoen er en selvrisiko på 6.000 dollars, så giver det ikke rigtig folk med lav indkomst mulighed for at bruge deres forsikring.”

Det er et massivt slag for dækningen, og det er et af de overskriftsnumre, der har givet republikanerne mest hovedpine siden CBO-rapportens offentliggørelse.

En gang til mener Roy dog, at CBO tager fejl. Efter hans mening vil en fjernelse af det individuelle mandat ikke drive nær så mange mennesker ud af markedet, som kontoret siger.

“Der er en enkel måde for republikanerne at fremhæve CBO’s mandatmani på: få CBO til at score en version af lovforslaget med et individuelt mandat og en version uden”, skrev han. Det ville med hans ord vise, at “mandatet er den hemmelige sauce, der driver CBO’s fejlagtige dækningsforudsigelser.”

Andre, mindre åbenlyse problemer

Afhængigt af hvem man spørger, løser den republikanske plan dog andre problemer – hvoraf nogle ikke ligefrem er sundhedsfaglige.

“Det problem, som den forsøger at løse, er, at republikanerne ikke kunne lide Affordable Care Act-skatterne,” sagde Bagley. Senatets lovforslag giver “en massiv skattelettelse, hovedsagelig for de rigeste amerikanere, og det finansierer denne skattelettelse stort set ved at skære i Medicaid, programmet for amerikanere med lav indkomst,” tilføjede han.

Næsten 70 procent af de skattelettelser, der ville ske under Senatets lovforslag, ville gå til de øverste 20 procent af indkomsterne, ifølge Tax Policy Center, og næsten 45 procent ville gå til de øverste 1 procent af indkomsterne.

Men et andet problem for mange på højrefløjen er eksistensen af selve Affordable Care Act. I otte år har “ophæv Obamacare” været trommehvirvler for republikanske kandidater i hele landet. Senatets lovforslag er tilsyneladende en løsning på dette politiske problem, i den forstand, at det er faktureret som et forslag om “ophævelse”.

Men konservative fra David Brooks til Ann Coulter har kritiseret det som “Obamacare lite”. De argumenterer fra to retninger – Brooks, at lovforslaget ikke ville hjælpe nok mennesker, Coulter, at hun ønsker en “lov med én sætning, der siger, at der skal være et frit marked for sygesikring” – men de siger begge, at for meget af de oprindelige Obamacare-strukturer (tilskud, forsikringsudvekslinger) stadig er der.

Senatets lovforslag søger ikke at tackle de virkelige sundhedsproblemer her med konservative løsninger, uddybede Brooks, så meget som det søger en politisk behagelig, halvt ophævet løsning, der på en eller anden måde kan samle nok republikanske stemmer til at blive vedtaget.

Med andre ord, selv om senatets flertalsleder Mitch McConnell kan få disse stemmer samlet, vil han stadig skulle møde dem i sit parti, der siger, at senatets lovforslag stadig ikke vil ophæve Obamacare fuldt ud.