Alai

af Jason Hsu, MD den 18. december 2020.

Sygdom

Okulære penetrerende og perforerende skader (almindeligvis kaldet skader ved åben globe) kan resultere i alvorligt synstab eller tab af øjet. Penetrerende skader trænger pr. definition ind i øjet, men ikke helt igennem – der er ikke noget udgangssår. Perforerende skader har både indgangs- og udgangssår. For at der er tale om en af disse skader, skal der typisk være tale om en helthedsruptur af hornhinden og/eller sclera. Åben globusruptur henviser derimod til en stump skade på øjet, der medfører, at globen kollapser. Dette sker typisk ved limbussen og nær ækvator bag recti-musklernes indstik, hvor sclera er tyndest. Skaden klassificeres yderligere på grundlag af tre zoner: I, II og III. Zone I omfatter cornea og limbus, zone II omfatter de ~5 mm foran ora serrata, der ikke strækker sig ind i nethinden, og zone III henviser til enhver skade bagved ora serrata, der involverer nethinden.

Etiologi

Penetrerende eller perforerende øjenskader kan skyldes skade fra ethvert skarpt eller højhastighedsgenstand. De fleste personer, der pådrager sig øjenskader, er mænd med en anslået relativ risiko på 5,5 gange større end kvinder. Patientens gennemsnitsalder er typisk i 30’erne. Hjemmet og arbejdspladsen er de hyppigste steder for skader, og de mest almindelige situationer var overgreb i hjemmet, overfald og ulykker på arbejdspladsen. De mest almindelige stumpe genstande rapporteret af May et al. fra United States Eye injury Registry var sten, knytnæver, baseballbolde, tømmer og fiskevægte. Paintball- og BB-guns er også almindelige blandt teenagere. Hos ældre mennesker er det faktisk mere almindeligt med brud på globen, typisk som følge af fald og strukturel svækkelse af øjet med alderen. De mest almindelige skarpe genstande var pinde, knive, sakse, skruetrækkere og søm. Når en af disse genstande sætter sig fast i øjet, kaldes det et intraokulært fremmedlegeme (IOFB), som forekommer i op til 40 % af alle penetrerende eller perforerende skader på øjet.

Risikofaktorer

Som det fremgår af de epidemiologiske undersøgelser ovenfor, er mandligt køn en stor risikofaktor for okulært traume. Manglende brug af passende øjenbeskyttelse ved udførelse af højrisikoaktiviteter som baseball, basketball og brug af elværktøj i hjemmet er også blevet bemærket som risikofaktorer for øjenskader.Stofmisbrug, herunder alkohol og marihuana, er også kendt for at øge risikoen for øjentraumer.

Primær forebyggelse

Passende og tilstrækkelig øjenbeskyttelse ved udførelse af visuelt truende aktiviteter er den mest effektive metode til at forebygge øjentraumer. American Academy of Ophthalmology Eye injury Snapshot er en årlig undersøgelse, der er designet til at indsamle data og oplyse offentligheden om årsagerne til og forebyggelsen af øjenskader. Gennem uddannelsesprogrammer som dette kan potentielle øjenskader forebygges.

Diagnostik

Det er vigtigt at indhente en grundig anamnese fra patienten for at hjælpe med at identificere tidspunktet for skaden og mekanismen. Eventuelle andre skader end øjet bør undersøges. Spørgsmål som f.eks. hvad patienten foretog sig under skaden, og hvilke mulige genstande der kunne have forårsaget skaden, er vigtige før den fysiske evaluering. Det er vigtigt at notere, om patienten bar sikkerhedsbriller eller briller på recept på skadestidspunktet. Sørg også for at spørge patienten, om han/hun tidligere har haft et begrænset syn på begge øjne (amblyopi eller anden tidligere årsag til synstab).

En relevant sygehistorie, herunder aktuel medicinering, allergier, stivkrampestatus, tidspunktet for sidste måltid og enhver okulær historie kan være til hjælp for diagnose og behandling.

Symptomer

Patienter med penetrerende eller perforerende skader klager normalt over smerter eller dobbeltsyn. Ved mere subtile skader kan der være mindre symptomer som f.eks. fornemmelse af fremmedlegeme eller sløret syn. Alvorlig rødme, lysfølsomhed og fornemmelse af fremmedlegeme er også symptomer på skader på den åbne globus.

Tegn

Subkonjunktival blødning, lavt eller fladt forreste kammer, toppede pupiller, hyphema, irisdeformiteter, linseforstyrrelser eller fund i det bageste segment såsom glaslegemeblødning, nethindesprængninger, nethindeblødning er bekymrende, når de ses hos en patient med mistanke om traume.

Fysisk undersøgelse

Ophthalmisk undersøgelse efter et alvorligt traume kan være vanskelig. Opnåelse af synsstyrke og pupilundersøgelse kan være de vigtigste elementer at konstatere, selv om tonometrisk måling af intraokulært tryk bør undgås, da det lægger pres på globen. Ved tydelige traumer skal øjet håndteres omhyggeligt, og man skal sørge for at undgå tryk på globen, hvis der er mistanke om en åben globe. Undersøgelsesmanøvrer, der almindeligvis udføres, og som udøver et sådant tryk, er kontraindiceret, f.eks. tvungne duktioner, gonisokopiering og scleral depression. Desuden bør øjendråber undgås i tilfælde af tydelig penetrerende eller perforerende skade. Adnexa bør undersøges omhyggeligt med forsigtig palpering af orbitalkanten.

Når en ekstraokulær muskulatur og ydre undersøgelse er afsluttet, skal der foretages en grundig konjunktival og forreste segmentundersøgelse, hvis der er mistanke om penetrerende eller perforerende skade. Der bør foretages en undersøgelse af bagtil for at se efter intraokulære skader, så længe der er udsyn gennem pupillen, og iris er intakt.

Diagnostiske procedurer

Når direkte visualisering ikke er mulig, bør der anvendes blid ultralyd og computertomografi til at vurdere globen. Ultralyd, hvis det er muligt uden at forårsage yderligere skade på øjet, er nyttigt, når medierne udelukker en posteriør undersøgelse, og har vist sig at have en 100% positiv prædiktiv værdi for diagnosticering af nethindeløsning og IOFB. Det er vigtigt at få tynde 1 mm CT-snit i det aksiale, koronale og sagittale plan for at udelukke IOFB, som kan være til stede i op til 40 % af penetrerende øjenskader. Hvis der er mistanke om en IOFB, er magnetisk resonansafbildning kontraindiceret. MRI er også kontraindiceret i alle tilfælde, hvor man mener, at der er tale om en metalgenstand.

Generel behandling

Penetrerende eller perforerende skader skal vurderes og behandles straks. Afhængigt af det materiale, der forårsager skaden, og det sted, hvor skaden er kommet ind, kan der opstå alvorligt synstab. Ocular Trauma Score (OTS) blev udviklet i 2002 ud fra en kohorte af 2 500 øjenskader og synsgenoprettelse som en måde at vurdere prognosen for synsgenoprettelse efter en skade på. Der beregnes en rå score fra 0-100 på grundlag af den indledende VA efter skaden, brud på globen, endophthalmitis, penetration af globen, tilstedeværelse af nethindeløsning og tilstedeværelse af en afferent pupillær defekt for derefter at bestemme en endelig score på 1-5. Dette kan bruges til at bestemme chancen for visuel genopretning. I en undersøgelse af 93 patienter med kamprelaterede penetrerende og perforerende skader forudsagde OTS-modellen visuel overlevelse (LP eller bedre) med en sensitivitet på 94,80 % og forudsagde intet syn (NLP) med en specificitet på 100 %. Risikoen for endophthalmitis bør vurderes (højere risiko i landlige omgivelser, IOFB), og der bør gives profylakse med systemiske, topiske og/eller intravitreale bredspektret antibiotika, der dækker både Gram-positive og negative organismer. Typisk anvendes vancomycin og tredjegenerations cephalosporin som f.eks. ceftazidim. Profylaktisk intravitreal antibiotika efter kirurgisk reparation har vist sig at reducere risikoen for endophthalmitis.

Hvis der er planlagt kirurgisk udforskning, bør der foretages en ræveskjold, antiemetika, analgetika, intravenøse antibiotika og opdatering af tetanusstatus. Patienten bør straks gøres NPO som forberedelse til akut kirurgi. Det er kritisk for anæstesien at være opmærksom på ikke at bruge højdosis ketamin til sedation og ikke at bruge succinylcholin til paralyse, da disse lægemidler kan øge det intraokulære tryk og forårsage

Kirurgi

Globuseksploration bør udføres ved mistanke om penetrerende traumer med mulig vitrektomi, hvis der er vitreusblødning med et intraokulært fremmedlegeme eller nethindeløsning. Ellers foretages lukning af den åbne globe primært med fokus på strukturer i det forreste segment, og der gøres alle forsøg på at genoprette øjet i dets tilstand før traumet. Eventuelle efterfølgende procedurer, der er nødvendige for at genoprette det forreste segment (f.eks. penetrerende keratoplastik), udføres på et senere tidspunkt, når øjet er stabilt. Eventuelle øjenlågstraumer bør udbedres efter reparation af globelæsionen, da tryk på øjenlågene under reparationen kan medføre, at globeindholdet trænger ud, ligesom øjenlågstraumer undertiden kan forbedre eksponeringen af globelæsionen. og derefter følges øjet omhyggeligt med undersøgelser og ultralyd, indtil glaslegemeblødningen forsvinder, eller der opstår indikationer for pars plana vitrektomi (traktion, nethindeløsning). For øjne, hvor glaslegemshulen er blevet krænket ved præsentationen, udføres pars plana vitrektomi ofte for at undgå traktionel nethindeløsning, når der ses glaslegemsorganisation.

Komplikationer

En vigtig overvejelse er risikoen for nethindeløsning, både i den umiddelbare tidsramme og efter præsentationen. I en retrospektiv journalgennemgang blev der konstateret nethindeløsning i 29 % af de åbne globelæsioner. Af disse 29 % afløstes 27 % inden for 24 timer efter primær reparation af den åbne globus, 47 % afløstes inden for 1 uge, og 72 % afløstes inden for 1 måned. Af disse var risikofaktorer for afløsning efter reparation af den åbne globus bl.a. tilstedeværelse af glaslegemeblødning, øget skadeszone og dårligere visus ved præsentationen. Den samme gruppe af patienter blev brugt til at udvikle et scoringssystem med lav, moderat og høj risiko til at forudsige denne risiko, nemlig Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI).

Også øjnene skal vurderes for sårlækage postoperativt. I en gennemgang udviklede 16 % af øjnene sårlækage postoperativt. Faktorer, der var forbundet med højere risiko for sårlækage post-reparation, var forsinket præsentation samt et stjerneformet sår. Man fandt også, at sårlækage var en risiko for endophthalmitis , der som tidligere omtalt er en anden vigtig komplikation postoperativt, der kan minimeres ved brug af profylaktisk antibiotika og reparation inden for 24 timer efter skaden.

Prognose

Der er en række risikofaktorer ved første præsentation, der kan bruges til at forudsige den endelige visuelle prognose efter en okulær penetrerende eller perforerende skade. Langt den mest forudsigende prognostiske faktor er den oprindelige synsstyrke ved præsentationen samt skade på zone III, anamnese af hornhindetransplantation, tilstedeværelse af RAPD, tid fra skaden og tilstedeværelse af nethindeløsning og/eller glaslegemeblødning samt dislokation af krystallinsklinse. OTS er også et nyttigt redskab til at få en idé om potentialet for visuel genopretning.

Det er vigtigt at være klar over for patienterne med hensyn til graden af visuel genopretning og fremtidige muligheder afhængigt af skadetypen. Corneatransplantation, traumatisk kataraktudtrækning med indsættelse af et intraokulært linseimplantat eller yderligere procedurer i det bageste segment kan være nødvendige efter den indledende operationsreparation. Sympatisk oftalmi, en bilateral diffus granulomatøs uveitis, der ofte følger efter et okulært traume på grund af krænkelse af øjets immunprivilegium, er en vigtig konsekvens, der skal overvejes. I øjne med smerter, hvor visuel genopretning er usandsynlig, bør enucleation eller evisceration overvejes for at forhindre skade på det ikke-skadede øje.

1. 1,0 1,1 Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers JB, Treister G. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology. 1996 Feb;103(2):240-3.
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 May DR, Kuhn FP et al. The epidemiology of serious eye injuries from the United States Eye Injury Registry (epidemiologi af alvorlige øjenskader fra United States Eye Injury Registry). Graefes Arch Clin Exp Exp Ophthalmol. 2000; 238: 153-7.
3. Andreoli MT, Andreoli CM. Geriatriske traumatiske skader på den åbne globus. Ophthalmology. 2011 Jan;118(1):156-9.
4. 4.0 4.1 American Academy of Ophthalmology, The 6th Annual Eye Injury Snapshot Project.
5. 5.0 5.1 Wong T, Klein B, Klein R. The Prevalence and 5-year incidence of Ocular Trauma-The Beaver Dam Eye Study (Prævalens og 5-årsforekomst af øjentraumer – The Beaver Dam Eye Study). Ophthalmology. 2000; 107: 2196-2202.
6. 6,0 6,1 Mittra RA, Mieler WF. Kontroverser i forbindelse med behandling af skader ved åben kloak med inddragelse af det bageste segment. Survey of Ophthalmology. 1999; 44: 215-225.
7. Andreoli MT, Yiu G, Hart L, Andreoli CM. B-scan ultralyd efter reparation af åben globe. Eye (Lond). 2014 Apr;28(4):381-5.
8. Mwangi N, Mutie DM. Akutbehandling: penetrerende øjenskader og intraokulære fremmedlegemer. Community Eye Health. 2018;31(103):70-71.
9. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. Den okulære traumescore (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002 Jun;15(2):163-5
10. Islam QU, Ishaq M, Yaqub MA, Mehboob MA. Ocular Trauma Score’s prædiktive værdi for øjenskader i forbindelse med øjenskader i forbindelse med kamp med åben kugle. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2016 Jul-Sep;28(3):484-488.
11. Ahmed Y, Schimel AM, Pathengay A, Colyer MH, Flynn HW Jr. Endophthalmitis efter skader med åben kugle. Eye (Lond). 2012 Feb;26(2):212-7.
12. Abouammoh MA, Al-Mousa A, Gogandi M, Al-Mezaine H, Osman E, Alsharidah AM, Al-Kharashi A, Abu El-Asrar AM. Profylaktisk intravitreal antibiotika reducerer risikoen for posttraumatisk endophthalmitis efter reparation af åbne globelæsioner. Acta Ophthalmol. 2018 May;96(3):e361-e365.
13. 13.0 13.1 Stryjewski TP, Andreoli CM, Eliott D. Nethindeløsning efter åben globusskade. Ophthalmology. 2014 Jan;121(1):327-333.
14. Brodowska K, Stryjewski TP, Papavasileiou E, Chee YE, Eliott D. Validering af scoren for nethindeløsning efter åben globusskade (RD-OGI) som et effektivt værktøj til forudsigelse af nethindeløsning. Ophthalmology. 2017 May;124(5):674-678.
15. Kong GY, Henderson RH, Sandhu SS, Essex RW, Allen PJ, Campbell WG. Sårrelaterede komplikationer og kliniske resultater efter reparation af åben globusskade. Clin Exp Ophthalmol. 2015 Aug;43(6):508-13.
16. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y, Zhang K. Endophthalmitis efter åben globusskade. Br J Ophthalmol. 2010 Jan;94(1):111-4.
17. Agrawal R, Rao G, Naigaonkar R, Ou X, Desai S. Prognostiske faktorer for udfaldet af synet efter kirurgisk reparation af åbne skader på globen. Indian J Ophthalmol. 2011 Nov-Dec;59(6):465-70.
18. Fujikawa A, Mohamed YH, Kinoshita H, Matsumoto M, Uematsu M, Tsuiki E, Suzuma K, Kitaoka T. Visual outcome and prognostic factors in open-globe injuries. BMC Ophthalmol. 2018 Jun 8;18(1):138.
19. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y. Development of sympathetic ophthalmia following globe injury. Chin Med J (Engl). 2009 Dec 20;122(24):2961-6.