Alai

Abstract

Søgsmål. De langsigtede resultater for patienter efter udskrivning fra tertiære intensivafdelinger, som de vedrører de offentlige versus private sundhedssystemer i Brasilien, er endnu ikke blevet evalueret. Materialer og metoder. Der blev gennemført en multicenter prospektiv kohorteundersøgelse for at sammenligne dødeligheden af alle årsager og den fysiske funktionsstatus (PFS) 24 måneder efter udskrivelsen fra intensivafdelingen mellem voksne patienter, der blev behandlet i det offentlige og private sundhedssystem. Der blev foretaget en propensity score- (PS-) matchet sammenligning af alle årsager til dødelighed og PFS 24 måneder efter udskrivelse fra intensivafdelingen. Resultater. I alt 928 patienter blev udskrevet fra intensivafdelingen, herunder 172 (18,6 %) patienter i det offentlige og 756 (81,4 %) patienter i det private sundhedssystem. Resultaterne af den PS-matchede sammenligning af dødelighed af alle årsager afslørede højere dødelighed blandt patienterne i det offentlige sundhedssystem sammenlignet med patienterne i det private sundhedssystem (47,3 % mod 27,6 %, ). Sammenligningen af de PS-matchede Karnofsky-præstationer og Lawton-scoringer for aktiviteter i dagligdagen mellem de overlevende på intensivafdelingen i det offentlige og det private sundhedssystem viste ingen signifikante forskelle. Konklusioner. Patienterne i det private sundhedssystem udviste signifikant større overlevelsesrater end patienterne i det offentlige sundhedssystem med lignende PFS efter ICU-udskrivelse.

1. Indledning

I Brasilien følger den føderale lovgivning princippet om, at sundhedspleje er en grundlæggende rettighed, der er iboende for ethvert menneske, og at staten selv bør tilvejebringe betingelserne for fuldt ud at opfylde dette mål (forfatningslov 8.080, fra 19. september 1990) . Dermed kan sundhedsydelser leveres gennem staten og gratis via det offentlige sundhedssystem (Sistema Único de Saúde) eller via sundhedsplaner og/eller personlige ressourcer via det private sundhedssystem. Ikke desto mindre er manglerne i det offentlige sundhedssystem berygtet og bredt dækket af medierne. Kampene med at vurdere forebyggende foranstaltninger og indlæggelsesbehandling kan veje negativt på de forskellige stadier i vores befolknings sundheds- og sygdomsproces. I tilfælde af alvorlig sygdom, hvor tidspunktet for iværksættelse af effektiv behandling er afgørende, kan konsekvenserne af forsinkelser være ødelæggende.

I henhold til den seneste optælling foretaget af Associação de Medicina Intensiva Brasileira omfatter omfanget af intensivbehandling i Brasilien 1,3 senge på intensivafdelingen (ICU) for hver 10 000 indbyggere; denne dækning betragtes som tilstrækkelig af sundhedsministeriet (forordning nr. 1101/GM af 12. juni 2002). Der findes imidlertid kun få data om indikatorerne og præstationerne på vores intensivafdelinger, især med hensyn til patientresultater efter udskrivning fra hospitalet.

For at imødegå dette problem var formålet med denne undersøgelse at evaluere de langsigtede resultater for patienter, der blev udskrevet fra intensivafdelinger, og at sammenligne udviklingen af disse resultater alt efter, om plejen blev leveret af det offentlige eller private sundhedssystem.

2. Materialer og metoder

2.1. Undersøgelsesdesign, omgivelser og patienter

En prospektiv kohorteundersøgelse blev gennemført på blandede medicinske/kirurgiske intensivafdelinger fra to tertiære henvisningshospitaler i det sydlige Brasilien mellem juli 2010 og juli 2011. Begge hospitaler behandlede patienter fra de offentlige og private sundhedssystemer i undersøgelsesperioden. Alle voksne patienter (alder > 18 år), der skulle indlægges på en intensivafdeling i mere end 24 timer, blev fulgt op i 24 måneder efter udskrivelsen fra hospitalet. De patienter, der ikke overlevede opholdet på intensivafdelingen, blev udelukket fra denne analyse.

2.2. Uafhængige variabler

Den vigtigste uafhængige variabel i den foreliggende undersøgelse var sundhedskilden, dvs. offentlig eller privat. Gruppen med offentligt sundhedsvæsen bestod af patienter, for hvem den eneste kilde til levering af sundhedsydelser var Sistema Único de Saúde. Den private sundhedsgruppe bestod af patienter, der betalte udgifterne til hospitalsindlæggelse med sundhedsplaner eller personlige ressourcer.

De kovariater, der blev analyseret i denne undersøgelse, omfattede alder, køn, antallet af komorbiditeter (dvs, hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom, cerebrovaskulær sygdom, diabetes mellitus, kronisk obstruktiv lungesygdom, cirrose, HIV-infektion, kronisk nyresvigt og malign neoplasi), scoren for akut fysiologi og kronisk sundhedsevaluering-II (APACHE-II) ved indlæggelsen på intensivafdelingen, krav om mekanisk ventilation og renal erstatningsterapi (RRT) under opholdet på intensivafdelingen, scoren for sekventiel vurdering af organisk svigt (SOFA) på udskrivningsdagen på intensivafdelingen og scoren for forenklet terapeutisk interventionsscoringssystem (TISS-28) på udskrivningsdagen. APACHE-II er et almindeligt pointsystem, der anvendes til at klassificere sygdommens sværhedsgrad hos kritisk syge patienter. APACHE-II giver en pointscore i intervallet 0 til 71 baseret på 12 fysiologiske variabler, alder og det underliggende helbred. Højere score indikerer mere alvorlig akut sygdom . SOFA-scoren er baseret på omfanget af patientens organiske funktion som bestemt af fysiologiske parametre for det respiratoriske, neurologiske, kardiovaskulære, hepatiske, koagulations- og nyresystem. Højere scorer indikerer et større antal organiske dysfunktioner . TISS-28-scoren omfatter interventioner i forbindelse med grundlæggende aktiviteter, respiratorstøtte, kardiovaskulær støtte, renal støtte, neurologisk støtte, metabolisk støtte og specifikke interventioner. Højere scorer indikerer, at en patient har behov for at modtage et større antal interventioner .

2.3. Resultater og opfølgning

Det primære resultat for kohorten var dødelighed af alle årsager 24 måneder efter udskrivning fra intensivafdelingen. Det sekundære endepunkt var den fysiske funktionsstatus (PFS) 24 måneder efter udskrivning fra intensivafdelingen. Graderne af PFS’erne blandt de overlevende fra ICU blev evalueret på baggrund af Karnofsky performance score og Lawton activities of daily living (ADL) score 24 måneder efter udskrivelse fra ICU. Karnofsky performance score er en valideret score, der kvantificerer det generelle velbefindende og aktiviteterne i det daglige liv. Karnofsky-scoren går fra 0 til 100; 0 angiver død, og 100 angiver perfekt helbred . Lawton ADL-score er et velegnet instrument, der bruges til at vurdere selvstændige livsfærdigheder såsom telefonbrug, indkøb, madlavning, tøjvask, transportmiddel, patienternes ansvar for deres egen medicin og evne til at håndtere økonomi . Lawton ADL-scoren går fra 0 til 32, og en højere score indikerer større færdighedsniveauer.

Patienterne blev fulgt op under deres ophold på intensivafdelingen af forskere, som ikke var tilknyttet den behandlende læges team. Med henblik på at evaluere undersøgelsens resultater blev der foretaget opfølgende telefonopkald 24 måneder efter udskrivelsen fra intensivafdelingen til alle patienter, der overlevede deres ophold på intensivafdelingen. Hvis en patient var afgået ved døden på tidspunktet for telefonopkaldet, blev overlevelsestiden beregnet på grundlag af den dødsdato, der blev rapporteret af stedfortræderen. Karnofsky-præstations- og Lawton ADL-instrumenterne blev anvendt pr. telefon af uddannede forskere. Hvis patienten ikke var i stand til at gennemføre telefoninterviewet, blev spørgsmålene besvaret af en stedfortræder; denne stedfortræder var den samme person, som gav oplysninger under opholdet på intensivafdelingen, når det var muligt. Der blev foretaget periodiske evalueringer for at bestemme interbedømmernes pålidelighed og for at sikre, at kvaliteten af interviewene forblev ens mellem dataindsamlerne.

2.4. Statistisk analyse

Observationsundersøgelser er ofte begrænset af ubalancer i både kendte og ukendte forstyrrende faktorer; her kan sådanne forstyrrende faktorer have forårsaget, at nogle patienter, der blev udskrevet fra intensivafdelinger i det offentlige sundhedssystem, var mere tilbøjelige til at udvikle ugunstige langtidsresultater sammenlignet med patienterne i det private sundhedssystem. Derfor anvendte vi propensity score (PS) matching for at afbalancere de grundlæggende karakteristika og reducere sandsynligheden for selektionsskævhed . PS (sandsynligheden for at blive behandlet i det offentlige sundhedssystem) blev beregnet ved hjælp af en trinvis multivariat logistisk regressionsmodel, hvor den afhængige variabel var behandling i det offentlige sundhedssystem. Alle variabler, der potentielt kunne have påvirket sandsynligheden for at blive behandlet i det offentlige sundhedssystem, og som havde en værdi < 0,20 i en univariat analyse, blev medtaget. I den multivariate model blev de uafhængige variabler elimineret fra den højeste til den laveste værdi, men blev bevaret i modellen, hvis værdien var <0,10 (baglæns metode). Matchning blev foretaget ved hjælp af en 1 : 1-matchningsprotokol uden erstatning (nearest neighbor-algoritme). Standardiserede forskelle blev estimeret for alle baseline-kovariater før og efter matchning for at vurdere ubalancen før matchning og balancen efter matchning. Standardiserede forskelle ≤ 10,0 % for en given kovariabel indikerede relativt små ubalancer. I den matchede kohorte blev der foretaget parvise sammenligninger med McNemar-test for binære variabler og parvise Student-test for kontinuerte variabler. Kaplan-Meier-kurver blev anvendt til at beregne den tidsafhængige forekomst af død i de matchede par for at bevare fordelene ved matchningen. Log-rank-testen blev anvendt til sammenligninger mellem grupper. Der blev anvendt et signifikansniveau på 0,05 for alle statistiske sammenligninger. Den software, der blev anvendt til den statistiske analyse, var STATA version 12 (StataCorp LP, TX, USA).

2.5. Etiske spørgsmål

Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle undersøgelsens deltagere på dagen for udskrivelsen fra intensivafdelingen. Det institutionelle review board for Moinhos de Vento Hospital og Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre godkendte undersøgelsen.

3. Resultater

I løbet af undersøgelsesperioden blev 1225 patienter evalueret (Figur 1). Af disse blev 928 patienter udskrevet fra en intensivafdeling. 172 (18,6 %) af disse patienter var i det offentlige sundhedssystem, og 756 (81,4 %) af patienterne var i det private sundhedssystem. Der var 34 patienter, som ikke blev fulgt op (6 patienter i det offentlige sundhedsvæsen og 28 patienter i det private sundhedsvæsen). Efter PS-matching blev der identificeret 112 par af patienter. Den samlede dødelighed i undersøgelsespopulationen 2 år efter udskrivelsen fra intensivafdelingen var 37,5 % (84 dødsfald). Blandt de overlevende var den gennemsnitlige Karnofsky-præstations- og Lawton ADL-score henholdsvis 79,2 (standardafvigelse ± 17,5) og 24,6 (SD ± 10,2).

Figur 1

Studiepopulation. Intensivafdeling: Intensivafdeling.

De grundlæggende kliniske karakteristika for alle patienter, der blev evalueret i den nuværende kohorte, er vist i tabel 1. På grund af det ikke-randomiserede design var de baselinekarakteristika for patienterne, der blev udskrevet fra intensivafdelingen i det private sundhedssystem, forskellige fra dem for patienterne, der blev udskrevet fra det offentlige sundhedssystem. Disse forskelle var især vigtige med hensyn til alder, antallet af komorbiditeter, APACHE-II-score ved indlæggelse på intensivafdelingen, mekanisk ventilation og RRT under opholdet på intensivafdelingen og SOFA-score på dagen for udskrivelsen fra intensivafdelingen. Efter PS-matching faldt alle disse forskelle imidlertid til ikke-signifikante niveauer, hvilket tyder på, at PS-matchingen på passende vis justerede for den oprindelige behandlingsudvælgelsesbias (figur 2).

Variabler Alle kohorten () Privat healthcare group () Public healthcare group () value Mandlig køn, (%) 499 (53.7) 401 (53.0) 98 (56.9) 0.39 Alder, år, gennemsnit ± SD 63.7 ± 17.6 65.7 ± 17.6 65.7 ± 17.3 55.3 ± 16.7 <0.001 Antal af comorbiditeter, gennemsnit ± SD 1.4 ± 1.2 1.5 ± 1.2 1.5 ± 1.2 1.2 ± 1,1 0,02 APACHE-II ved indlæggelse på intensivafdelingen, gennemsnit ± SD 14,9 ± 6,6 14,7 ± 6,6 15,9 ± 6,6 0.03 Mekanisk ventilation under ophold på intensivafdelingen, (%) 324 (34,9) 248 (32.8) 76 (40.9) 0.006 RRT under ophold på intensivafdelingen, (%) 67 (7.2) 46 (6.0) 21 (12,2) 0,008 SIU-udskrivningsdag SOFA-score, gennemsnit ± SD 0,8 ± 1,6 0,7 ± 1,5 1,28 ± 1,8 <0.001 ICU-udskrivningsdag TISS-28 score, gennemsnit ± SD 11,6 ± 4,6 11,6 ± 4,6 11,6 ± 4,5 11,4 ± 4,9 0,16

Anm. Komorbiditeterne omfattede hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom, cerebrovaskulær sygdom, diabetes mellitus, kronisk obstruktiv lungesygdom, cirrose, HIV-infektion, kronisk nyresvigt og maligne neoplasier. SD: standardafvigelse; ICU: intensiv afdeling; APACHE-II: acute physiology and chronic health evaluation-II score; RRT: renal replacement therapy; SOFA: sequential organ failure assessment score; TISS-28: simplified therapeutic intervention scoring system.

Tabel 1

Sammenligning af baselinekarakteristika for intensivpatienter, der udskrives fra tertiære hospitaler, i henhold til sundhedsvæsenets status.

Figur 2

Balancer for kovariater i de offentlige og private sundhedssystemer før og efter propensity score matching. Bemærk. Efter propensity score matching blev der identificeret 112 matchede par. De standardiserede forskelle er angivet som procenter, og forskelle ≤ 10,0 % angiver relativt små ubalancer. ICU: intensiv afdeling; APACHE-II: acute physiology and chronic health evaluation-II score; SOFA: sequential organ failure assessment score; TISS-28: simplified therapeutic intervention scoring system; RRT: renal replacement therapy.

Tabel 2 illustrerer den multivariate logistiske regressionsanalyse af de faktorer, der er forbundet med behandling i det offentlige sundhedssystem. Yngre patienter og patienter med højere APACHE-II-scorer ved indlæggelse på intensivafdelingen og SOFA-scorer på udskrivningsdagen på intensivafdelingen var mere tilbøjelige til at blive behandlet i det offentlige sundhedssystem. Desuden var behovet for mekanisk ventilation og RRT under opholdet på intensivafdelingen større hos de patienter, der blev behandlet i det offentlige sundhedssystem. Resultaterne af denne logistiske regressionsmodel blev anvendt til at opbygge PS. Fordelingen af PS’er i henhold til sundhedsstatus efter propensity score matching vises i figur 3.

Sammenligningen af de PS-matchede dødeligheder af alle årsager afslørede en højere dødelighed blandt patienterne i det offentlige sundhedsvæsen sammenlignet med patienterne i det private sundhedsvæsen (47,3 % mod 27,6 %, hhv, ; Tabel 3). Sammenligningen af de PS-matchede overlevelseskurver mellem patienterne i det offentlige og det private sundhedssystem er illustreret i figur 4. Amplituden af forskellen i overlevelsesrater i henhold til sundhedsvæsenets status steg inden for de første 18 måneder efter udskrivelsen fra intensivafdelingen og forblev konstant efter denne periode (log-rank ).

Af de overlevende 24 måneder efter udskrivelsen fra intensivafdelingen (81 patienter i gruppen med privat sundhedsvæsen og 59 patienter i gruppen med offentligt sundhedsvæsen) var Karnofsky-præstationen og Lawton ADL-scorerne statistisk set ens mellem både gruppen med privat og offentlig sundhedsvæsen (Figur 5). Andelen af patienter med Karnofsky præstationsscore ≤50 point var 12,3 % (10 patienter) i den private sundhedsgruppe og 11,8 % (7 patienter) i den offentlige sundhedsgruppe. Andelen af patienter med Lawton ADL-scoringer ≤16 point var 18,5 % (15 patienter) i den private sundhedsgruppe og 20,3 % (12 patienter) i den offentlige sundhedsgruppe.

Figur 5

Sammenligning af de overlevendes fysiske funktionsstatus-scoringer på intensivafdelingen i henhold til sundhedsvæsenets status. Bemærk. Sammenligninger af Karnofsky- og Lawton ADL-scorerne blandt de overlevende 24 måneder efter udskrivelsen fra intensivafdelingen (der var 81 patienter i gruppen med privat sundhedsvæsen og 59 patienter i gruppen med offentligt sundhedsvæsen). Der var ingen signifikante forskelle mellem de to grupper af patienter. ICU: intensiv afdeling; ADL: aktivitet i dagligdagen.

4. Diskussion

Denne nuværende prospektive kohorte afslørede, at patienterne i det offentlige sundhedssystem udviste signifikant større dødelighed end patienterne i det private sundhedssystem efter udskrivning fra ICU. På trods af de lavere dødelighedsprocenter udviste patienterne i det private sundhedssystem PFS, der lignede patienterne i det offentlige sundhedssystem.

I lighed med vores resultater sammenlignede Nicolau et al. dødelighedsprocenter under og efter indlæggelse på hospitalet hos patienter med akut myokardieinfarkt, der nød godt af det private eller det offentlige sundhedssystem. Disse forfattere viste, at patienterne i det offentlige sundhedsvæsen udviste den samme dødelighed på hospitalet (10,3 % mod 11,4 %; ), men at de også udviste en øget chance for langtidsdødelighed (36 % højere odds; ) sammenlignet med patienterne i det private sundhedsvæsen. I USA, hvor adgangen til sundhedsvæsenet ikke er universel, har flere undersøgelser desuden korreleret indtagelsen og kvaliteten af behandlingen direkte med sygesikringsdækningen . En retrospektiv befolkningsanalyse viste, at patienter med myokardieinfarkt og lungebetændelse og uden sygesikringsordninger udviste en højere dødelighed på sygehusene . På samme måde evaluerede Trinh et al. den postoperative udvikling af 61167 radikale prostatektomier, sammenlignede dem i henhold til betalingskilde og observerede bedre resultater blandt patienter med private sygesikringsordninger . Tilsammen tyder disse resultater på en omvendt korrelation mellem dødelighed og de indskrevne patienters socioøkonomiske forhold (SEC) og en direkte korrelation med sygdommens sværhedsgrad på diagnosetidspunktet . SEC er kategoriseret efter uddannelse, erhverv, indkomst og adgang til både sundhedsmæssige og kulturelle ressourcer . Patienter, der benytter det offentlige sundhedsvæsen, er mere tilbøjelige til at have en lavere uddannelse og indkomst. Disse faktorer kan i forbindelse med en dårlig organisatorisk sundhedsstruktur begrænse ICU-overlevendes adgang til sundhedsydelser . En australsk kohorte på 15619 kritisk syge patienter viste, at de med den dårligste SEC også var yngre og havde mere alvorlige sygdomme, og at den langsigtede dødelighed blandt denne gruppe også var højere på trods af, at dødeligheden på hospitalet for disse patienter var den samme som for patienterne med bedre SEC . Resultaterne af et større antal dødsfald efter udskrivelse fra intensivafdelingen blandt patienterne i det offentlige sundhedsvæsen i hele vores undersøgelse bekræfter denne idé. Det er muligt, at dødeligheden efter udskrivelse ville have været sammenlignelig mellem de to grupper, hvis der var et tilsvarende antal genindlæggelser; den foreliggende undersøgelse giver os imidlertid ikke mulighed for at drage yderligere konklusioner.

Brasilien har en struktur for sundhedsvæsenet, der grundlæggende fokuserer på primær opmærksomhed. Grundlaget for den offentlige sundhedspleje sker inden for de lokale myndigheders mulighed for først at vurdere patienterne og, når det er nødvendigt, henvise dem til højere behandlingsniveauer. For afhængigheden af lokale sundhedscentre og medicinske teams til at hjælpe familier er stærkt til stede på det nationale område gennem idéen om gatekeeping og henvisning . Denne proces med patientflow er obligatorisk og har primært til formål at optimere omkostningerne i en situation, hvor de offentlige sundhedsmidler ikke er tilstrækkelige til at imødekomme befolkningens behov . Ikke desto mindre har denne plejemodel begrænsninger, især når henvisningsprocessen er uorganiseret, og når patienten er kompleks og ekstremt afhængig af tværfaglig rehabiliteringsbehandling, samt når der er tale om patienter efter intensiv behandling . Mens det offentlige sundhedssystem står over for hindringer i forbindelse med bureaukrati, mangel på specifikke retningslinjer for håndtering af patienter efter udskrivelse fra intensivafdelingen og forsinkelser i forbindelse med henvisningsprocessen for postintensivpatienter, giver det private sundhedssystem hurtigere adgang til medicinske subspecialer og specialiseret rehabiliteringsbehandling. Disse særtræk kan i det mindste delvist forklare forskellene i overlevelsesraten efter udskrivelse fra intensivafdelingen mellem voksne patienter, der behandles i det offentlige og det private sundhedssystem.

I denne undersøgelse blev der anvendt to skalaer til at vurdere PFS med det formål at øge pålideligheden af vores resultater. Undersøgelser, der vurderer livskvaliteten efter udskrivning fra intensivafdelingen, tyder på, at disse patienter ikke vender tilbage til det samme sundhedsniveau, som de havde før de blev syge, og at deres livskvalitet er lavere end i den almindelige befolkning, i det mindste i de første år . Det er interessant, at vores data viste, at kilden til pleje, dvs. offentlig eller privat, ikke havde indflydelse på de overlevendes PFS’er. Vores resultater bør dog fortolkes med forsigtighed, fordi der var en større andel af overlevende (og sandsynligvis mere syge patienter) i den private sundhedsgruppe.

Den foreliggende undersøgelse har nogle begrænsninger. Intensiteten og kvaliteten af pleje efter udskrivning fra intensivafdelingen, direkte SEC-variabler og genindlæggelsesrater blev ikke undersøgt. Desuden var denne undersøgelse modtagelig for de skævheder, der er indbygget i observationsundersøgelser (f.eks, forstyrrende faktorer forårsaget af umålte variabler, som ikke blev afbalanceret af PS-matching-proceduren); muligheden for systematiske fejl blev imidlertid minimeret ved korrekt måling af variabler og resultater med forud definerede objektive kriterier, anvendelse af standardiseret dataindsamling, en opfølgning, der blev udført af et forskerteam, som ikke var involveret i patientplejen, og anvendelse af PS-matching, som gjorde det muligt at afbalancere vigtige kovariater i de to undersøgelsesarme.

5. Konklusioner

Patienterne i det offentlige sundhedssystem udviste signifikant større dødelighed end patienterne i det private sundhedssystem efter udskrivning fra intensivafdelingen. På trods af de lavere dødelighedsrater udviste patienterne i det private sundhedssystem PFS’er, der lignede dem for patienterne i det offentlige sundhedssystem. Disse resultater kan forklares ved forskelle i kvaliteten af den pleje, der ydes efter intensivbehandling, mellem patienterne i det offentlige og det private sundhedssystem.

Abkortelser

Konkurrerende interesser

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

Autors bidrag

Felippe Leopoldo Dexheimer Neto, Regis Goulart Rosa, Bruno Achutti Duso og Cassiano Teixeira har skrevet artiklen. Jaqueline Sanguiogo Haas, Augusto Savi og Cláudia da Rocha Cabral indsamlede dataene efter intensivafdelingen. Juçara Gasparetto Maccari, Roselaine Pinheiro de Oliveira, Ana Carolina Peçanha Antônio og Priscylla de Souza Castro indsamlede dataene under opholdet på intensivafdelingen. Alle forfattere bidrog til og har godkendt den endelige version af artiklen.

Anerkendelser

Forfatterne takker det dataindsamlingsteam, der oprettede databasen, Hospital Moinhos de Vento og Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, især intensivafdelingerne, for deres støtte i forbindelse med gennemførelsen af denne undersøgelse.