Den skeptiske kardiolog tror fuldt og fast på fordelene ved at opretholde en normal rytme hos de fleste patienter, der udvikler atrieflimren (AF, Afib, se her).
I nogle tilfælde kan dette opnås ved livsstilsændringer (tab af kilo og nedskæring af alkohol, behandling af søvnapnø osv.). Men en vellykket langsigtet opretholdelse af normal sinusrytme (NSR) kræver oftere en fornuftig kombination af medicin og elektriske kardioversioner (ECV).
Det lettes også i høj grad af en eftergivende og vidende patient, der regelmæssigt foretager selvovervågning med et personligt EKG-apparat.
Min artikel om elektrisk kardioversion (se her) blev inspireret af en patient, som vi kalder Sandy, der i april 2016 spurgte mig: “Hvor mange gange kan man give hjertet stød?”
I 2016 foretog jeg hendes femte kardioversion. I sidste uge foretog jeg hendes sjette.
Hendes historie om atrieflimmer er en almindelig historie, der illustrerer, hvordan fremragende medicinsk behandling af atrieflimmer kan helbrede hjertesvigt og mitralinsufficiens og skabe årtier med en årtier lang, lykkelig og sund tilværelse uden atrieflimmer.
En fortælling om seks kardioversioner
Sandy havde sin første episode af atrieflimmer i 2001, gennemgik en kardioversion på det tidspunkt og havde derefter så vidt vides ingen problemer med atrieflimmer i 14 år. Jeg har set mange tilfælde som dette, hvor patienter efter en kardioversion opretholder NSR i lang tid uden medicin, men jeg har også set mange, hvor AF kom tilbage i løbet af dage til måneder.
I 2015 så hun sin praktiserende læge til rutineopfølgning, og der blev konstateret AF med en hurtig frekvens. Hun havde bemærket åndenød ved anstrengelse og hoste om natten, men havde ellers ingen anelse om, at hun var ude af rytme.
Da jeg så hende i konsultation, havde hun hjertesvigt, og hendes ekkokardiogram viste en venstre ventrikulær ejektionsfraktion på 50 % med alvorlig mitralregurgitation. Hun gik hurtigt tilbage til AF efter en elektrisk kardioversion (ECV) og vendte tilbage til AF igen efter en gentagen ECV efter 4 dage på amiodaron (Nexterone).
Da det kan tage måneder for amiodaron at nå effektive niveauer i hjertet, forsøgte vi endnu en gang at kardiovertere efter at have belastet med højere doser amiodaron i 1 måned. Denne gang forblev hun i NSR.
Efter denne kardioversion har hun klaret sig særdeles godt. Hendes åndenød forsvandt, og opfølgende ekkokardiogrammer har vist, at hendes mitralinsufficiens er forsvundet.
Hun havde købt et Kardia mobilt EKG-apparat til personlig overvågning af hendes rytme, og vi var i stand til at overvåge hendes rytme ved hjælp af KardiaPro dashboardet. Optagelserne viste, at hun konsekvent opretholdt NSR efter hendes ECV fra 2016.
Jeg har skrevet udførligt om den store værdi af KardiaPro anvendt sammen med det mobile Kardia EKG-apparat til overvågning af patienter før og efter kardioversion for atrieflimmer. Sandy gør et stort stykke arbejde med at lave hyppige Kardia-ECG-optagelser, næsten dagligt, så selv om hun ikke har nogen symptomer, bliver vi advaret om eventuel AF inden for 24 timer efter, at det er sket.
Amiodaron: Det store våben til at stoppe AF
Det tilbagefald af AF, som Sandy fik i 2016, skete 8 måneder efter, at jeg havde sænket hendes amiodarondosis til 100 mg dagligt.
Amiodaron er et unikt lægemiddel i AF-værktøjskassen. Det er langt det mest effektive lægemiddel til at opretholde sinusrytmen, en effekt, der gør det til vores mest nyttige antiarytmiske lægemiddel (AAD).
Det er billigt og veltolereret. I modsætning til andre lægemidler, som vi bruger til at kontrollere atrieflimmer, tager det lang tid at opbygge i hjertevævet og lang tid at aftage.
Det er det sikreste antiarytmiske lægemiddel set ud fra et hjertesynspunkt. I modsætning til mange af de andre AAD’er behøver vi ikke at bekymre os om, at det frembringer farligere rytmer som f.eks. ventrikulær takykardi eller ventrikelflimmer.
Amiodaron er imidlertid ikke for alle patienter – det har betydelige langtidsbivirkninger, som kræver konstant årvågenhed fra ordinerende læger, herunder skjoldbruskkirtel-, lever- og lungetoksicitet.
Jeg overvåger mine patienter på amiodaron med skjoldbruskkirtel- og leverblodprøver hver fjerde måned og en røntgenundersøgelse af brystet hvert år. Jeg forsøger at anvende den minimale dosis, der holder dem ude af AF.
I Sandys tilfælde var det tydeligt, at 100 mg var for lidt. Med en stigning tilbage til 200 mg dagligt forblev AF på afstand.
I begyndelsen af 2017 læste Sandy på Facebook, at amiodaron var en “gift”, og efter at have diskuteret risici og fordele besluttede vi at sænke doseringen til 200 mg vekslende med 100 mg. Det er almindeligt og passende, at patienter er bange for de potentielle langsigtede og alvorlige konsekvenser af medicinering. Til alle patienter, der tager amiodaron, tilbyder jeg altid muligheden for at stoppe med medicinen med den forståelse, at der er stor sandsynlighed for tilbagevendende AF inden for 3 måneder, når medicinen er aftaget.
I oktober 2018, da Sandy fortsat viste normal hjertefunktion og opretholdt NSR som dokumenteret af hendes daglige Kardia-ECG-tracinger, besluttede vi at sænke dosis yderligere til 100 mg dagligt.
Seks måneder senere bemærkede hun en dag, at hendes Kardia-aflæsning viste en hjertefrekvens på 159 bpm og diagnosticerede atrieflimren. AF var genopstået på den lavere dosis af amiodaron. Hun havde ingen symptomer, men på baggrund af tidligere erfaringer vidste vi, at hun snart ville få hjertesvigt.
Derpå blev hendes amiodaron øget, og der blev foretaget en sjette kardioversion. Vi kunne ikke finde nogen udløsende faktor for denne episode (medmindre den Bloody Mary, hun indtog ved en morsdagsbrunch to dage forinden, var den skyldige.)
Medicinsk behandling kontra ablation
Mange patienter søger en “kur” for atrieflimmer. De hører fra venner og naboer eller på internettet om ablation eller kirurgiske indgreb, der lover dette. StopAfib.org reklamerer f.eks. for disse typer procedurer med ordene “Catheter ablation and surgical maze procedures cure atrial fibrillation …”
Min erfaring er, at størstedelen af de patienter, der modtager ablation eller kirurgiske procedurer (maze procedure og dens varianter) i sidste ende ender med at få tilbagevendende episoder af atrieflimmer. Retningslinjerne antyder ikke, at antikoagulantia kan stoppes hos sådanne patienter. Ofte ender de med at få AAD’er.
Jeg har forberedt et helt indlæg om ablation for AF, men bundlinjen er, at der ikke er nogen dokumentation for, at ablation sænker AF-patientens risiko for at dø, få slagtilfælde eller blødning. Mit indlæg vil grave dybere ned i risici og fordele ved ablation.
Der findes ingen kur mod AF – hverken kirurgisk, kateterbaseret eller medicinsk.
I de rette hænder kan de fleste patienter klare sig rigtig godt med medicinsk behandling kombineret med lejlighedsvis kardioversion.
Hvem besidder de rette hænder? Efter min mening er de fleste AF-patienter bedst tjent med en kardiolog, der har en særlig interesse for atrieflimmer og tager sig tid til at læse grundigt og holde sig ajour med den seneste udvikling og de seneste anbefalinger i retningslinjerne på området. Dette behøver ikke at være en elektrofysiolog (EP-læge).
Jeg har stor respekt for de EP-læger, som jeg arbejder sammen med og sender patienter til. Men jeg mener, at når det drejer sig om at udføre invasive, risikable procedurer, bør beslutningen baseres på en henvisning/anbefaling fra en kardiolog, der ikke udfører proceduren.
På mange områder af kardiologien bevæger vi os i retning af et tværfagligt team bestående af diagnostikere, interventionseksperter, kirurger og andre specialister end kardiologer til at træffe beslutninger om udførelse af procedurer med høj risiko og høje omkostninger, men med stort udbytte, som f.eks. reparation og udskiftning af klapper, lukning af patent foramen ovale og implantation af lukkeanordninger til venstre atrial appendage.
Det giver mening, at beslutninger om at udføre højrisiko- og højomkostningsprocedurer i forbindelse med atrieflimmer også skal afgøres af et tværfagligt team med medlemmer, der ikke udfører proceduren.
Dette er en tommelfingerregel, der også kan anvendes på mange kirurgiske procedurer. For eksempel træffes beslutningen om at gå videre til carotis endarterektomi typisk af de karkirurgiske læger, der udfører proceduren. Efter min mening bør denne beslutning træffes af en neurolog med ekspertise inden for neurovaskulære sygdomme kombineret med en god kardiolog, der har fulgt med i de seneste undersøgelser om risici og fordele ved carotidkirurgi og er fuldt orienteret om de seneste anbefalinger i retningslinjerne.
Anthony Pearson, MD, er privatpraktiserende ikke-invasiv kardiolog og medicinsk leder af ekkokardiografi på St. Han blogger om ernæring, hjertestarter, kvaksalveri og andre ting, der er værd at være skeptisk overfor på The Skeptical Cardiologist, hvor en version af dette indlæg først blev vist.