Alai

Kilde: Det er en meget individuel ting,” sagde Hovanesian. “Vi vil sandsynligvis aldrig helt fjerne det, men vi bør tage alle skridt til at minimere det. I en patients bevidsthed, og jeg vil tilskrive dette til Eric Donnenfeld, MD, betragtes smerte af patienten som en komplikation af operationen. Vi kirurger ser det ikke sådan; vi ser det som et undertiden nødvendigt biprodukt af en operation. I en undersøgelse fra 2015 foretaget af MDbackline spurgte vi patienterne, hvad de frygter mest før operationen, og de rapporterede, at de frygter smerte mere end at blive blinde.”

Preoperative forholdsregler

Patienterne har en overdimensioneret frygt, når det drejer sig om deres øjne, så det er vigtigt for kirurger at begrænse smerten så meget som muligt under alle facetter af kataraktoperationen. Kirurger skal være bevidste om hvert trin i proceduren og om, hvad der gøres ved patienten, herunder den første anvendelse af dilaterende dråber, sagde Hovanesian.

Dilaterende dråber kan gøre ondt, så brugen af proparakain først kan mindske smerten og hjælpe dråberne med at trænge bedre og hurtigere ind, sagde han.

“I begyndelsen af en operation, hvis du forårsager smerte hos en patient, der er helt vågen, vil patienten være i højeste alarmberedskab for yderligere smerte,” sagde Hovanesian. “Det er det, man ønsker at undgå. Det tip lærte jeg af Lisa Arbisser, MD.”

Brug af Omidria (phenylephrin 1 % og ketorolac 0,3 % injektion, Omeros) under kataraktoperation kan også bidrage til at reducere smerten.

“Ved at putte Omidria i fusionsflasken mindskes behovet for intrakamerat lidokain eller elimineres behovet, og det reducerer smerten ikke kun under operationen, men også efter operationen. Det er bevist i FDA-undersøgelsen, fordi det indeholder ketorolac, som er et ikke-steroidalt middel. Omidria er et godt produkt,” sagde han.

Uday Devgan, MD, Healio.com/OSN-sektionsredaktør, sagde, at han belaster patienterne med præoperative NSAID’er i flere dage før operationen og fortsætter derefter med at give NSAID’er på operationsdagen og ind i den postoperative periode.

“Under operationen giver vi en kombination af topisk tetrakain og intraokulær konserveringsmiddelfri lidokain. Den intravenøse sedation er en vigtig del af processen, og betydningen af en fremragende anæstesiolog kan ikke undervurderes. Valget af midler samt deres dosering og timing spiller alle en rolle for at opnå en behagelig oplevelse,” sagde Devgan.

Patientens forventninger

Det er en vigtig del af den kirurgiske proces, som ofte overses, sagde Steve H. Chang, MD, fra Nevada Eye Consultants, at forventningerne til patienterne med hensyn til smerte er en vigtig del af den kirurgiske proces.

“Ni ud af 10 af dine patienter siger måske, at de ikke har nogen som helst smerte under en operation, men den ene patient, der oplever smerte, bliver ofte negligeret,” sagde han.

Tidligere i sin karriere sagde Chang, at han typisk fortalte patienterne, at kataraktoperation var en smertefri procedure.

“Men efterhånden som man gør mere, indser man, at nogle mennesker faktisk har smerte,” sagde han. Nu fortæller han patienterne, at kataraktoperation er “generelt smertefri” og rådgiver dem om, at medicin vil hjælpe med at forhindre smerte, idet han sætter denne forventning ved begyndelsen af samtalen om kataraktoperation.

Changs protokol begynder med, at patienterne starter med et NSAID, typisk BromSite (bromfenac oftalmisk opløsning 0.075%, Sun Ophthalmics), om morgenen før operationen efterfulgt af yderligere præoperative dråber, når patienterne ankommer til operationscentret.

“Under operationen anvender vi topisk proparakain eller tetrakain sammen med intrakamerat lidocain. Der er også en anæstesiolog eller en anæstesisygeplejerske, som giver medicin gennem et IV, normalt noget beroligende og smertestillende medicin, ikke noget, der helt slukker dem, men som forsøger at slappe af,” sagde Chang.

Postoperativt ordinerer Chang BromSite i 2 til 4 uger, afhængigt af om der er retinal patologi til stede.

Intraoperative tips

Ud over at bruge smertelindrende NSAID’er og anæstetika kan kirurger ifølge Hovanesian anvende forskellige teknikker intraoperativt for at reducere patientens smerter.

Et almindeligt overset problem hos unge patienter, patienter med høj nærsynethed eller patienter, der har gennemgået tidligere vitrektomi, er spørgsmålet om væsketryk i øjet, sagde han. Når phakoemulsifikationssonden sættes ind i øjet for første gang, kan væsken i øjet forårsage tryk og smerte. Det forreste kammer overdybber sig, hvilket resulterer i omvendt pupilblokering. Pupillen presses tilbage ind i linsekapslen, og den falder hurtigt og fast bagud, sagde Hovanesian.

“Det er en betydelig smerte at opleve,” sagde han. “Det er som at strække iris og de forreste strukturer i øjet.”

For at mindske virkningerne anbefaler Hovanesian, at iris teltes op hos disse patienter, før der infunderes væske.

“Vi kan føre et instrument ind under iris, mens der er viskoelastik i øjet, teltes op i kanten af iris, så den ikke falder så langt bagud, og så tænder vi for infusionsvæsken. Det gør det muligt for væsken at passere gennem denne åbning, og det vil udligne sig foran og bag iris, og så vil patienten ikke have den smerte,” sagde han.

De afdækninger, der anvendes under proceduren, kan også forårsage smerte, når de fjernes. For at reducere smerten foreslog Hovanesian at lægge en tynd film af povidon-jod eller K-Y-gelé på kinderne og panden for at mindske klæbrigheden af afdækningerne og gøre dem lettere at fjerne.

Til sidst, når man udvikler et limbalt afslappende snit, er smøring af hornhinden, så diamantbladet ikke forårsager epiteldefekter, en anden måde at reducere smerten i den postoperative periode, sagde han.

Faktor i angst

OSN Cornea/External Disease Board Member Preeya K. Gupta, MD, sagde, at patienter med høj angst eller dem, der tager angstdæmpende medicin, har brug for særlig opmærksomhed for at hjælpe med at håndtere smerter under kataraktoperation.

Generelt er patienter med forud eksisterende angst ofte på en oral medicin, der kan ændre deres receptorer, sagde Gupta. Disse patienter kan have brug for højere doser af fentanyl eller midazolam for at behandle smerte og mindske angst.

“Det er patienter, der kan have brug for højere doser for at opnå den samme terapeutiske effekt som dem uden angst”, sagde hun.

Oral sedation med MKO Melt (Imprimis Pharmaceuticals) er en anden måde at lindre angst før kataraktoperation, enten alene eller i forbindelse med IV-sedation, sagde William F. Wiley, MD, fra Cleveland Eye Clinic, sagde. Den sammensatte midazolam-, ketamin- og ondansetron-troche indgives sublingualt.

“Vi bruger en MKO Melt og/eller, afhængigt af patienten, vil vi bruge IV-sedation med Versed (midazolam, Roche) og ketamin,” sagde Wiley. “Generelt foretrækker vi den sublinguale, fordi patienterne har en tendens til at kunne lide den.”

For patienter, der også har brug for IV-adgang, kan troche være “en god måde at starte processen på”, fordi de er mere komfortable, når de bringes til operationsstuen, har mindre angst og oplever ikke smertepunktet ved en IV-nålstik, sagde han.

Second eye surgery

Smertehåndteringsstrategier skal ændres, når en patient gennemgår operation på det andet øje. I en undersøgelse fra 2016, der blev offentliggjort i International Ophthalmology, rapporterede Akkaya og kolleger, at patienter, der gennemgik phakoemulsifikation for grå stær på det andet øje, oplevede mere smerte og udviste dårligere samarbejde under operationen sammenlignet med proceduren på det første øje.

“Det er et fascinerende fænomen,” sagde Chang. “Jeg får det ofte, når jeg foretager et andet øje. Patienterne siger: ‘Åh, jeg kan ikke huske denne del. Det var lidt mere ubehageligt denne gang.”

Chang tilskrev delvist fænomenet den hukommelseshæmmende virkning af de beroligende midler.

“En stor del af det er også psykologisk. De ved ikke, hvad de kan forvente, når det kommer til deres første operation,” sagde Chang. “Anden gang er kroppen forberedt på øjenoperationen og forventer visse ting.”

Selv om de to procedurer er de samme, rapporterer patienterne om forskellige oplevelser mellem dem.

“Når de ikke sker nøjagtigt på samme måde eller ikke som de husker, tror patienten, at noget er mærkeligt eller anderledes, selv om alt er nøjagtig det samme,” sagde Chang. “Min strategi er ikke perfekt, men når jeg taler med patienterne præoperativt, når jeg forbereder dem, siger jeg til dem, at dette kan virke anderledes end det første øje. Man glemmer ting fra det første øje. Min anæstesilæge ved, hvordan det foregår. Hvis de skal give lidt mere medicin anden gang, vil de gøre det.”

Devgan bemærkede også de amnestiske virkninger af beroligende midler og sagde, at det er vigtigt omhyggeligt at måle og beregne den nødvendige mængde til en anden kataraktoperation.

“Mange af de systemiske midler, såsom benzodiazepiner, vil fremkalde amnesi omkring tidspunktet for indgivelsen. Dette kan ændre patientens opfattelse af operationen, og hvis der gives en mindre dosis til den anden øjenoperation, kan patienten opfatte mere. Når vi ser på notaterne fra den første operation, hjælper det os med at levere et ensartet anæstesiniveau og en god patientoplevelse for begge øjne,” siger han.

Mere smerte vs. mere bevidsthed

Patienterne kan også blive mere “tolerante” over for nogle af de almindelige beroligende midler, der anvendes ved kataraktoperationer, sagde Hovanesian, hvilket kan resultere i mere smerte ved den anden operation på trods af, at de får den samme mængde beroligende middel.

“Ved den anden operation … er patienterne ikke naive over for beroligende midler. Vi hører det så utroligt ofte. Patienterne siger: “Jeg sov meget mere ved det første indgreb”, når de faktisk fik den samme dosis eller endog en højere dosis af beroligende medicin ved det andet indgreb. På en eller anden måde, især med Versed (midazolam), et af de mest almindelige beroligende midler, udvikler patienterne en “tolerance” over for det. De er mere bevidste, anden gang de får det omkring en måned eller et par uger senere. Jeg tror, at det i høj grad er årsagen til opfattelsen af mere smerte ved den anden procedure. Der kan også være andre faktorer,” sagde han.

Patienter, der oplever eller opfatter mere smerte ved den anden øjenoperation, er et “universelt fænomen,” sagde Gupta. Det er omdiskuteret, om patienterne føler mere smerte under det andet indgreb, eller om de er mere opmærksomme og ængstelige for, hvad der foregår anden gang.

“Jeg tror, at hvis du spørger de fleste kataraktkirurger, er det ikke sådan, at patienterne oplever mere smerte på det andet øje; det er bare sådan, at de er mere opmærksomme på trods af, at de får den samme dosis af medicin. Det gør det sværere for dem at slappe af, sværere at føle, at alt er i orden, fordi det er så anderledes end deres første oplevelse. Jeg har altid sagt til patienterne, at de sandsynligvis ikke er lige så nervøse anden gang, fordi de har været igennem det og ved, hvordan det er, men de vil være mere opmærksomme, og det kan gøre dem mere nervøse, mens de er derinde,” siger hun.

Kirurgerne bør fortælle patienterne, at deres anden operation kan være en anden oplevelse end deres første, bemærkede hun.

“Det er meget vigtigt for en patient at høre fra sin læge, at det er OK, hvis de er mere vågne anden gang, og det er OK, hvis de er mere opmærksomme. Det er en anerkendelse af, at vi ved, at det vil ske, og at det ikke er unormalt. Hvis vi ved, at det vil ske, og at det ikke er unormalt, og hvis patienten ved, at det ikke er unormalt, vil han/hun være mere tilbøjelig til at føle sig godt tilpas og ikke blive bekymret,” sagde Gupta.

Smerter skal tages alvorligt af kirurger. Kirurger bør være opmærksomme på, hvornår de konsekvent forårsager smerte under en kataraktoperation, og drøfte strategier med kolleger for at reducere den smertefulde oplevelse for deres patienter, sagde Hovanesian.

“Smerte er reel. Verden har nok smerte i sig selv, og vi som kirurger bør, ligesom vi er forpligtet til vores håndværk, være forpligtet til at minimere smerten for vores patienter,” sagde han. – af Robert Linnehan

• Akkaya S, et al. Int Ophthalmol. 2017;doi:10.1007/s10792-016-0295-3.
• Apil A, et al. Pain Res Treat. 2014;doi:10.1155/2014/827659.
• Jiang L, et al. J Ophthalmol. 2015;doi:10.1155/2015/383456.
• Wiley WF. Hustead Memorial Lecture: Anvendelse af MKO Melt i oftalmekirurgi. Præsenteret på: Ophthalmic Anesthesia Society annual meeting; Sept. 22-24, 2017; Chicago.
• Yu, JG, et al. J Ophthalmol. 2016;doi:10.1155/2016/6521567.

• For yderligere oplysninger:
• Steve H. Chang, MD, kan kontaktes på Nevada Eye Consultants, 5420 Kietzke Lane, Suite 103, Reno, NV 89511; e-mail: [email protected].
• Uday Devgan, MD, kan kontaktes på Devgan Eye, 11600 Wilshire Blvd, Suite 200, Los Angeles, CA 90025; e-mail: [email protected].
• Preeya K. Gupta, MD, kan kontaktes på Duke University Eye Center, Department of Ophthalmology, Box 3802, Durham, NC 27710; e-mail: [email protected].
• John A. Hovanesian, MD, FACS, kan kontaktes på Harvard Eye Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653; e-mail: [email protected].
• William F. Wiley, MD, kan kontaktes på Cleveland Eye Clinic, 2740 Carnegie Ave, Suite MW, Cleveland, OH 44115; e-mail: [email protected].

Oplysning af oplysninger: Chang rapporterer, at han er taler for Sun Pharmaceuticals. Devgan og Gupta rapporterer ingen relevante finansielle afsløringer. Hovanesian rapporterer, at han er konsulent for Omeros og grundlægger af MDbackline. Wiley rapporterer, at han er konsulent for Imprimis Pharmaceuticals.

Klik her for at læse , “Hvad er forskellene mellem smertebehandlingsprotokoller for første og anden øjenkataraktoperation?”

Tilmeld dig