Alai

Patofysiologi og klinisk præsentation

Vulvitis er defineret som betændelse i de store skamlæber, de små skamlæber, klitoris og introitus; vaginitis er betændelse i vaginalslimhinden. Pædiatrisk vulvovaginitis, der involverer vulvar- og vaginalvævet, er en meget almindelig diagnose, der stilles af den primære sundhedsplejerske, som ofte henviser patienten til en specialist, når den første behandling ikke har givet resultat. Det er således vigtigt at forstå patofysiologien, kende de forskellige ætiologier i forhold til den kliniske præsentation og etablere en metodologisk tilgang til evalueringen af vulvovaginitis.

På grund af anatomiske og adfærdsmæssige faktorer er den præpubertære pige i øget risiko for vulvovaginitis. For det første er vaginal vestibulum og vulva mindre beskyttet mod eksterne irritanter, især når man sidder på hug eller sidder ned, da der ikke er skamhår og labiale fedtpuder. For det andet er huden på vulva og vaginalslimhinden tyndere, mere følsom og dermed lettere irriteret ved traumer samt ved kemiske, miljømæssige og allergiske eksponeringer. For det tredje har vaginalhulen en neutral pH-værdi (6,5-7,5)18 , er varm og fugtig og har et uøstrogeniseret epitel, der mangler både lactobaciller og glykogen. Alle disse faktorer letter bakterievæksten. Endelig har præpubertære børn en tendens til at have dårlig hygiejne med hensyn til perineal rengøring og håndvask; dette kan føre til autoinokulation med fækale bakterier eller mindre almindeligt fra organismer, der er forbundet med en inficeret urin- eller luftvej 19, 20, 21

Pediatrisk vulvovaginitis viser sig typisk som vaginal kløe med tilhørende excoriation, vaginalt udflåd, der kan være ildelugtende, generaliseret vulvar, vaginal eller perianal ubehag eller smerter eller dysuri.22, 23 Forældre kan også rapportere om pletter, lugt eller farve på barnets undertøj. Historien er meget vigtig for at indsnævre ætiologien og lede behandlingen. Forældrene bør spørges om symptomernes opståen, tidspunkt og varighed, tidligere hjemmebehandlinger og anvendt medicin (herunder receptpligtig og håndkøbsmedicin til oral og topisk behandling) og tidligere laboratorieundersøgelser eller evalueringsprocedurer. Muligheden for seksuelt misbrug bør vurderes sammen med en detaljeret gennemgang af den udviklingsmæssige, adfærdsmæssige og psykosociale historie. Barnets tidligere medicinske eller kirurgiske historie bør vurderes med henblik på andre hudinfektioner, dermatoser eller allergier. Familiens historie med kroniske sygdomme, allergier og kontaktoverfølsomhed bør også vurderes. En liste over mulige akutte eller kroniske irritationsudsættelser såsom boblebade, rengøringsmidler og -teknikker (f.eks. brug af vaskeklude), lotion, pudder, blødgøringsmidler og hårprodukter, der kan være løbet ud i badevandet, bør undersøges.24

Barnet bør have en fuldstændig fysisk undersøgelse, der dokumenterer pubertetsstadiet samt tegn på kronisk sygdom eller andre hudanomalier. Med patienten i frøben- eller knæ-bryststilling kan perineum og vulva undersøges for forekomst af erytem, udflåd, lugt og ødem. Et otoskop eller kolposkop kan hjælpe undersøgeren ved at give fokuseret lys og forstørrelse. Vaginalt udflåd, når det er til stede, kan variere fra rigeligt til minimalt tørret sekret.

Det er ofte nyttigt at undersøge det vaginale udflåd, men det kan være en udfordring at få fat i prøven fra et barn. Saltvand instilleret i vagina kan “opsamles”, da det ophobes i den nederste del af vagina og vestibulum. Udflåd kan også oftest opsamles direkte med en tynd tør eller saltvandsbefugtet bakteriostatisk vatpind, idet man skal være meget forsigtig med ikke at røre det følsomme hymenale væv.25, 26 Det kan være en hjælp til denne procedure at få barnet til at udføre en Valsalva-manøvre (f.eks. hoste). Lokalbedøvelse bør anvendes med forsigtighed på grund af den indledende forbrænding; dette kan forstyrre barnet og forbyde yderligere undersøgelse. En undtagelse herfra er EMLA-creme. Den anvendes normalt uden ubehag, men skal påføres 30-60 minutter før evalueringen, prøveudtagningen eller endog biopsien hos ældre samarbejdsvillige børn. Når prøven er indsamlet, bør den undersøges med saltvands-vådmonteringsinspektion, kaliumhydroxid (KOH), Gramfarve, vaginal pH-værdi og kulturer.

Baseret på anamnese, fysisk undersøgelse og laboratorieundersøgelse klassificeres årsagerne til pædiatrisk vulvovaginitis lettest i ikke-infektiøse (eller uspecifikke) og infektiøse (eller specifikke) grupper, hvor sidstnævnte underinddeles i ikke-seksuelt og seksuelt overførte infektioner19, 20 (Tabel 3).

Tabel 3. Præpubertær vulvovaginitis

Ikke-infektiøs

Kemiske irriterende stoffer (f.eks, boblebade, parfume, sæbe og hårprodukter i badevandet)
Allergisk kontakt
Mangelfuld hygiejne
Mangelfuld perineal luftning
Fremme legemer
Urologiske anatomiske abnormiteter

Infektiøs

Ikke seksuelt overført

Bakterier: Gruppe A betahæmolytiske streptokokker, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Shigella sonnei, methicillinresistent Staphylococcus aureus
Viral: adenovirus, varicella zoster, echovirus, ikke-seksuelt erhvervet humant immundefektvirus
Svampe: Candida albicans
Helminths: Enterobius vermicularis

Sexuelt overførte

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, herpesvirus (1 og 2), humant papillomavirus, humant immundefektvirus, molluscum contagiosum, Treponema pallidum

Noninfektiøs vulvovaginitis

En af de mest almindelige årsager til ikke-infektiøs vulvovaginitis, normalt omtalt som uspecifik vulvovaginitis, er dårlig perinealhygiejne. Ved undersøgelse har patienterne som regel en mild, uspecifik vulvarbetændelse og kan have afføring eller stykker af toiletpapir på det perineale væv samt snavset undertøj. Behandlingen består hovedsagelig af hygiejneundervisning og understøttende pleje. Klinikeren bør anbefale, at barnet har tilstrækkelige muligheder for at tisse, at det anvender en aftørringsteknik fra for til bag med blødt, hvidt, uparfumeret toiletpapir og vasker sine hænder regelmæssigt, især efter toiletbesøg. Undertøj bør være 100 % bomuld, sidde løst og rengøres eller skylles grundigt med et mildt hypoallergenisk uparfumeret vaskemiddel uden blødgøringsmiddel. Milde hypoallergeniske parfumefri og farvestoffri rengøringsmidler, der anvendes til vask af perinealområdet, efterlader huden mere fugtet end almindelig sæbe. Rengøringsmidler bør aldrig anvendes med en vaskeklud, da dette kan forværre områder med irritation eller overføre smittefarlige organismer til området. Efter badning bør det perineale område lufttørres eller klappes tørt med et håndklæde, idet man undgår at gnide sig.

For de fleste patienter kan akut uspecifik vulvovaginitis af enhver årsag behandles symptomatisk med hyppige sitzbade med bagepulver eller kolloidale havregryn eller med våde kompresser med Burrow’s opløsning. I ekstremt alvorlige tilfælde, hvor andre ætiologier er blevet udelukket, kan en 1% hydrokortisoncreme anvendes en eller to gange dagligt i op til 2 uger mod kløe, eller en 1-2 ugers kur med østrogencreme kan anvendes for at lette heling af excoriation.

En anden almindelig årsag til vulvovaginitis er overdreven eller langvarig udsættelse for fugt kombineret med dårlig udluftning af perinealvævet. Prædisponerende faktorer for denne form for vulvovaginitis omfatter fedme, brug af stramt eller syntetisk undertøj og udsættelse for lange perioder med vådt undertøj (f.eks. enuresis, badetøj). Fysisk undersøgelse kan vise uspecifik inflammation til alvorlig excoriation, som kan være forbundet med sekundære bakterieinfektioner, som oftest skyldes Staphylococcus aureus. Siddebade og korrekte teknikker til perineal rensning og tørring bør gennemgås. Patienterne bør bære løstsiddende bomuldsundertøj og vil måske finde det mere behageligt at sove uden undertøj.

Allergisk vulvovaginitis eller kontaktdermatitis kan vise sig med pruritus som det mest fremtrædende symptom. Akutte eller kroniske krænkende agenser er normalt topiske cremer, lotioner, parfumerede sæber, toiletpapir og giftig efeu. Ved kronisk eksponering kan vulvaen udvikle revner eller sprækker og til sidst et lichenificeret udseende. Eosinofile i vaginalvæsken kan findes i tilfælde, der skyldes allergiske reaktioner.27 Kemiske irritanter fra boblebade, vaskemidler, sæbe og blødgøringsmidler giver et lignende klinisk billede. Behandlingen består af fjernelse af det forstyrrende middel, hygiejneundervisning, sitzbade og en kortvarig (op til højst 2 uger) kur med 1% hydrokortisoncreme.20

Vaginale fremmedlegemer kan også vise sig som uspecifik vulvovaginitis hos det præpubertære barn. Mulige symptomer omfatter rigeligt, vedvarende, ildelugtende udflåd, der kan være blodfarvet (Tabel 4).

Tabel 4. Blodigt genitalt udflåd

Infektiøs vulvovaginitis: Gruppe A beta-hemolytiske streptokokker, Haemophilus influenzae, Shigella sonnei, Shigella flexneri
Fremme legemer
Sexuelt misbrug
Traumer
Uretral prolaps
Exogen hormoneksponering
Lichen sclerosus
Tumor

Da superinfektion er almindelig, antibiotika kan give midlertidig lindring, efterfulgt af tilbagevendende symptomer. Således kan tilbagevendende symptomer, der kræver gentagne forsøg med medicinering ledsaget af ovenstående historie, berettige vaginoskopi for at udelukke et fremmedlegeme. Selv om fremmedlegemer af fast materiale kan være palpable ved rektalundersøgelse, kan et barn måske ikke tillade, at denne procedure gennemføres. Da fremmedlegemer desuden kan være multiple eller fragmenterede, er det normalt nødvendigt med skylning for at løsne og fjerne alle rester. Genstande kan også blive indlejret og omsluttet af granulationsvæv, hvilket kan forårsage erosion eller perforation i blæren eller tarmvævet. For at vurdere et barn fuldt ud for tilstedeværelsen af et vaginalt fremmedlegeme kan det derfor være nødvendigt at foretage en undersøgelse i narkose. Det er vigtigt som altid ved diagnosticering af vulvovaginitis, men især ved fremmedlegemer, at bevare en høj grad af mistanke om seksuelt misbrug. Fjernelse af det ulovlige stof, som oftest toiletpapir, er helbredende. Af udviklingsmæssige eller adfærdsmæssige årsager kan nogle patienter opleve, at det er nyttigt at bruge mere omfangsrige genstande (f.eks. engangsservietter) til at rense sig selv for at forhindre gentagelser.

Anatomiske lidelser som f.eks. ektopisk ureter, urethral prolaps og fistler er sjældne årsager, der kan præsentere sig som vulvovaginitis. I stedet for at munde ud i blærens trigone åbner en ektopisk ureter et andet sted, normalt langs urinrøret. Den kan også åbne sig i skeden eller i området omkring den vaginale vestibule, hvor der ses en ekstra meatal åbning omkring urethralmeatusen. Det er i høj grad forbundet med andre medfødte anomalier såsom dilatation og duplikerede systemer. Patienterne præsenterer sig typisk med en historie med inkontinens og et konstant vådt perineum. Da den kontralaterale urinleder er normal, kan disse børn ophobe urin i blæren og dermed have normale vandladningsvaner. Selv om diagnosen kan stilles prænatalt, bliver disse patienter måske ikke diagnosticeret før voksenalderen, fordi de let kan fejldiagnosticeres som havende primær enuresis eller stressinkontinens. Et voiding cystourethrogram bekræfter diagnosen, ultralyd kan identificere eventuelle associerede mülleriske strukturelle anomalier, og en nyrescanning vil påvise funktion. Kirurgisk korrektion er nødvendig for denne tilstand.20, 28

Patienter med vesikovaginale fistler har også normalt en historie med et konstant vådt perineum og viser uspecifik vulvovaginitis og excoriation ved fysisk undersøgelse som følge af den kontinuerlige tilstedeværelse af urin. Tilstedeværelsen af fækulente vaginale udflåd tyder på en rektovaginal fistel. Patienter med urethral prolaps har som regel blodpletter på deres undertøj. Andre symptomer omfatter åbenlys vaginal blødning med ledsagende vulvære smerter eller dysuri. Dette problem fremskyndes ofte ved aktiviteter, der øger det intraabdominale tryk (f.eks. hoste, anstrengelse ved afføring, gråd). Undersøgelsen afslører typisk en omvendt, rød, cirkulær masse ved den ydre urethralmeatus (fig. 10). Det er mest almindeligt hos afroamerikanske børn under 10 år.19, 20, 28 Hypoteser om faktorer, der øger risikoen for små børn, omfatter kombinationen af svage tilhæftninger af de forskellige lag af urethralmuskulaturen og episoder med øget intraabdominalt tryk.29 Medicinsk behandling af urethralprolaps omfatter sitzbade eller østrogencreme to eller tre gange om dagen i 2-4 uger. Kirurgisk excision overvejes, når det ikke løser sig eller fortsætter med at recidivere.

Infektiøs vulvovaginitis, ikke seksuelt overført

Vaginal udflåd er et mere fremtrædende fund i forbindelse med infektiøse årsager til vulvovaginitis end med ikke-infektiøse årsager. Det er bedst at stille infektionsdiagnosen på baggrund af dyrkning i stedet for at behandle empirisk, så der kan ordineres passende antibiotika og stilles en endelig diagnose. Desuden kan genfindelse af visse organismer foranledige en evaluering af seksuelt misbrug, som måske ellers ikke ville være blevet foretaget. Der findes begrænsede data om den normale vaginalflora hos det præpubertære barn. Organismer dyrket fra præpubertære asymptomatiske “kontrol”-personer har omfattet Bacteroides-arter, lactobaciller, Staphylococcus epidermidis og andre tarmorganismer30 , 31 Selv om det ikke er velundersøgt, kan antibiotisk behandling være berettiget, når disse organismer findes i kulturer af patienter med symptomer, der ikke forsvinder med understøttende behandling.

Den unge børns dårlige hygiejnevaner fremmer almindeligvis autoinokulation af respiratoriske, gastrointestinale eller urinvejspatogener, mens det ubeskyttede, uøstrogeniserede præpubertære vaginale væv understøtter deres vækst. Bakterielle respiratoriske patogener, såsom gruppe A beta-hemolytiske streptokokker (GAS), Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae kan forårsage et purulent vaginalt udflåd med en tilknyttet vulvovaginitis med eller uden andre symptomer.32 Især GAS kan have et dramatisk udseende med alvorligt vulvovaginalt erytem, ødem og udflåd; det kan være eller ikke være forbundet med en samtidig skarlagensfeber og en positiv halskultur. Den er også forbundet med desquamation, der kan finde sted et par uger senere. Bakteriekulturer af perineum kan bekræfte diagnosen.25, 32, 33 GAS vulvovaginitis kan behandles med amoxicillin 40 mg/kg fordelt tre gange om dagen i 10 dage. Methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) er et stadig mere almindeligt samfundserhvervet patogen, og valget af antibiotika bør være påvirket af muligheden for, at denne organisme kan inficere. En familiehistorie med infektion med MRSA kan være nyttig, når man overvejer empirisk behandling. MRSA er normalt følsom over for clindamycin. Kulturresultater og bakteriefølsomhed bør styre antibiotikavalget.

Virale patogener viser sig normalt som ulcerative læsioner i det vaginale område (fig. 11). De angribende virale patogener omfatter adenovirus, varicella, echovirus, Epstein-Barr-virus og herpesvirus 1 og 2. En viruskultur er nødvendig for at stille en endelig diagnose. En direkte florescerende antistofvurdering af en svaber af læsionen kan give en umiddelbar indikation af, om der er HSV til stede eller ej, mens man afventer kulturresultater. Presumptiv behandling med acyclovir bør overvejes, mens man afventer kulturer. Gastrointestinale patogener såsom Shigella kan give akut eller kronisk vaginalt udflåd, der er blodigt, purulent og ildelugtende med tilhørende vulvovaginalt erythem. Det er undertiden forbundet med diarré hos patienten eller familiemedlemmer. Kultur af det vaginale udflåd er diagnostisk, og der bør opnås følsomhed, så der kan gives passende systemiske antibiotika.34, 35

Selv om tarmangreb med Enterobius vermicularis (pinworms) normalt forårsager perianal kløe, er vulvovaginitis også blevet rapporteret. På grund af den tætte nærhed kan pinworms kravle ind i vagina (eller overføres ved at klø sig) og medbringe æg og vedhæftede tarmorganismer. Fysisk undersøgelse kan vise vaginalt udflåd, uspecifik betændelse og udslæt fra kradsning. Diagnosen bekræftes ved observation af pinworm-æg og/eller voksne med en vådmontering med saltvand eller med Scotch tape-test, som bedst udføres, når patienten sover om natten, når ormene kommer frem for at æde. Patienterne behandles med mebendazol; der gives empirisk behandling af hele familien for at undgå reinfektion.

Kandidat vulvovaginitis er, selv om den er meget almindelig efter puberteten, ekstremt sjælden hos raske præpubertære børn og er ofte overdiagnosticeret og overbehandlet.23 Prædisponerende faktorer omfatter nyligt antibiotikaforbrug, dårlig perineal luftning, inflammatoriske hudtilstande som seborrheisk dermatitis og kroniske sygdomme som diabetes mellitus og immundefekt syndromer. Pruritus og dysuri er de mest almindelige klager, sammen med tilstedeværelsen af diffust vulvaerytem, tykt osteagtigt vaginal udflåd, excoriation ved kløen og tilstedeværelsen af hvide plaques på vaginalslimhinden. “Satellitlæsioner” og erythematøs fremtræden i folderne er karakteristiske for candidale udslæt, især hos dem, der bruger bleer. En patient med en candidainfektion vil have en lav vaginal pH-værdi, og spirende gær og pseudohyphaer kan ses med en saltvandsvådmontering og KOH-præparat. Behandlingen består af topiske eller orale svampemidler som fluconazol; området skal holdes så tørt som muligt. Vedvarende candidainfektioner, især hos det præpubertære barn, bør foranledige undersøgelse for tilstedeværelse af diabetes eller HIV eller andre immundefekt syndromer.19, 20

Infektiøs vulvovaginitis, seksuelt overført

Organismer, der er forbundet med seksuel overførsel, og som findes hos præpubertære piger, kræver en vurdering for seksuelt misbrug. Praktiserende læger bør altid have et højt mistankeindeks og indarbejde spørgsmål om seksuelt misbrug i den rutinemæssige anamnese. De bør også kende deres lokale love om obligatorisk indberetning og bør foretage en grundig fysisk undersøgelse samt en omfattende psykosocial historie. Når seksuelt misbrug opdages, bør der henvises til en specialist i børnemisbrug i lokalsamfundet for at sikre korrekt og fuldstændig behandling, især fordi indsamlingen af bevismateriale kan afvige fra kontorets retningslinjer. Akut skade og infektion kræver øjeblikkelig opmærksomhed og eventuel henvisning til en skadestue. Der bør altid udtages kulturer for gonoré og klamydia før behandling. Antibiotikavalg og -doser varierer med alder, vægt og graviditet og er beskrevet i “American Academy of Pediatrics Red Book. “36

Den manglende østrogene epithel i denne aldersgruppe kan hindre seksuelt overførte organismer i at strække sig opad i bækkenet. Symptomerne omfatter således typisk “nedre kanal”-symptomer som pruritus, dysuri, vaginalt udflåd og lugt. Fysiske fund består af vulvovaginitis, ydre læsioner og vaginalt udflåd. Genital infektion med Neisseria gonorrhoeae er i det væsentlige patognomonisk for seksuelt misbrug. Den er normalt forbundet med et purulent tykt gult udflåd sammen med vulvaerytem, ødem og ekshoriation samt inguinal lymfadenopati. Diagnosen bekræftes ved hjælp af en cervikal eller vaginal dyrkning eller ved hjælp af nukleinsyreamplifikationstest (NAAT) af en cervikal, vaginal eller urinprøve. Patienten behandles med ceftriaxon, cefixim eller azithromycin til penicillinallergiske patienter. Chlamydia trachomatis kan også inficere de atrofiske vaginale pladeceller hos et præpubertært barn, hvilket forårsager en lignende vulvovaginitis med pruritus og vaginal udflåd. Tilstedeværelsen af C. trachomatis er også et tegn på seksuelt misbrug. Den kan også erhverves perinatalt; spædbørn født af mødre med klamydia har vist sig at have asymptomatisk transport i op til 18 måneder.37 Som med gonoré vil cervikal eller vaginal dyrkning eller NAAT af en cervikal, vaginal eller urinprøve bekræfte diagnosen. Patienten bør behandles med azithromycin eller doxycyclin.

Trichomonas vaginalis diagnosticeres enten ved dyrkning eller lettere ved at observere organismerne med en saltvands-vådmontering. Der er tilstedeværelse af en fiskeagtig lugt (positiv “whiff”), når kaliumhydroxid tilsættes til prøven af vaginal udflåd. Den behandles med metronidazol. Seksuelt misbrug bør mistænkes.

Bakteriel vaginose kan være forbundet med seksuelt misbrug, men er blevet rapporteret hos “kontrolpersoner”.38 Den diagnosticeres ved tilstedeværelsen af en positiv “whiff”, når KOH tilsættes en prøve, en højere end normal vaginal pH og tilstedeværelsen af “clue cells”, som er vaginale epitelceller dækket af bakterier, der observeres med en salin vådmontering. Behandlingen består af metronidazol.

Herpes simplex virus (HSV) giver vesikulære læsioner med en resulterende ulcerativ vulvovaginitis og omfatter normalt inguinallymfadenopati og systemiske symptomer. Begge serotyper kan give genitale læsioner, og begge bør advare klinikeren om muligheden for børnemisbrug. HSV kan behandles med acyclovir.

Human papillomavirus (HPV) forårsager condyloma acuminata eller smertefri, bløde, fugtige, granulære og smuldrende læsioner, der overvejende forekommer i vaginal vestibulum og perianalområdet. Læsionerne kan blive sekundært inficeret og give pruritus, smerter og udflåd. Behandlingen består af kryoterapi, seriel anvendelse af TCA, podophyllin eller imiquimodcreme. Ældre børn (11 år og derover) kan tilbydes vaccination mod højrisikotyper af HPV, der er forbundet med cervikal dysplasi, samt dem, der er forbundet med kønsvorter.

Molluscum contagiosum er voksagtige, centralt navleformede læsioner med en diameter på 2-5 mm. Behandlingen kan omfatte imiquimodcreme eller curettage.

Vulvovaginitis fra syfilis skyldes normalt manifestationen af sekundær syfilis, som omfatter udslæt over perineum og inderlårene og udvikling af condyloma lata på vulva og anus. Serologiske og cerebrospinalvæskeprøver bekræfter diagnosen og fastlægger behandlingen.20, 39