Alai

Siden Kraepelins tid har en gennemgribende og ubegrundet mistillid til andre været betragtet som et hovedtræk ved paranoid personlighedsforstyrrelse. Andre træk, der er blevet beskrevet fremtrædende i litteraturen, er følsomhed over for kritik, aggressivitet, rigiditet, hypervigilance og et overdrevent behov for autonomi. Vi præsenterer et tilfælde af en patient med de fleste af disse klassiske karakteristika, som udgør nøglekomponenterne i de diagnostiske kriterier for paranoid personlighedsforstyrrelse i DSM-5 (tabel 1).

Fald

“Hr. J” er en 65-årig kaukasisk mand uden tidligere psykiatrisk historie, historie med kronisk obstruktiv lungesygdom og en godartet stemmebåndslæsion. Han blev bragt til skadestuen af politiet på grund af bekymring for psykose og vrangforestillinger. Det fremgår af journalerne, at “patienten har vrangforestillinger, er i en tilstand af akut psykose og er let ophidset.”

Den første kontakt med skadestuepsykiateren på skadestuen viste, at patienten følte, at personalet på hospitalet var imod ham. Han rapporterede, at han aldrig havde set en psykiater før, selv om han rapporterede, at han tidligere havde været på en selektiv serotonin-genoptagelseshæmmer for at hjælpe med at afbalancere hans “serotoninniveauer”. Han samarbejdede ikke fuldt ud med interviewet, var tilbageholdende og undvigende og sagde ofte: “Du behøver ikke at vide det”. Hans mentale statusundersøgelse var bemærkelsesværdig med hensyn til desorganiseret proces og paranoid indhold. I den sidste del af vurderingen blev patienten højlydt, påtrængende og ophidset. Han bankede sin stok i jorden og kastede den på gulvet på en truende måde.

Han anmodede om udskrivning, men ville ikke uddybe en sikker udskrivningsplan eller tillade, at hans familie blev kontaktet. Han afviste frivillig indlæggelse og truede med at sagsøge skadestuepsykiateren på skadestuen, hvis han blev tvangsindlagt.

Patienten blev tvangsindlagt på den stationære afdeling på grund af aggressiv adfærd og risiko for skade på andre. Han forblev på hospitalet i 15 dage. I den første del af opholdet var han let ophidset, udviste verbal aggression, udviste paranoia og nægtede behandling. Han ville ikke indgå i en samtale med de fleste teammedlemmer, med undtagelse af en medicinstuderende på teamet, som han rapporterede paranoide ideer om forskellige familiemedlemmer og venner til. Han var mistænksom og mistroisk over for behandlere og fokuserede for det meste sine samtaler på juridiske spørgsmål. Han hævdede, at han blev tilbageholdt ulovligt på hospitalet, og truede med at sagsøge behandlerne for at tilbageholde ham mod hans vilje.

Han rapporterede, at han var fremmedgjort fra de fleste af sine familiemedlemmer siden sin kones død. Han erklærede, at hans døtre “ikke forstod ham”. Meget modvilligt gav han tilladelse til, at en af hans døtre blev kontaktet. Hans datter beskrev ham som værende altid en “excentrisk og mistroisk person”. Hun beskrev episoder i fortiden, hvor han havde haft overbevisninger om, at andre “var imod” ham, hvilket resulterede i isolation fra venner og familie. Hun beskrev ham som en person, der “ofte var uvenner og i lang tid”. Hun rapporterede om et kronisk mønster af adfærdsproblemer, aggressioner, anstrengte relationer og mistænkelig tænkning. Hun beskrev også, at hans adfærd var blevet forværret for nylig. Desuden rapporterede patienten om stigende brug af cannabis og syntetiske cannabinoider i løbet af de seneste par år; faktisk var den ærligt desorganiserede tankeproces, som han udviste under sin vurdering på skadestuen og den første del af sit hospitalsophold, mest i overensstemmelse med forgiftning, idet den tidligt blev løst uden medicinering, men hans paranoia blev hængende.

Mr. J. fortsatte med at nægte behandling, og derfor blev en medicinindlæggelse forfulgt. Efter rettens godkendelse blev han startet på olanzapin (10 mg q.h.s.) og gradvist optitreret (til 20 mg q.h.s.). Han forblev efterfølgende medicinkompatibel og tolererede medicinen godt, samtidig med at han viste en gradvis forbedring af sin desorganiserede tankeproces. I begyndelsen udviste han vredesudbrud, som udelukkede meningsfulde diskussioner om udskrivningsplanlægning. Han blev dog til sidst rolig nok til at udvikle en sikker udskrivningsplan. På udskrivningstidspunktet var han rolig og samarbejdsvillig og benægtede alle psykiatriske symptomer. Ikke desto mindre var han fortsat mistroisk over for behandlere og fortsatte med at rapportere om paranoide ideer om familiemedlemmer. Patientens endelige diagnose var cannabisinduceret psykose med forgiftning med underliggende paranoid personlighedsforstyrrelse.

Diskussion

Paranoid personlighedsforstyrrelse er, selv om det er en kronisk tilstand, ikke almindeligt forekommende i den kliniske sammenhæng. Prævalensen af paranoid personlighedsforstyrrelse viser, at den er blandt de mest almindelige personlighedsforstyrrelser, med nyere skøn varierende fra 2,4 % (1) til 4,41 % (2). I 1921 foreslog Kraepelin for første gang tre forskellige præsentationer af paranoia, som svarer til diagnoserne skizofreni, vrangforestilling og paranoid personlighedsforstyrrelse (3). Kraepelin anså imidlertid paranoide personlighedsforstyrrelser for at være en del af skizofrenispektret, da disse patienter ofte senere dekompenserede til en åbenlys psykose (4). Paranoid personlighedsforstyrrelse optrådte første gang i DSM-III i 1980.

Paranoid personlighedsforstyrrelse er en statistisk signifikant prædiktor for invaliditet (2) og er også forbundet med både vold og kriminel adfærd (5). Rapporter om comorbiditeter har varieret meget, med panikforstyrrelse med agorafobi anerkendt som en almindelig comorbid psykiatrisk lidelse (6). Med hensyn til personlighedsforstyrrelsespatologi er skizotypiske, narcissistiske, borderline og undgående personlighedsforstyrrelsestræk almindeligvis komorbide med paranoid personlighedsforstyrrelse, og der er faktisk en vis overlapning af diagnostiske kriterier med disse lidelser og paranoid personlighedsforstyrrelse (6).

Paranoia i paranoid personlighedsforstyrrelse repræsenterer ikke vrangforestillingspsykose, men snarere en “udpræget paranoid kognitiv stil” (7). Personer med paranoid personlighedsforstyrrelse søger sjældent behandling af egen drift, men kan gøre det på opfordring fra familie eller kolleger (8). Karakteren af deres forstyrrelse er ikke befordrende for at opfatte deres egen patologi, og deres behandling kan i sidste ende blive belastet af deres mistillid til læger.

Da det er usandsynligt, at patienter med paranoid personlighedsforstyrrelse søger eller forbliver i psykiatrisk behandling, har relevante behandlinger for denne lidelse modtaget mindre forskning i forhold til behandlinger af lignende udbredte personlighedsforstyrrelser. Der findes ingen Food and Drug Administration-godkendte lægemidler til paranoid personlighedsforstyrrelse. En Cochrane Review af farmakologiske interventioner for paranoid personlighedsforstyrrelse er i øjeblikket undervejs (4). En stor del af den offentliggjorte litteratur har form af casestudier eller caseserier. I en af disse caserapporter blev det konstateret, at kognitiv analytisk terapi var en effektiv intervention (8), mens det i en anden blev antydet, at brugen af antipsykotika hos patienter med paranoid personlighedsforstyrrelse på kort sigt var forbundet med forbedrede Clinical Global Impression-scores (9). Kognitiv terapi er blevet godkendt som en nyttig teknik for den almenpsykiatriske læge (10). Anbefalede tilgange til psykodynamisk psykoterapi for disse patienter omfatter at arbejde hen imod at hjælpe patienterne med at “flytte deres opfattelser af oprindelsen af deres problemer fra et eksternt sted til et internt sted” (8), samtidig med at der opretholdes særlig opmærksomhed på håndtering af grænser, opretholdelse af den terapeutiske alliance, sikkerhed og bevidsthed om, hvordan terapien kan integreres i patientens paranoide holdning. I tilfælde af at patienten føler sig paranoid over for terapeuten, kan det være særligt vigtigt at hjælpe patienten med at redde ansigt og bevare en følelse af kontrol for at forhindre en eskalering til vold mod terapeuten (8).

I ovenstående tilfælde præsenterede vores patient sig som paranoid og uden indsigt; der var behov for sikkerhedsstillelse for at fastslå det kroniske forløb af hans paranoia. Han havde, indtil sent i sit liv, ikke været involveret i psykiatrisk behandling. Interessant nok søgte han evaluering for hukommelsesproblemer (idet han frygtede, at han havde demens) engang efter udskrivelsen; resultaterne var ikke i overensstemmelse med demens, og han gav udtryk for, at hans kroniske cannabiseksponering kan være årsagen til hans kognitive problemer.

Konklusioner

Diagnosen paranoid personlighedsforstyrrelse indebærer en streng vurdering og kan kræve sikkerhedsstillelse. I betragtning af tilstandens prævalens, sygdommens invaliderende karakter og potentialet for tab af livskvalitet for patienten samt vold mod andre, har evidensbaserede behandlinger til optimal håndtering af paranoid personlighedsforstyrrelse potentiale til at gavne ikke kun de personer, der lider af paranoid personlighedsforstyrrelse, men også samfundet. Fremtidig forskning er nødvendig for yderligere at udforske potentielle behandlinger for denne udbredte og invaliderende tilstand.

Key Points/Clinical Pearls