Parkinsonisme hyperpyrexi syndrom (PHS), også kendt som neuroleptisk malignt syndrom, akinetisk krise eller dopaminergisk malignt syndrom, er en sjælden, potentielt dødelig komplikation til Parkinsons sygdom. Det er klinisk karakteriseret ved hypertermi, autonom dysfunktion, ændret bevidsthedsniveau, muskelstivhed og forhøjet serumkreatinphosphokinase (CPK). Syndromet udløses hyppigst af tilbagetrækning eller pludselig dosisreduktion af antiparkinsonmedicin. Gunstige resultater kræver rettidig diagnose og passende behandling (med levodopa og dopaminagonister).
Klinisk tilfælde
Patienten var en 60-årig mand med en 8-årig historie med Parkinsons sygdom og associeret dyslipidæmi; han fik pramipexol på 2,1 mg/dag, levodopa på 800 mg/dag, rasagilin på 1 mg/dag og simvastatin på 20 mg/dag. Familiemedlemmer bragte patienten til skadestuen på grund af en 6-dages historie med feber (nåede 39 °C), søvnighed, desorientering i tid og rum, visuelle hallucinationer, øget rigiditet i lemmerne og øget tremor og bradykinese, som forårsagede ganginstabilitet og hyppige fald. På grund af disse symptomer var patienten betydeligt begrænset i mange aktiviteter i dagligdagen. En uge før indlæggelsen besluttede patienten at stoppe med at tage al medicin, herunder antiparkinsonmedicin, på grund af symptomer på depression. Fysisk undersøgelse viste en feber på 38,5 °C; udtalt stivhed i alle 4 lemmer med en score på 3/4 på Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS); hvile- og postural tremor i begge hænder; og generaliseret bradykinesi (fingertaps, fodtaps, pronation-supination, smidighed i benene) med en score på 3/4 på UPDRS. Undersøgelse af abdomen og thorax gav normale resultater. Patienten blev indlagt på skadestuen, hvor der blev foretaget undersøgelser for at analysere feberen af ukendt oprindelse, og der blev givet empirisk behandling. En komplet blodtælling afslørede en let leukocytose (11 300 leukocytter/mm3) og et højt CPK-niveau (5000 IE/L); urinanalyse, røntgenundersøgelse af thorax og urin- og blodkulturer gav alle normale resultater. Der blev foretaget transøsofageal ekkokardiografi på grund af mistanke om endokarditis, uden at der blev fundet noget. Trods behandling var alle de oprindelige symptomer fortsat til stede. På dette tidspunkt blev den neurologiske afdeling anmodet om at vurdere patienten. Efter at have konstateret, at infektion var blevet udelukket, og efter mistanke om PHS besluttede neurologerne at genstarte dopaminerge medicinering med den oprindelige dosis fra før indlæggelsen. To dage efter forbedredes rigiditet, bradykinesi og patientens bevidsthedsniveau betydeligt, og feberen forsvandt. Den diagnostiske mistanke om PHS blev bekræftet af det positive svar på behandlingen; patienten blev udskrevet flere dage senere.
Diskussion
PHS forekommer hos patienter med Parkinsons sygdom, som pludselig trækker sig tilbage eller reducerer doserne af antiparkinsonmedicin, især levodopa. Tilstanden blev første gang beskrevet i 1981.1 Syndromet er også blevet rapporteret hos patienter med Lewy body demens efter tilbagetrækning af kolinesterasehæmmere,2 amantadin,3 og subthalamisk dyb hjernestimulering.4 Andre fremskyndelsesfaktorer omfatter samtidig ordination af neuroleptika, dehydrering, meget varmt klima,5 og wear-off-fænomenet.
Syndromet manifesterer sig typisk med stivhed, feber, ændret bevidsthedsniveau og autonom dysfunktion, og indtræden sker normalt mellem 18 timer og 7 dage efter tilbagetrækning af dopaminergiske lægemidler. Efter 72 til 96 timer udvikler patienterne normalt feber (det hyppigste symptom) på grund af nedsat dopaminerge transmission i den laterale hypothalamus, som er afgørende for at kontrollere varmeafgivelsen. Rhabdomyolyse øger CPK-niveauet, hvilket også bidrager til feber på grund af frigivelse af pyrogener fra skeletmuskulaturen; disse stoffer stimulerer den hypothalamiske region, der er ansvarlig for termoreguleringen.6
Rigiditet, den vigtigste årsag til invaliditet, skyldes central dopaminerge hypofunktion i den nigrostriatale bane på grund af den øgede frigivelse af calcium fra skeletmusklens sarkoplasmatiske retikulum. Patienterne kan også opleve ændret bevidsthedsniveau på grund af dopaminerge hypofunktion i den mesokortikale bane.6
Autonom dysfunktion kan manifestere sig som takykardi, ustabilt blodtryk og diaphorese. Disse symptomer skyldes undertrykt central dopaminerge aktivitet, ændringer i central/perifer sympatikusudladning og ændringer i den centrale serotoninmetabolisme.7
Blodanalyse kan afsløre mild leukocytose, høje CPK-niveauer (selv om dette ikke er en nødvendig betingelse for diagnosen) og unormale niveauer af leverenzymer. Litteraturen omfatter også rapporter om nedsatte niveauer af homovanillinsyre (en dopaminmetabolit) i cerebrospinalvæsken hos patienter, der gennemgår pludselig tilbagetrækning af dopaminerge lægemidler.8
Den vigtigste tilstand, der skal overvejes i differentialdiagnosen af PHS, er neuroleptisk malignt syndrom; den væsentligste forskel er, at sidstnævnte fremkaldes ved udsættelse for dopaminreceptorblokkere. Andre tilstande, der skal overvejes, er serotoninsyndrom9 , malign hypertermi10 , malign katatoni11 og dyskinesi-hyperpyrexi-syndrom.12
De mest almindelige komplikationer ved PHS er respiratorisk insufficiens, sepsis, kramper, dissemineret intravaskulær koagulation og nyreinsufficiens; de 2 sidstnævnte komplikationer indikerer en dårlig prognose. Tilstanden har en mortalitetsrate på 10-30 %, med prognostiske markører, herunder høj alder, høj score på Hoehn og Yahr-skalaen og fravær af wear-off-fænomenet før udbruddet5 .
Den vigtigste tilgang til behandling af PHS er hurtig genoptagelse af det dopaminerge lægemiddel, enten oralt eller via nasogastrisk sonde; hvis disse muligheder ikke er levedygtige, kan der gives apomorfin.5 Dantrolen er et andet alternativ, hvis patienten udviser høje CPK-niveauer og risiko for nyreinsufficiens, eller hvis rigiditeten medfører respirationssvigt. Nogle forfattere har rapporteret om behandling med elektrokonvulsiv terapi13 og steroidpulsbehandling.14
Disse patienter kræver ofte intensiv pleje med respiratorisk støtte og overvågning af det centrale venetryk; antipyretika, vanderstatning og fysiske foranstaltninger anbefales også hos patienter, der præsenterer hypertermi.
Funding
Forfatterne har ikke modtaget nogen privat eller offentlig støtte til denne case report.