Alai

Placenta abrution (abruptio placentae) og placenta previa er to nært beslægtede sygdomme, som er lette at forveksle, selv om de har meget forskellige forløb, behandlinger og indgreb. For at forberede dig til din NCLEX, eksamen på sygeplejeskolen og klinisk er det vigtigt at forstå de vigtigste forskelle mellem de to og sygeplejeinterventioner for hver af dem.

Placenta abruption

Hvad er placenta abruption?

Det vigtigste punkt om placenta abruption er, at det sker i en placenta, der blev implanteret normalt. Abruptioner klassificeres fra 0 til 3 på baggrund af abruptionens omfang.

• En abruption af grad 0 har stort set ingen symptomer og bliver først opdaget, efter at moderkagen er blevet leveret. Det drejer sig om mindre end 10 % af placentaoverfladen, der er løsnet.
• En abruption af grad 1 (10-20 % løsrivelse) indebærer en lille mængde vaginal blødning uden tegn på føtal lidelse. Moderen har sandsynligvis ikke hypotension, men kan have nogle uteruskontraktioner.
• En grad 2 abruption (20-50 % afløsning) indebærer mild til moderat blødning (kan være intern eller vaginal), og fosteret kan vise tegn på stress som målt ved fosterets hjertefrekvens. Moderen vil have sammentrækninger med en grad 2 og er typisk hæmodynamisk stabil.
• En grad 3 abruption (50 % eller mere løsrivelse) indebærer moderat til alvorlig vaginal eller intern blødning med fosterafgang. Moderen er hæmodynamisk ustabil med uophørlige, alvorlige uteruskontraktioner (tetani). Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) er ofte til stede ved abruptioner af højere grad.

Vurdering af tilstedeværelsen af placentaabruption

Kvinden, der oplever en placentaabruption, vil typisk have et pludseligt symptomdebut, som typisk omfatter blødning, smerter, hypotension, øm uterus, der er fast eller endog hård. Den opstår typisk efter 20 ugers graviditet og er en af de vigtigste årsager til moderens død.

Labprøver vil vise, at hæmoglobin og hæmatokrit er nedsat (især ved abruptioner af højere grad). Koagulationsundersøgelser kan vise, at der er tale om DIC, og der kan foretages en Kleihauer-Betke-test for at vurdere, om der er fosterblod i moderens kredsløb, selv om undersøgelser viser, at den har ringe følsomhed til diagnosticering af placentaabruption.

Hvem er i risiko for placentaabruption?

• Rygning og kokainbrug (begge forårsager vasokonstriktion)
• Mødre med gestationel eller kronisk hypertension
• Mødre, der oplever for tidlig bristning af membraner (PROM)
• Mødre med traumatisk skade på underlivet
• Mødre, der er gravide med tvillinger, trillinger osv…

Behandling af placenta abruption

Behandlingen af en placenta abruption vil afhænge af abruptionens sværhedsgrad. Hvis abruptionen er mild, og moderen er tæt på sin fødselsdato, kan lægen sætte fødslen i gang moderen og forsøge en vaginal fødsel. Hvis abruptionen er moderat til alvorlig, vil der sandsynligvis blive foretaget et kejsersnit, når eventuelle koagulopatier er blevet behandlet. Moderen kan også få pakket med røde blodlegemer for at opretholde en hæmatokrit på over 30 % og IV-væske for at opretholde volumen. Koagulationsprøver vil vise, om der er nogen abnormiteter.

Sygeplejeinterventioner ved placentaabruption

• Tegn laboratorieprøver, herunder få en type og et kryds i forventning om eventuel blodtransfusion
• Etabler et IV med stor boring til både væsker og blodprodukter
• Udfør kontinuerlig føtal overvågning, hold øje med tegn på føtal nødlidelse
• Overvåg mors blodtryk, hjertefrekvens, respirationsfrekvens, urinproduktion, hudtegn, bevidsthedsniveau og eventuelle tegn på chok eller hæmodynamisk ustabilitet
• Overvåg for blødning, hold styr på blodtab
• Vurder uterintonus, overvåge sammentrækninger
• Hold mor på sengeleje
• Hold mor NPO, hvis et akut kejsersnit er nødvendigt
• Hvis barnet er for tidligt født, får mor betamethason for at fremskynde lungeudviklingen hos fosteret

Placenta previa

Hvad er placenta previa?

Placenta previa er en tilstand, hvor moderkagen har implanteret sig unormalt, enten i nærheden af eller helt dækker livmoderhalsen. Den klassificeres efter placering.

• Total placenta previa: placenta dækker livmoderhalsen fuldstændigt
• Partiel placenta previa: placenta dækker delvist livmoderhalsen
• Marginal placenta previa (også kaldet lavtliggende): placenta er placeret nær livmoderhalsen

Hvem er i risiko for placenta previa?

• Mødre i en fremskreden moderens alder (> 35 år)
• Mødre med en tidligere fødsel
• Mødre, der har gennemgået en operation, f.eks. en kejsersnit, D & C eller fjernelse af fibromer
• Mødre, der ryger eller bruger kokain
• Mødre med en historie med placenta accreta
• Mødre, der bærer flere børn
• Mødre med en historie med placenta previa

Vurdering af tilstedeværelsen af placenta previa

Kvinden med placenta previa vil ofte have snigende symptomer. Smerter er typisk ikke til stede (medmindre moderen har veer), og livmoderen er blød, selv om fundalhøjden kan være højere end forventet. Der vil være lys rød vaginal blødning, og fosteret er ikke i nød. Ved vurdering af fosterstillingen er præsentationen ofte unormal og uden engagement.

Labprøver kan vise et nedsat hæmoglobin og hæmatokrit, afhængigt af hvor kraftigt moderen bløder. Alle mødre, der bløder, vil få Kleihauer-Betke-testen til vurdering af fosterblod i cirkulationen og sandsynligvis også koagulationsundersøgelser.

Behandling af placenta previa

Mødre, der diagnosticeres med placenta previa, vil være på streng sengeleje og sandsynligvis få en kejsersnitfødsel på grund af placentaens placering. Hvis det er nødvendigt med en snarlig fødsel, og barnet er for tidligt født, vil moderen få betamethason. Lægen vil bestille CBC, Rh, muligvis koagulationsundersøgelser. Det overordnede mål er at få moderen så tæt på sin terminsdato som muligt.

Plejeinterventioner ved placenta previa

• Overvåg mængden af blødning
• Vurder fundalhøjde og for veer
• Baby kan have brug for Leopold-manøvrer for at få ham placeret optimalt
• Giv PRBC’er og IV-væske, hvis det er indiceret
• Undgå at indføre noget vaginalt eller endda at foretage vaginale vurderinger på grund af den forhøjede risiko for blødning

	PLACENTAL ABRUPTION	PLACENTA PREVIA
OVERVIEW	Fremtidig adskillelse af normalt implanteret placenta. Klassificeres efter afbrydelsens sværhedsgrad (0-3)	Placenta er ukorrekt implanteret på det nederste uterinsegment. Klassificeret på grundlag af position.
RISIKOFAKTORER	Rygning, kokainforbrug, hypertension, PROM, tidligere abruption, traume, alvorlige abruptioner ofte forbundet med DIC, Gravid med flere børn	Multiparitet, høj moderens alder, placenta accrete, tidligere kirurgi eller kejsersnit, nylig spontan abort, stor placenta
SIGNER & SYMPTOMER	Pludseligt indsættende Intern eller ekstern blødning Mørkerødt blod Svært, konstant smerte Stiv uterus Kontraktioner eller tetani Udvidet uterus Føtal nød	“Snigende” debut Udvendig blødning Hvidrødt blod Ingen smerte (medmindre i fødsel) Uterus er blød og afslappet Ingen tegn på indgreb Fosteret kan være i unormal position Ingen tegn på fosterlidelse
MEDICINISK BEHANDLING	Hvis mild, kan fremkalde vaginal fødsel Hvis alvorlig, akut kejsersnit (C/S) Koagulationsundersøgelser Korrekt koagulopatier* PRBCs Væske Betamethason, hvis barnet er for tidligt født *Svær abruption forekommer ofte med DIC	Lokaliser placenta via ultralyd Hvis < 37 uger, prøv at få moderen til termin Hvis > 37 uger, kan fremkalde eller udføre C/S* PRBCs hvis nødvendigt Væske hvis nødvendigt Betamethason hvis barnet er for tidligt født Målet er at få moderen til termin hvis muligt *C/S mest sandsynligt på grund af til placeringen af placenta
SYGEpleje INTERVENTIONER	Hold mor på sengeleje Overvågning af VS Kontinuerlig ekstern fosterovervågning Måling maveomfang hver time Vurder fundushøjde hver time Vurder mængden af blodtab	Hold mor i sengeleje Monitor VS Ekstern fosterovervågning Monitor blodtab Ingen vaginalundersøgelser
KOMPLIKATIONER	Couvelaire uterus DIC Fosterdød Blødning og chok	Pre-term fødsel Fødselsdefekter Blødning og chok

Få dette på lyd i podcast episode 92.

Atkinson, A. L., Santolaya-Forgas, J., Matta, P., Canterino, J., & Oyelese, Y. (2015). Følsomheden af Kleihauer-Betke-testen for placentaabruption. Journal of Obstetrics and Gynaecology: The Journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology, 35(2), 139-141. https://doi.org/10.3109/01443615.2014.948398

Davidson, M. R., London, M. L., M. L., Ladewig, P. W., & Olds, S. B. (2008). Olds’ maternal-newborn nursing & women’s health across the lifespan (8th ed.). Upper Saddle River, N.J.: Pearson Prentice Hall.

Deglin, Judith Hopfer, og April Hazard Vallerand. Davis’s Drug Guide for Nurses, with Resource Kit CD-ROM (Davis’s Drug Guide for Nurses). Philadelphia: F A Davis Co, 2009. Print.

Hanson-Smith, B. (2010, 16. april). Højrisiko fødsel & Fødsel. Maternal-Newborn Nursing. Foredrag afholdt fra CSU Sacramento, Sacramento.

Mayo Clinic. (n.d.). Placenta previa-Symptomer og årsager. Mayo Clinic. Hentet fra https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/placenta-previa/symptoms-causes/syc-20352768

Philadelphia, T. C. H. of. (2014, 23. august). Blødning i graviditeten/Placenta previa/Placenta abruption . https://www.chop.edu/conditions-diseases/bleeding-pregnancyplacenta-previaplacental-abruption