SYNsforstyrrelser
Synsforstyrrelser er et stort folkesundhedsproblem, fordi de medfører invaliditet, lidelse og tab af produktivitet (15). Synsproblemer forekommer hos mennesker i alle aldre, påvirker de fleste discipliner inden for folkesundhed og har brede sundhedsmæssige konsekvenser. Forekomsten, typen og virkningerne af forstyrrelserne varierer mellem de forskellige aldersgrupper. Synsforstyrrelser skyldes udviklingsproblemer, ukoordineret vækst af øjets elementer, sygdomsprocesser som f.eks. inflammation og degeneration og andre ændringer i øjets anatomi og fysiologi. Disse lidelser påvirker enkeltpersoner ved at reducere deres synsstyrke, synsfelt, farvesyn eller stereopsis. Heldigvis kan de fleste synsforstyrrelser behandles, men de kan ikke helbredes. Mindst 90 % af alle problemer, som folk har med deres øjne, skyldes brydningsfejl, strabismus og amblyopi. Mindre end 10 % af synsproblemerne skyldes sygdomme som f.eks. senil grå stær, senil makuladegeneration, diabetisk retinopati eller glaukom. I befolkningen over 45 år har stort set alle en eller anden form for synsforstyrrelse. (16)
Blindhed defineres juridisk som synsstyrke (VA) mindre end 20/200 eller dårligere på det bedre øje med den bedste oftalmiske korrektion eller synsfelt med en diameter på mindre end 20 grader. Blindhed kan være absolut blindhed uden lysopfattelse.
Globale data om blindhed tyder på, at grå stær, brydningsfejl og trachom er de vigtigste årsager til blindhed i udviklingslandene, mens aldersrelateret makuladegeneration er den vigtigste årsag i USA og i etablerede markedsøkonomier (17, 18). Sammenhængen mellem en lavere socioøkonomisk status og en højere grad af blindhed er utvetydig. Dette fremgår klart af den højere forekomst af blindhed i de fattigere lande i verden sammenlignet med de udviklede lande. Desuden tyder data også på, at afhængigt af region, dvs. land, er der større sandsynlighed for, at personer med lavere socioøkonomisk status lider af blindhed i hele verden (18).
Numre undersøgelser har undersøgt den følelsesmæssige indvirkning, som synstab udøver. Af en undersøgelse af Apollonio et al. (19) fremgik det resultat, at i en stikprøve på 1000 ældre med alvorlig synsnedsættelse var de mest deprimerede personer med den mindste socialisering og den højeste dødelighed de personer, hos hvem synsnedsættelsen var blevet forsømt eller ikke korrigeret tilstrækkeligt.
En typisk patientreaktion er depression af varierende varighed og sværhedsgrad, alt efter patientens underliggende personlige karakteristika og socioøkonomiske status. En radikal ændring af livsstil har været indiceret hos alle patienter, herunder tab af beskæftigelse, selvforsørgelse og selvværd. I nogle tilfælde er denne reaktion kompliceret i en sådan grad, at den fremskynder selvmordet.
Der er tre typer af reaktioner på synstab: accept, benægtelse og depression/angst. Accept af blindhed opnås gennem en fysiologisk depressiv reaktion, som bør opmuntres, fordi den har en katartisk virkning (20).
Der viste sig en stærk uoverensstemmelse mellem patienterne med forskellige kliniske prognoser. Det psykopatologiske billede var værre for dem med partielt synstab, som udviste en mere markant tilstedeværelse af deprimeret stemning, vrede og fjendtlighed (21). Korrektion af et gradvist forringet syn syn syn syntes at volde større problemer end tilpasning til et totalt, definitivt tab.
I en stikprøve af patienter med erhvervet blindhed rapporterede Fitzgerland (22) om tilstedeværelsen af deprimeret stemning i 90 % af tilfældene, ledsaget af søvnløshed, appetitløshed, social tilbagetrækning, tab af selvværd, gråd og selvmordstanker. Situationen forværres, hvis de psykopatologiske symptomer bliver kroniske. I en 4-årig opfølgningsundersøgelse rapporterede han, at et depressivt-angstfuldt syndrom var vedvarende i over 50 % af tilfældene, hvilket indikerer, at den oprindelige krise ikke var blevet løst (23). Psykotiske symptomer var vedvarende uden nogen forbedring efter de 4 år hos patienter, der udviste dem ved blindhedens indtræden.
Personlige karakteristika hos enkeltpersoner synes at være risikofaktorer for indtræden af depressivt-angstfuldt syndrom. Blide, sky, lydige, tilpasningsdygtige personer, der respekterer autoriteter, syntes at være mest sårbare. På den anden side udgør afhængige personligheder en hindring for udviklingen af en alternativ livsstil (24).
At være ung, have en god økonomisk status og befinde sig på et moderat til højt sociokulturelt niveau (25) har alle vist sig at være beskyttende faktorer mod udbrud af psykopatologi, fordi disse personer opretholdt gode sociale relationer og undgik isolation, som er en risikofaktor for depression. Desuden viste det sig, at de personer, der havde en historie med kroniske organiske patologier, havde dårligere copingfærdigheder i forhold til deres blindhed, der blev oplevet som en yderligere diskriminerende faktor og et angreb på deres person (25).
En anden undersøgelse viste, at der ikke fremkom nogen forskelle i processen med at acceptere blindhed mellem patienter, der gradvist blev blinde (over en periode på få måneder), og dem, der havde en progressiv svækkelse af deres syn over flere år. Det betyder, at reaktionen på tabet var den samme uanset varigheden af processen, og at handicappet er vigtigere end tidsfaktoren (25). Et andet vigtigt referencepunkt for patienter med forringet VA er familien. Der er beskrevet fire mulige reaktioner hos familiemedlemmer: benægtelse, afvisning, accept og overbeskyttelse. Sidstnævnte reaktion er den hyppigste, men også den mest kontraproduktive, da den forstærker patientens objektive fysiske og økonomiske afhængighed af andre. Afhængighed og tab af autonomi er blevet rapporteret til at resultere i nedvurdering af sig selv (26). De Leo et al. (27) foreslog, at det forudsigelige tab af synet kan fremkalde alvorlige psykopatologiske lidelser, som kan føre til selvmord. Et andet interessant punkt fra denne undersøgelse var, at genoprettelse af synet også er blevet direkte forbundet med indtræden af et psykopatologisk syndrom, endda i en sådan grad, at det fremskynder selvmordet. Når synet genoprettes, skal de udvikle en forståelse af et nyt miljø, hvor tingene opfattes synkront i stedet for sekventielt, hvilket ofte fremkalder et chok for patienterne. Ifølge konklusionerne i den samme undersøgelse er disse reaktioner et spejlbillede af det samme traume: en ændring af den enkeltes livsstil. Som en konsekvens heraf fik udbruddet hos nogle patienter af et mere alvorligt psykopatologisk syndrom ofte selvmord til at blive betragtet som en løsning på lidelsen.
For mange år siden dokumenterede forskning, at aldersrelateret makuladegeneration (AMD) er forbundet med betydelig psykologisk lidelse og nedsat funktion, der kan sammenlignes med andre alvorlige kroniske sygdomme. Desuden rapporterede patienter med heterogene øjensygdomme, når de blev henvist til en klinik for svagtseende, høje niveauer af depression, og deprimerede ældre med svagtseende viste sig at have funktionsnedsættelse uafhængigt af synsrelaterede begrænsninger. Ubehandlet depression er blevet forbundet med forværret funktionsevne (handicap), immuno-endokrin dysregulering, større sandsynlighed for institutionalisering og øget dødelighed (28).
Et interessant randomiseret klinisk forsøg anvendte målinger af depression, målinger af handicap, målinger af synet og målinger af demografiske og sundhedsmæssige karakteristika og komorbiditet for at undersøge prævalensen af depressive lidelser hos voksne i samfundet med fremskreden AMD og for at finde mulige sammenhænge i denne population mellem depression, VA, antallet af komorbide medicinske tilstande og handicap. I denne undersøgelsespopulation blev det konstateret, at 32,5 % havde en depressiv lidelse. Der blev også fundet høje niveauer af handicap. Sammenhængen mellem depression og invaliditet var meget stærk. Et muligt bidrag til den stærke sammenhæng mellem depression og invaliditet er, at de begge er beslægtede konstruktioner. I denne population blev der fundet en svagere sammenhæng mellem VA og invaliditet end mellem depression og invaliditet. VA havde ringe sammenhæng med sværhedsgraden af depressive symptomer. Dette tyder på, at depression kan forekomme tidligere i forløbet af ARMD (29). Søgningen mellem de muligheder, som komorbiditet eller VA tilføjede til forudsigelsen af invaliditet, viste, at antallet af komorbide tilstande tilføjede lidt til forudsigelsen af synsspecifik handicap. Endelig undersøgte en randomiseret undersøgelse effektiviteten af et AMD-selvforvaltningsprogram til forbedring af livskvaliteten, som det fremgik af målinger af humør og funktion. Selvforvaltningsgruppen viste en betydelig forbedring i forhold til kontrolgruppen i forhold til mål for humør og funktion. Mindsket følelsesmæssig lidelse var forbundet med øget self-efficacy, mens forbedringer i funktion var forbundet med stigninger i self-efficacy og opfattet social støtte (30).