DISCUSSION
Lipomer i maven er meget sjældne og udgør mindre end 3% af alle godartede tumorer i maven. Selv om de generelt er enkeltstående, kan de også være multiple. Subserosale gastriske lipomer er yderst sjældent symptomatiske. Sandsynligvis på grund af dette findes der ingen rapport om behandling af subserosale gastriske lipomer i den engelske medicinske litteratur. I vores tilfælde forårsagede subserosale lipomer lokaliseret i antrum symptomer såsom øvre mavesmerter, dyspeptiske lidelser og opkastninger. Denne placering er primært ansvarlig for dyspeptisk og obstruktiv symptomatologi. Læsionens størrelse er korreleret med udbruddet af abdominale lidelser.
Diagnosen af gastrisk lipom blev tidligere, før den moderne diagnostiske teknologis æra, generelt stillet efter operation. Normalt afslører ekstra slimhindetumorer, herunder lipomer, på bariumundersøgelser en glat fyldningsdefekt med et “bull’s eye”-udseende, der ikke kan skelnes fra andre mesenkymale tumorer. Computertomografi er et meget specifikt billeddiagnostisk værktøj til diagnosticering af lipomer. I vores tilfælde viste bariumundersøgelser ikke nogen fyldningsdefekt, mens abdominal CT-scanning viste en homogen veldefineret oval masse med negative densitometriværdier på -50 og -60 Hounsfield-enheder, der svarer til lipom (Figur (Figur1).1). CT-scanning er imidlertid ikke nøjagtig til at bestemme laget af placering i mavevæggen. Selv om endoskopisk sonografi (EUS) giver mere præcise fund af submucosale tumorer med hensyn til deres form, størrelse og placering inde i mavevæggen, er denne teknik ikke tilgængelig på grund af begrænsede ressourcer på vores hospital. Der blev foretaget to gange endoskopi og biopsier af den øvre del af mave-tarmkanalen i vores tilfælde. De spillede imidlertid en komplementær rolle ved at give en beskrivelse af en blød submucosal ovalformet masse i gastrisk antrum, normal overliggende slimhinde og histopatologiske fund. En entydig endoskopisk differentiering mellem gastriske lipomer og andre submucosale neoplasmer er ikke mulig, fordi rutinemæssige endoskopiske mavebiopsier ikke når det submucosale lag. Desuden var det umuligt at nå neoplasmaet endoskopisk i den subserosale placering. På trods af at CT-scanning er meget patognomonisk, er der rapporter, der tyder på nødvendigheden af at verificere specificitet og følsomhed af ikke-strålingsbaserede billeddannelsessystemer, såsom transabdominal ultralyd (TAUS) med høj opløsning og abdominal magnetisk resonansbilleddannelse (MRI).
Behandlingsmodaliteterne for gastriske lipomer er blevet ændret parallelt med fremskridtene inden for endoskopiske og billeddannelsesteknikker. Valget af behandling af gastriske lipomer er stadig kontroversielt. Det blev rapporteret, at forskellige kirurgiske og endoskopiske procedurer er blevet anvendt til behandling af submucosale lipomer, men en mere præcis diagnose præoperativt gør det muligt at erstatte tidligere anvendte resektionsmetoder med begrænsede procedurer som f.eks. enucleation af tumoren, delvis resektion eller andre endoskopiske og minimalt invasive procedurer. Selv om der ikke forekommer maligne transformationer af et gastrisk lipom, er der blevet rapporteret om tilfældige separate maligne læsioner. Som det blev diskuteret af Yamamoto et al. i 2004, kan submucosale lipomer, der har udvidet sig ind i mavelumenet, fremkalde gentagne erosioner eller lokal inflammation af maveepitelet, hvilket menes at fremme mavekræft. Derfor er det nødvendigt med en fuldstændig diagnostisk vurdering forud for behandlingen. Hos vores patient blev der ved den præoperative evaluering ikke fundet nogen morfologisk og histologisk patologi i maveepitelet. Da hans lipom var symptomatisk, og dets placering i mavevæggen ikke blev diagnosticeret præoperativt, blev patienten behandlet med åben laparotomi. Intraoperativt blev der fundet et subserosalt lipom, som blev enucleeret gennem et snit i gastrisk serosa. For at udelukke den underliggende ledsagende patologi blev der foretaget eksplorativ gastrotomi og kantresektion af mavevæggen.
Sammenfattende rapporterer vi her et meget sjældent tilfælde af subserosalt symptomatisk gastrisk lipom, der med succes blev behandlet med enukleation. Subserosalt gastrisk lipom kan, selv om det er yderst sjældent, være årsag til abdominalsmerter og dyspeptiske lidelser, som kræver kirurgisk behandling. En nøjagtig diagnose af gastrisk lipom, som kan opnås med en kombination af endoskopiske og billeddiagnostiske teknikker, er en meget nyttig forudsætning for valg af passende, mindre lemlæstende behandlingsprocedurer.