I Dr. Wohlgemuts kommentar “The ‘direct’ dilemma. Oral anticoagulants and the parameters of public prescribing”, der blev offentliggjort i novembernummeret af Canadian Family Physician, er hans pointe om at være økonomisk ansvarlig og anerkende lægernes ansvar for at hjælpe politikerne med at være gode forvaltere af de offentlige midler godt taget til efterretning1; men vi som læger og som samfund skal være meget forsigtige med ikke at være snarrådige og uvidende. Den rapport fra det canadiske agentur for lægemidler og teknologi på sundhedsområdet, som citeres i Wohlgemuts artikel, viste, at ambulant behandling af atrieflimren med warfarin er billigere end brug af direkte orale antikoagulanter (DOAC’er)2 . Vi må dog erkende, at effektiv primær pleje samt interventioner, der potentielt forbedrer resultaterne af kroniske sygdomme som f.eks. atrieflimren, i sidste ende sparer sundhedssystemet penge på lang sigt ved at reducere brugen af akut pleje. Det canadiske institut for sundhedsinformation rapporterede, at i 2019 vil 26,6 % af sundhedsudgifterne gå til hospitaler, hvilket også er den største enkeltstående omkostning.3 Faktisk udgør de kombinerede udgifter til læger og medicin 30,4 % af sundhedsudgifterne, mens hospitalerne alene tegner sig for 26,6 %. Det er også værd at bemærke, at udgifterne til lægehjælp stiger for indlagte patienter i forhold til patienter, der behandles ambulant. Det er et kompliceret scenarie, men andre har for nylig forsøgt at besvare dette spørgsmål i forhold til DOAC’er: Ortiz-Cartagena og kolleger4 gennemførte en undersøgelse af patienter, der var indskrevet på antikoagulationsklinikker, og som blev indlagt på hospitalet i forbindelse med antikoagulationsbehandling. Deres resultater afspejlede resultaterne af den tidligere nævnte undersøgelse fra Canadian Institute for Health Information3 , idet omkostningerne ved ambulant behandling alene var mindre for warfarin, men når indlæggelsesbehandling også blev medregnet, var warfarin faktisk mindre omkostningseffektivt, da opholdslængden for warfarinpatienterne var væsentligt længere.
Selv om resultaterne af én undersøgelse på ingen måde er et afgørende bevis for overlegen omkostningseffektivitet i det canadiske system, er det værd at bemærke disse resultater. I sidste ende rejser det også et andet problem i forbindelse med disse diskussioner: Vores sundhedssystem har en tendens til at være “siloopdelt” i Canada. Vi taler om omkostningerne ved primær pleje eller omkostningerne ved akut pleje, men vi ser ikke altid på disse systemer samlet og på den måde, de interagerer med hinanden. Hvis vi skal yde den bedste pleje til vores patienter og være de bedst mulige forvaltere af sundhedsvæsenets ressourcer, kan vi ikke længere fortsætte med at gøre det.