INTRODUKTION
Inguinal, abdominal og bækkenbundens fascielle defekter forårsager smerter hos mange patienter, både mænd og kvinder. Smertemønstre er meget specifikke i forhold til beliggenhed og brokketype. Kvinder er imidlertid udsat for forsinket diagnose og behandling, fordi de kan henvende sig til deres gynækologer med kroniske bækkensmerter som følge af en tilstand, der tidligere var henvist til disciplinen almen kirurgi. Læger, der behandler patienter med kroniske bækkensmerter, bør have viden om diagnose og kirurgisk behandling af disse kvinder.
Et brok er en unormal åbning eller defekt, hvorigennem organer eller væv kan stige ud. Den egentlige mekanisme, hvormed disse defekter forårsager smerte, er omdiskuteret. Uanset inkarceration og iskæmi producerer størstedelen af smertefulde brok smerte ved mekanisk forvrængning, der omdannes til en elektrokemisk impuls, der overføres af perifere nerver til centralnervesystemet, hvor den opfattes.1 Symptomer, der produceres af brok, er normalt smertefulde, skarpe, skydende og udstrålende. Smertens placering er specifik for placeringen af brokdefekten og dens neuralgi. Ikke alle brok er symptomatiske. I en undersøgelse gav 4 ud af 54 (7 %) inguinalhernier hos kvinder, der blev diagnosticeret laparoskopisk, ingen symptomer.2
Hernierier klassificeres efter anatomisk placering: ventral, inguinal og bækkenbund. Ventrale brok kan være enten spontane eller incisionelle. Midtlinje-, epigastriske og navlebrok er normalt lette at opdage. Et spigelisk brok er medfødt og opstår ved den laterale grænse af rectus abdominis-musklen og lige under den semilunære linje af den bageste rectus fascia posterior. Smerter og ømhed i området kan være ledsaget af en palpabel masse. Patienter med symptomatiske ventralbrok klager over skarpe, intermitterende smerter, der forværres ved aktivitet og mindskes ved at ligge ned. Ømheden ved undersøgelse forværres ved at patienten løfter hovedet. Et incisionsbrok skyldes normalt midtlinjesnit, men kan også skyldes en Pfannenstiel. Diagnosen af disse tværgående incisionsbrok kan være vanskeligere at stille. Ilioinguinal neuralgi som følge af indklemning vil give en lignende anamnese og fysiske fund.3
Inguinalhernier er meget vanskeligere at diagnosticere hos kvinder end hos mænd. Det er typisk for kvinder at have ikke-påviselige eller okkulte inguinalhernier. Disse kan kun vurderes tilstrækkeligt laparoskopisk.4,5 Diagnosen mistænkes på grund af smertefordeling og ømhed over den indre ring. Symptomerne omfatter smerter i underlivet eller lysken ved løft, hoste og nysen med udstråling til labia majora og forreste del af låret. De neurologiske nociceptorer omfatter den genitale gren af den genitofemorale nerve, den ilioinguinale nerve, den femorale nerve eller alle disse. Patienterne kan have indirekte, direkte, femoral eller en kombination af nogen af disse tre.
Indirekte inguinalhernie er det mest almindelige brok hos kvinder. Det er medfødt og skyldes manglende lukning af processus vaginalis. Vævet stikker ud gennem den indre ring og passerer ned i inguinalkanalen et varierende stykke med det runde ligament. Direkte inguinalbrok er erhvervet og er det næsthyppigste inguinalbrok hos kvinder. Femoralbrok forekommer hyppigere hos kvinder end hos mænd. De opstår ved en protrusion af præperitonealt fedt eller viscus gennem en svag fascia transversalis transversalis og ind i femoralringen og femoralkanalen.6
Bækkenbundsbrok omfatter iskiasbrok, obturatorbrok, paravesikalbrok og perinealbrok. Alle bækkenbundsbrok er mere almindelige hos kvinder på grund af det bredere bækkenindløb og de belastninger, som graviditet, fødsel og barsel medfører. Iskiasbrok skyldes, at en peritoneal sæk trænger ud gennem det store eller lille iskiasforamen. Disse patienter vil have typisk iskias med en negativ MRT for diskusprolaps. Ved laparoskopi kan der konstateres en sæk i det laterale bækken, som afviger ureteren medialt mod eller på det uterosakrale ligament. Ovarieinkarceration kan forekomme i disse defekter.7
Obturatorhernie skyldes en fremspringning af præperitonealt fedt eller en tarmsløjfe gennem obturatorforamen sammen med obturatorkarrene og -nerven. Det betragtes som sjældent (0,07% af alle brok), men det er måske det mest almindelige i bækkenbunden. Disse patienter præsenterer sig med smerter i underbækkenet og indersiden af låret, som stråler ud i hoften og bag knæet. Smerten øges, når man står, løfter og krydser benene. Der beskrives tre typer af obturatoriske brok, baseret på den anatomiske defekt, der er til stede. Type I opstår, når præperitonealt fedt og bindevæv (pilottag) trænger ind i bækkenåbningen af kanalen. Type II forårsager en fordybning af peritoneum over kanalen, hvilket fører til dannelse af en tom peritonealsæk. Type III opstår ved indgangen til et organ (tarm, æggestok eller blære), som til sidst ikke formindskes spontant. En delvis eller fuldstændig obstruktion af tyndtarmen har historisk set været årsag til diagnosen af de fleste obturatoriske brokhernier (88 %). Forekomsten af disse brok er betydeligt højere hos kvinder (6:1), hvilket kan skyldes deres større foraminal diameter. Tarmobstruktioner som følge af obturatoriske hernias forekommer normalt hos ældre (gennemsnitsalder 70 år), tynde patienter. Med fremkomsten af CT og MRI kan diagnosen af disse type III-hernias stilles, før tarmobstruktionen begynder at opstå. En lille del af patienterne kan kun præsentere sig med kroniske bækkensmerter og neuralgi i lårets inderlår. Diagnosen stilles ved vaginal palpation af obturatorforamen, der gengiver symptomerne som følge af kompression af obturatornerven i dens tunnel (Howship-Romberg-tegn).6
Et paravesisk brok kan passere gennem den supravesikale fossa i den forreste bugvæg eller ind i rum omkring urinblæren. Øget tryk i det nedre bækken kan være det eneste symptom. Disse hernias kan let diagnosticeres laparoskopisk.6
Perineale hernias er ekstremt sjældne og kan være enten anterior eller posterior i forhold til den overfladiske transversale perinealmuskel. De kan være spontane eller opstå efter abdominoperineal resektion.6
Behandlingen af kroniske bækkensmerter som følge af hernias er kirurgisk. Den kan udføres ved åben eller laparoskopisk teknik. Den laparoskopiske tilgang er enten transabdominal eller ekstraperitoneal. Vi foretrækker stærkt den laparoskopiske tilgang på grund af dens minimalt invasive karakter og dens diagnostiske muligheder. For de fleste patienter med kroniske bækkensmerter øger det kirurgiske traume opreguleringen af rygmarven og potenserer deres tilknyttede neuropatier og refleksmyalgier. Mange patienter vil have flere smertegeneratorer, og den transabdominale tilgang giver mulighed for samtidig diagnosticering og kirurgisk behandling. Den tekniske lethed og den forbedrede synlighed ved den ekstraperitoneale adgang til obturatorrummet gør imidlertid, at denne teknik er at foretrække til obturatorbrokreparationer.
For nylig er vores præference for laparoskopisk behandling af inguinalbrok hos kvinder blevet udfordret af en stor randomiseret, kontrolleret undersøgelse af mandlige patienter.8 Ved at sammenligne recidiv- og komplikationsrater ved åbne og laparoskopiske reparationer blev det konkluderet, at den åbne teknik giver bedre resultater. I undersøgelsen blev det dog understreget, at resultaterne er erfaringsafhængige. Efter at en kirurg havde udført et stort antal laparoskopisk, var der ingen signifikant forskel i recidiv eller komplikationer.
Et spørgsmål, der ikke blev behandlet i denne undersøgelse, var forskellen på patienter med akutte smerter versus kroniske smerter. Kroniske smerter forårsager kompleks neuroplasticitet, centralisering og neuroregulering, som måske ikke ses hos den almindelige brokpatient. De fleste af vores patienter har flere viscerale smertegeneratorer ud over brok. Disse omfatter endometriose eller ovarie- og tubapatologier, som kræver behandling sammen med deres brok. Derfor kan denne undersøgelse, der kun omfatter mænd, have begrænset værdi for dem, der behandler kroniske bækkensmerter hos kvinder.
For at teste vores hypotese om, at brokssmerter kunne behandles effektivt ved laparoskopisk reparation hos kvinder med kroniske bækkensmerter, foretog vi denne retrospektive undersøgelse. Der blev gjort et forsøg på at identificere alle smertegeneratorer præoperativt, viscerale og somatiske, og specifikt at evaluere de kirurgiske behandlingsresultater baseret på den del af patientens symptomer, som skyldes brokdefekten. Lempelse af stedspecifikke smerter i lysken, iskias, abdomen og obturatoren var slutpunktet for vellykket kirurgisk behandling. Lindring af samtidig dysmenoré, dyspareunia, myalgi med bækkenbundsspændinger, irritabel tarmsyndrom, vulvar vestibulit, smertefuld blære, spasmer i iliopsoas- og quadratus lumborum-musklen, triggerpunkter og et væld af andre patologier blev evalueret og behandlet uafhængigt af hinanden som angivet.