Alai

Suprakondylær femur og knæ

I den anden ende af femur, i den suprakondylære region, er der en betydelig mængde spongiøs knogle. Gastrocnemius trækker det distale fragment posteriort. Nerver og kar er tæt på knoglens bagkant og kan blive beskadiget på skadestidspunktet. Behandling af suprakondylære femurfrakturer kræver en dobbelt plan reduktion i dårlig knoglebestand.

Implantater, der kan anvendes til denne fraktur, omfatter både antegrade og retrograde negle. Der er blevet anvendt adskillige plader, herunder bladplader, dynamiske kompressionsplader, periartikulære plader, låste periartikulære plader og dobbelte plader. Uanset hvilket implantat der anvendes, er fiksering af disse frakturer vanskelig og teknisk krævende. Ekstern fiksation kan anvendes, enten som initial spænende fiksation eller langtidsfiksering.

Intertrochanteriske og kommuterede suprakondylære frakturer med ledudvidelse kan behandles med patienten i traktion. Den intertrochantære del af frakturen fikseres provisorisk, og sømmen indsættes ned til niveauet for den distale femurfraktur. Der fortsættes med fræsning til niveauet for den suprakondylære fraktur. Selve kondylerne fæstnes derefter med kanulerede skruer med mindst mulig dissektion. Sømmet placeres så tæt på et centralt punkt i femurkondylerne som muligt, og frakturen reponeres ved hjælp af “joy sticks”. Vedligeholdelse af repositionen kan kræve to anterior-til-posteriore blokeringsskruer og en posterior blokeringsskrue, efterhånden som sømmen fremføres. Hvis man er omhyggelig med sømmets længde, kan det føres direkte frem til den subkortikale knogle i leddet. Ved hver fraktur foretages en prøvreduktion, før sømmene rømmes eller fremføres.

Blokkeringsskruer anvendes til at justere sømmene i langknoglefrakturer, når den normale kortikalkanal ikke hjælper med at centralisere sømmene (Fig. (Fig.5).5). Blokerings- eller Poller-skruer blev først beskrevet af Krettek et al. i 1999.29 Biewener et al.30 beskrev en “palisade-metode” ved hjælp af Kirschner-tråde på en lignende måde. Vi foretrækker at bruge skruer frem for tråde, fordi sen migration af sømmen er mindre sandsynlig, når skruerne bliver siddende. Målet med blokering af skruer er at opnå trepunktsfiksering ved at skabe en smal, stiv kanal til centralisering af sømmen i både anteroposterior og om nødvendigt lateral dimension.

I femur kan blokeringsskruer anvendes i det distale femur i både det anteroposterior og laterale plan. De er endda blevet rapporteret i det proximale femur for at forhindre, at sømmen kommer ud inferiort i skaftet. I tibia anvendes de til at lede sømmen ned i skaftet ved at blive placeret i det laterale plan nær indstikshullet. Distalt i tibia anvendes de i det anteroposterior og laterale plan for at centralisere sømmen i den distale tibia.31

Anvendelsen af blokerende skruer kræver omhyggelig overvågning af reduktionen med sømplacering. Hvis sømmen begynder at migrere fra side til side, kan anteroposterior blokeringsskruer placeres enten ved først at bruge en guide-stift med gevind og derefter konvertere til en almindelig blokeringsskrue eller ved at bruge selve blokeringsskruen. Sømmet skal derefter fremføres, mens repositionen opretholdes af skruen. Der bør ikke anvendes blokeringsskruer, efter at sømmen er anbragt, fordi det så er meget vanskeligere at korrigere deformiteten. Derfor bør ethvert tab af reduktion imødegås med en passende blokeringsskrue efter fjernelse af det fejlstillede søm fra det pågældende fragment.

Når der er truffet beslutning om at anvende et låst intramedullært anordning, bestemmes valget af implantat af mængden af knogle, der er til rådighed til fiksering (Fig. (Fig.6).6). Antegrade søm og retrograde søm kræver mindst 3-5 cm lateral væg fastgjort til det distale led for at kunne fikseres. Andre indikationer omfatter mild komminution med minimal anterior eller posterior komminution i det distale segment. Femurkondylusinvolvering i et sagittalt eller koronalt plan kan være til stede, så længe skruefiksering af kondylerne ikke interfererer med sømmen eller låseskruerne. Låste intramedullære søm foretrækkes til patienter, hvor der ønskes mindre blodtab, og hvor små incisioner er at foretrække. Låste intramedullære søm kan endda bruges til at bygge bro over huller, hvor der er et betydeligt knogletab.

Kontraindikationer for antegrad negling omfatter patienter, der er så syge, at de ikke kan gennemgå en 2- til 3-timers procedure, alvorlig komminution, der strækker sig 5 cm over femoralkanalen, koronale frakturer og frakturer i linjen af låse- eller blokeringsskruerne.

Moed og Watson32 skitserede indikationerne og kontraindikationerne for retrograd femursnegling i deres gennemgang i 1999. Disse indikationer har ikke ændret sig siden dengang. De bemærkede, at de bedste anvendelsesmuligheder for denne teknik omfatter periprotestiske frakturer hos patienter med total knæartroplastik (forudsat at sømmen kan passere gennem protesen) og fiksering med proximale kompressionshofteskruer. Et andet vigtigt område for brugen af disse søm er ved svævende knæskader. Dette gælder især hos patienter, der er i dårlig medicinsk tilstand, da det giver mulighed for potentielt hurtig reposition og fiksering af både femur og tibia gennem samme incision. Vi bruger dette søm til patienter, der har acetabulære eller Pipkin-frakturer, som kræver en posteriort tilgang på et senere tidspunkt for at undgå risikoen for infektion fra det tidligere sår ved antegrad sømplacering. Vi har også fundet det nyttigt ved frakturer med ipsilateral vaskulær skade, da proceduren kan udføres enten før eller efter vaskulær reparation uden væsentlig risiko for skade på den vaskulære reparation. Det er også nyttigt hos gravide kvinder, når stråleeksponeringen af barnet skal holdes på et absolut minimum.

Andre specielle situationer for anvendelse af et retrograd femursøm er fedme, periprostetiske frakturer og knogletab, hvor retrograde søm kan anvendes til at bygge bro over store huller, mens man forbereder et interkalært allograft (Fig. (Fig.77).33

Kontraindikationer for retrograd nagling omfatter markant distal comminution, inden for 4-5 cm fra leddet, frakturer af den proximale femur 5 cm eller mindre fra lesser trochanter, skeletal umodenhed, sepsis i knæet eller markant kontaminering fra et åbent sår og knæfleksion på mindre end 45°, hvilket vanskeliggør placering gennem knæet. Sømmet skal have mindst to skruer for at kunne placeres, og de kræver mindst 4 cm lateral knoglevæg over den femorale notch. Blokerende skruer er nyttige for at undgå posterior vinkling af det distale fragment. Yderligere blokeringsskruer kan også bruges til at hjælpe med at justere sømmen, når den placeres, for at undgå en varus- eller valgustiltning, men der kræves tilstrækkelig anterior og posterior knogle til at holde skruerne.

De rapporterede komplikationer ved retrograd sømning omfatter en malunionrate på 16 % eller mere. Den mest almindelige type malunion er forkortelse i AO type C frakturer. Nonunionraten er 5 %-14 %, og knæstivhed er rapporteret hos 0 %-10 % af patienterne. Ledgennemtrængning (Fig. (Fig.8)8) er et problem, der teknisk set kan undgås. Nerve- og karskader, dyb venetrombose, lungeemboli og infektion er også blevet rapporteret i mindre omfang og er sandsynligvis ikke implantatrelaterede.

Denne procedure bør sandsynligvis ikke udføres, hvis der ikke kan opnås tilstrækkelig fiksering for at muliggøre tidlig kontinuerlig passiv bevægelse. Der er en risiko for nerve- og karskader under indgrebet. Selve sømmene kan trænge ind i knæet ved nedsættelse, eller hvis patienten bærer vægt, hvilket kan resultere i riller ved patella eller endog låsning af patellaen, når knæet når 110° fleksion.32

Den retrograde teknik kan udføres med patienten i eller uden traktion. Når patienten ikke er i traktion, skal man være forsigtig, og der skal indhentes ekstra hjælp til at opretholde længde og rotation. Det er vores erfaring, at når først et retrograd søm er anbragt, er det umuligt at trække benet ud i længden; i stedet skal sømmen trækkes tilbage, frakturen holdes i længden, og sømmen genindsættes.

Da indsættelse af sømmen sker med patienten på ryggen, er rotationsfejlstilling et andet problem, som skal undgås omhyggeligt. På samme måde kan der opstå varus- og valgusfejlstilling på grund af forkert placering af sømmen. Alle disse potentielle problemer kan undgås ved at være omhyggeligt opmærksom på detaljerne. Denne procedure udføres bedst over en trekant eller med patienten i traktion over en vandret stang (Fig. (Fig.9).9). Vi foretrækker at bruge tibialskelet-traktion over en tværgående stang ved AO type C frakturer. Dette gør det muligt at kontrollere justering og reposition før afdækning. Den åbne del af proceduren minimeres, når frakturen holdes reduceret på denne måde. Dette gør også den proximale låsning let, fordi benet er fikseret. Hvis det opdages, at et søm ikke kan indsættes, er det let at konvertere til en låst lateral plade uden at ændre patientens stilling eller drapering.

Komplikationer ved enten antegrad eller retrograd fiksering kan undgås ved at anvende skeletstræk på femur eller tibia ved hjælp af en femurdistraktor eller ekstern fixator for at holde femur i længden, minimering af incisionen for at undgå blødning og ardannelse, placering af benet for at muliggøre den letteste reduktion med færrest mulige personer og anvendelse af joy sticks bestående af guidetråde med gevind eller skruer som hjælp til reduktion af fragmenterne.

T-kondylære frakturer kræver først reduktion af leddet med kanylerede skruer. Mediale, laterale og transpatellære tilgange er alle blevet beskrevet. Jeg foretrækker en transpatellær senetilgang frem for en medial eller lateral tilgang (Fig. (Fig.10),10), fordi den kan udføres med et mindre snit, og der kræves mindre kraft for at opretholde sømmenes centrale linjeføring. Valget af tilgang for både femorale og tibiale søm er kontroversielt. En nyere artikel af Toivanen et al.34 , der sammenlignede begge metoder ved tibiafrakturer, viste ingen forskel i knæsmerter med begge teknikker.

Indgangshullet laves ved krydset mellem de femorale kondyler og den femorale notch. Herved placeres hullet i et punkt, der kun bør påvirke patella ved 100°-120° fleksion. Når sømmen er indlejret i knoglen, dækkes hullet med fibrøst væv. Det er kun, når sømmen ikke er stolt, at der er et problem. Dette viser sig ved smerter i knæet og låsning, når knæet bøjes mere end 120°. Patienten kan endda bemærke, at han eller hun er nødt til at “slå” på knæet for at frigøre det.

Låseskruer kan anvendes, hvis det er nødvendigt med en medial eller lateral tilgang for at hjælpe med at rette sømmen ud under indsættelsen. Sømmet skal fremføres til niveauet af den lille trochanter, og låseskruen skal placeres i dette område. Riina al. har vist, at dette er den sikreste position for at undgå aksial skade på femoral- eller iskiasnerven og arteria femoralis.35 Den proximale eller distale position har en større risiko for skade på disse strukturer. Vi foretrækker at eksponere femur helt for den proximale låseskrue frem for at anvende en perkutan teknik på grund af risikoen for at vikle femoralisnervens grene ind i boret på låsetidspunktet.

Som ved alle femoralsneglinger kontrollerer vi ved afslutningen af proceduren justering, primært længde og rotation. Vi får et røntgenbillede i fuld længde for at sikre os, at frakturen er blevet fuldstændig reduceret, og at vi ikke er blevet snydt af det lille billedbillede. Derefter roterer vi hoften eksternt og får enten en standardfilm eller et billedforstærkerbillede af lårbenshalsen under levende rotation for at kontrollere, om der er skjulte frakturer. Knæet belastes for at kontrollere for ledbåndsskader. Muskelspændingen mærkes eller måles for at kontrollere, om der er forhøjet kompartmenttryk. Denne samme protokol følges ved alle tibiasømningsprocedurer.

Markmiller et al.36 sammenlignede resultatet af suprakondylære frakturer, der blev behandlet med LISS-plader og retrograde femursøm, og fandt ingen signifikant forskel. Der var tale om en prospektiv undersøgelse af flere traumepatienter, hvoraf 20 blev behandlet med LISS-plader og 19 med søm. Der var ingen signifikante forskelle i resultatet med hensyn til bevægelsesomfang, nonunion, malunion, tid til union eller Lysholm-Gillquist knæscore efter 12 måneder. Da denne undersøgelse var begrænset til 1 år, blev der ikke noteret en rate for fjernelse af hardware, og der blev ikke noteret noget om operationstiden.