Diskussion
Serrated polypper er almindelige og opdages ved 20 % af alle koloskopier hos personer med gennemsnitlig risiko . SPS som en enhed adskiller sig imidlertid fra SP ved antallet, størrelsen og placeringen af disse polypper. En patient diagnosticeres med SPS, hvis et af Verdenssundhedsorganisationens (WHO) kriterier er opfyldt. I de nyligt opdaterede 2019 WHO-kriterier for SPS for 2019 anerkendes to typer af syndromet: SP’er proximalt i forhold til endetarmen, der alle er ≥5 mm store, hvoraf mindst to er ≥10 mm store (kriterium I 2019), og en mere distal fænotype, der viser sig med mere end 20 SP’er af enhver størrelse i hele tyktarmen (kriterium II 2019) . Vigtigt er det, at enhver subtype af savtakket polyp indgår i polyptællingen, som er kumulativ over flere koloskopier.
Savtakket polyp er et paraplybegreb, der henviser til en polyp med “savtakket” udseende på histologi . Den er yderligere opdelt i tre undertyper: HP, sessil serrated lesion (SSL) og traditionelt serrated adenom (TSA). Selv om de har mange histologiske træk til fælles, har hver subtype et særskilt endoskopisk udseende, molekylære karakteristika og en præferentiel placering . HP’er er den mest almindelige undertype og tegner sig for ~70 % af alle SP’er. De har en tendens til at forekomme i det distale tyktarm . Histologisk set opdeles HP’er yderligere i to undertyper baseret på morfologi: gobletcelle-rige og mikrovesikulære typer. SSL’er, som har tendens til at forekomme i det proximale kolon, identificeres ved arkitektonisk forvrængning, overvejende kryptudvidelse og forvrængning i forskellige former . TSA’er er mindre almindelige end HP’er eller SSL’er og forekommer generelt i sigmoideum og rektum. De er relativt større end HP og SSL og identificeres histologisk ved hyperserration med ektopisk kryptedannelse, eosinofilt cytoplasma og villøst mønster i histologien. Generelt anses HP’er for at være benigne, mens SSL’er og TSA’er har en højere risiko for at udvikle dysplasi og i sidste ende udvikle sig til CRC på grund af ophobning af molekylære ændringer .
Det anslås, at 25-70 % af SPS-patienterne udvikler CRC . Der er imidlertid ikke fastlagt retningslinjer for både screening og terapeutisk behandling af SPS. En nylig konsensusopdatering fra den amerikanske Multi-Society Task Force i 2020 anerkender nu betydningen af SP i patogenesen af tyktarmskræft. Retningslinjerne anbefaler at tilbyde en opfølgende koloskopi til gennemsnitsrisikopatienter alene på grundlag af antal og størrelse af SSL, men diagnosen SPS udelukker patienter fra gennemsnitsrisikopatienter . Der er dokumentation for, at SPS repræsenterer en række forskellige tilstande med varierende fænotyper og dermed varierende risiko for at udvikle sig til CRC . Størstedelen af de tidligere undersøgelser af overvågning af SPS har været retrospektive, med nogle få prospektive kohorteundersøgelser, der er begrænset af den korte opfølgningstid . Hvis alle patienter med SPS underkastes en årlig koloskopiovervågning som anbefalet i mange internationale retningslinjer, kan det virke som overbehandling for nogle patienter, mens en mindre streng tilgang giver det modsatte problem med intervalkræft. En nyere kohorteundersøgelse af 142 patienter med SPS blev prospektivt fulgt i over 10 år med overvågning hvert et til to år. I op til ni overvågningsrunder blev der ikke observeret nogen opadgående eller nedadgående tendens til tilbagefald af polypper. Forfatterne går derfor ind for livslang overholdelse af de personlige overvågningsretningslinjer og fraråder, at overvågningsintervallerne ikke intensiveres. Klinikere, der stiller diagnosen SPS, skal derfor tage hensyn til andre aspekter af patienten som f.eks. den individuelle polypestørrelse, placering, molekylær patologi, familiehistorie og andre risikofaktorer for at vedtage en mere personlig tilgang. Det er vigtigt at understrege, at kriterierne gælder for det kumulative antal polypper i løbet af den enkelte persons levetid. Dette understreger behovet for at indhente tidligere koloskopi og patologirapporter for hver enkelt patient.
Dette tilfælde understreger de udfordringer, som klinikere, der diagnosticerer SPS, står over for, samt et behov for flere undersøgelser for at undersøge risikofaktorer, således at der kan udvikles en mere personlig tilgang til håndtering af individuelle SPS.