Det er usædvanligt, at mere end 100 år efter den første beskrivelse af behandlingen af hypothyroidisme og den nuværende tilgængelighed af raffinerede diagnostiske test fortsætter debatten om diagnose og behandling af hypothyreose. Symptomer på skjoldbruskkirtelsvigt er ofte uspecifikke, f.eks. vægtøgning, dårligt humør og træthed. Nogle patienter, der søger en forklaring på, hvorfor de føler sig “under niveau”, bliver skuffede, når skjoldbruskkirtelfunktionstestene er normale. Da de ikke kan acceptere, at der kan være psykosociale årsager til deres symptomer, mener et højrøstet mindretal, at der kan foreligge hypothyreose med normale serumkoncentrationer af både thyroxin (T4) og thyreoideastimulerende hormon (TSH).
Deres hypotese er, at en læge ikke kan vide, om en koncentration af frit T4 eller TSH inden for brede referenceintervaller er normal for den pågældende person. Et sådant argument, der støttes af nogle vildledte læger for at retfærdiggøre ordination af forskellige kombinationer af skjoldbruskkirtelhormoner, værdsætter ikke følsomheden af hypofysens thyreotrof, som ændrer syntesen og sekretionen af TSH som reaktion på mindre ændringer i koncentrationerne af skjoldbruskkirtelhormoner inden for deres referenceområder. F.eks. vil en reduktion af frit T4 fra 20 pmol/l til 15 pmol/l sandsynligvis medføre en stigning i serum-TSH til over den øvre grænse af referenceområdet og en tilsvarende stigning i frit T4 til at undertrykke thyrotrof-sekretionen med en resulterende serum-TSH-koncentration på mindre end 0,05 mU/l.1 I realiteten vil enhver væsentlig afvigelse fra setpunktet for serumthyreoideahormonkoncentrationerne, som er bemærkelsesværdigt konstant fra dag til dag hos raske mennesker, udløse ændringer i serum-TSH.
Fundet af forhøjet eller ikke påviseligt serum-TSH med thyroidhormonkoncentrationer inden for deres referenceintervaller er normalt ikke forbundet med symptomer, deraf grundlaget for de utilfredsstillende betegnelser subklinisk hypothyreose og hyperthyreose. Det er bedre at betragte dem som de mildeste former for henholdsvis skjoldbruskkirtelsvigt og thyreotoksicose, især fordi en varierende andel af patienter med subklinisk hypothyreose har gavn af substitutionsbehandling med thyroxin2 , og endogen subklinisk hyperthyreose er en anerkendt risikofaktor for atrieflimren og osteoporose3 .
I modsætning hertil har patienter med uspecifikke symptomer på hypothyreose og utvetydigt normale T4- og TSH-koncentrationer ikke gavn af behandling med thyroxin.4 I artiklen af Meier et al. i dette nummer bliver vi mindet om, at ved svær primær hypothyreose med serum-TSH på over 20 mU/l er korrelationen mellem TSH-koncentrationer og andre slutorganers responser på et lavt serum-T4 ringe (s. 311).5 Dette skal ikke fortolkes som thyrotrof ufølsomhed, men som udmattelse efter langvarig stimulering6; et analogt tilsyneladende tab af følsomhed forekommer efter behandling af hyperthyreose, da den undertrykte thyrotrof har brug for flere uger til at genvinde sin reaktionsevne på faldende serumthyreoideahormonkoncentrationer.
Det er thyrotrofens udsøgte følsomhed, der førte til brugen af TSH-målinger i serum som en førsteklasses test af skjoldbruskkirtelfunktionen; et normalt TSH indikerede euthyroidisme, mens kun en forhøjet eller undertrykt koncentration gav anledning til måling af T3 eller T4 eller begge dele for at vurdere graden af hypothyroidisme eller hyperthyroidisme7 . Denne fremgangsmåde er blevet kraftigt støttet af nogle laboratorier for at begrænse omkostningerne, men de kan give misvisende oplysninger. Der kan f.eks. registreres et normalt TSH hos patienter med dyb hypothyreose som følge af hypofyse- eller hypothalamussygdom,8 en tilstand, der kan afhjælpes, men som kan have alvorlige konsekvenser, hvis den ikke erkendes; og sjældent kan hyperthyreose være forbundet med et normalt TSH på grund af hypofysetumor, skjoldbruskkirtelhormonresistens eller interferens i analysen.9
Der er også vanskeligheder med at fortolke en serumkoncentration af TSH isoleret. En koncentration ved eller nær den øvre grænse af referenceområdet, især hvis den er forbundet med et normalt frit T4, kan være tegn på en underliggende autoimmun skjoldbruskkirtelsygdom. Der er konsensus om tidlig behandling af sådanne patienter med thyroxin, hvis der er anti-thyreoidea peroxidase antistoffer i serum, ikke fordi der kan forventes nogen umiddelbar fordel, men fordi risikoen for åbenlys skjoldbruskkirtelsvigt i de kommende år er høj,10 og det giver mening at foregribe morbiditet snarere end at risikere tab af opfølgning.
Den anden vanskelighed ved fortolkning af serum TSH-koncentrationer er at afgøre, hvilken værdi der skal tilstræbes hos patienter, der tager thyroxinsubstitution. Det er ikke tilstrækkeligt at opfylde anbefalingerne fra American Thyroid Association11 ved blot at normalisere både serum T4- og TSH-koncentrationerne, da det er vores erfaring, at de fleste patienter kun har det godt med en dosis, der resulterer i en høj normal fri T4- og lav normal TSH-koncentration, og de patienter, der fortsat har symptomer trods “tilstrækkelige” doser af thyroxin12 , kan være en smule underreplaceret. Nogle patienter opnår kun en følelse af velvære, hvis det frie T4 er let forhøjet og TSH lavt eller ikke påviseligt13 . Beviserne for, at denne eksogene form for subklinisk hyperthyroidisme er skadelig, mangler i forhold til den endogene variant, der er forbundet med nodulær struma,3 og det er ikke urimeligt at tillade disse patienter at tage en højere dosis, hvis T3 er utvetydigt normal.
Men selv om den potentielle forbedring af trivslen hos patienter med hypothyreose, mens de tager en kombination af T3 og T4, er af stor interesse,14 vil den største fordel være sikkerheden for et normalt TSH, mens de tager fysiologisk erstatning, hvilket fjerner bekymringen for, om lidt for meget thyroxin alene er skadeligt. Selvfølgelig er vi måske naive, hvis vi tror, at patienter med autoimmun skjoldbruskkirtelsygdom, som fortsat klager over uspecifikke symptomer på trods af en normalisering af TSH- og T4-koncentrationerne, kan forbedres ved at pille ved den dosis og form af skjoldbruskkirtelhormon, der anvendes til behandling. Det er meget vel muligt, at disse symptomer skyldes det kroniske inflammatoriske grundlag for den underliggende skjoldbruskkirtelsygdom, men den historie er stort set ikke skrevet.